黃麗林 黃冬平 魯靈龍 黎靜 彭淑梅

（廣東省婦幼保健院兒科，廣東廣州 510010）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae, MP）是導(dǎo)致兒童呼吸道感染最常見的病原體之一，常見的易感人群為4歲以上的兒童，但近年來報道嬰幼兒肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia, MPP）發(fā)病率有增高趨勢[1]。由于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的廣泛應(yīng)用，MP耐藥率居高不下，尤其以亞洲地區(qū)明顯[2]。難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMycoplasma pneumoniaepneumonia,RMPP）可繼發(fā)壞死性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、自發(fā)性氣胸、肺纖維化等，預(yù)后差[3‐4]。目前臨床上尚無可靠的分子標(biāo)記可預(yù)測RMPP的發(fā)生。幾丁質(zhì)酶樣蛋白YKL‐40是近年來嬰幼兒氣道高反應(yīng)性疾病相關(guān)研究較多的細(xì)胞因子，其屬于18家族糖類水解酶之一，可結(jié)合真菌細(xì)胞壁的幾丁質(zhì)，但無法將其水解[5‐7]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）中YKL‐40水平與MPP患兒氣道損害相關(guān)[8]。本研究將探討B(tài)ALF中YKL‐40在普通型MPP和RMPP患兒中表達(dá)的差異及其對RMPP的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：2019年1~12月我院診治的符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒，即臨床及影像學(xué)上有肺炎表現(xiàn)，結(jié)合病原學(xué)檢查提示MP感染，具體為血清MP‐IgM滴度≥1 : 160，或急性感染，雙份血清（間隔 2 周）恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來的 1/4，或 BALF MP‐DNA 陽性[9]。RMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d以上，以發(fā)熱持續(xù)不退和肺部影像學(xué)表現(xiàn)仍無好轉(zhuǎn)且排除其他病原體所致。共收集72例患兒，其中50例普通型 MPP，22例 RMPP。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除其他病原體，如細(xì)菌、真菌、病毒、衣原體、寄生蟲等感染所致肺炎；（2）排除有支氣管肺發(fā)育不良、肺纖維化、免疫性疾病、先天性心臟病、長期使用激素或免疫抑制劑的患兒。

1.2 資料收集

收集患兒的一般資料（性別、年齡）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、喘息、氣促）、實驗室檢查結(jié)果[血常規(guī)、C‐反應(yīng)蛋白（C‐reactive protein, CRP）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）等]，以及肺部影像學(xué)檢查結(jié)果等。

1.3 BALF標(biāo)本采集

參照本課題組前期研究方法進(jìn)行BALF標(biāo)本采集[8]：患兒人院后3 d內(nèi)完善胸部影像學(xué)及纖維支氣管鏡檢查并進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。兩組均選取右肺中葉或左肺舌葉或病變嚴(yán)重部位作為灌洗部位以獲取BALF。將BALF進(jìn)行離心后加入抑肽酶儲存于-80℃的冰箱備用。

1.4 BALF中YKL‐40含量的檢測

BALF解凍后搖勻，具體操作嚴(yán)格按照YKL‐40 ELISA試劑盒說明書（Human Chitinase 3‐like 1 Quantikine ELISA Kit, R&D公司）進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann‐WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗。應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線法評估YKL‐40、CRP及LDH對RMPP的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

50例普通型 MPP和22例 RMPP患兒均治愈出院。RMPP組和普通型 MPP組性別構(gòu)成及年齡的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。RMPP組發(fā)熱和氣促發(fā)生率明顯高于普通型MPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；喘息發(fā)生率在兩組中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。RMPP組血清CRP和LDH水平明顯高于普通型MPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組白細(xì)胞計數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 肺部影像學(xué)表現(xiàn)

RMPP組肺實變和胸腔積液發(fā)生率明顯高于普通型MPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組磨玻璃樣變發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 BALF中 YKL‐40 的表達(dá)

RMPP組BALF中YKL‐40水平明顯高于普通型MPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.4 ROC曲線分析

為探討YKL‐40、CRP及LDH預(yù)測RMPP的價值，應(yīng)用SPSS 22.0軟件繪制ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)確定具有預(yù)測RMPP最大靈敏度和特異度的臨界值。ROC曲線分析顯示，YKL‐40預(yù)測RMPP的曲線下面積為0.750（95%CI：0.631~0.869），YKL‐40在 6 013.33 pg/mL時， 其 預(yù) 測RMPP的靈敏度為72.7%，特異度為64.0%。CRP預(yù)測RMPP的曲線下面積為0.489，沒有預(yù)測價值。LDH預(yù)測RMPP的曲線下面積為0.659（95%CI：0.529~0.788），其在364.5 U/L時，預(yù)測RMPP的靈敏度為68.2%，特異度為62.0%。見圖1。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較

圖1 YKL‐40、CRP及LDH預(yù)測難治性肺炎支原體肺炎的ROC曲線

3 討論

RMPP發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為與過度的細(xì)胞免疫及其過高促炎細(xì)胞因子相關(guān)[11]。在本研究中，RMPP組患兒無論是發(fā)熱、氣促等臨床表現(xiàn)的發(fā)生率，還是肺實變及胸腔積液的發(fā)生率均明顯高于普通型MPP組；而RMPP組患兒的炎癥反應(yīng)指標(biāo)CRP及細(xì)胞壞死指標(biāo)LDH水平均明顯高于MPP組。這與既往臨床觀察性研究結(jié)果相一致[12‐13]，提示RMPP患兒肺部損傷嚴(yán)重，需早期識別。已有許多研究致力于發(fā)現(xiàn)可早期預(yù)測RMPP的生物標(biāo)記物，如有文獻(xiàn)報道LDH可作為RMPP的肺部組織炎癥損傷標(biāo)志，并可依據(jù)其水平高低來決定是否使用激素治療[14‐15]。本研究亦發(fā)現(xiàn)RMPP組的LDH水平較普通型MPP組高，且對RMPP有一定的預(yù)測價值。但亦有研究指出，CRP和LDH預(yù)測RMPP的曲線下面積均小于0.5，而CD3+、CD4+、CD19+絕對計數(shù)對 RMPP的預(yù)測價值較高[16]。近年來關(guān)于輔助性T細(xì)胞（helper T cell,Th）1、Th17及M1巨噬細(xì)胞相關(guān)促炎細(xì)胞因子等的研究逐漸增多，如白細(xì)胞介素（interleukin,IL）‐6、IL‐17、IL‐18、CXCL10 等，但 迄今 為止尚無明確定論[17‐18]。YKL‐40 是調(diào)節(jié)適應(yīng)性 Th2 免疫反應(yīng)重要的細(xì)胞因子。有研究發(fā)現(xiàn) YKL‐40是IL‐18通路在組織炎癥、氣道纖維化、肺泡重塑和細(xì)胞毒性反應(yīng)中重要的炎癥介質(zhì)。IL‐18可通過干擾素 ‐γ、IL‐13 和 IL‐17A 誘導(dǎo) YKL‐40 分泌，而YKL‐40可以抑制肺部細(xì)胞毒性炎癥介質(zhì)、抑制肺泡損傷和肺氣腫的形成，減輕炎癥反應(yīng)和氣道纖維化重塑，血清或BALF中YKL‐40水平可預(yù)測疾病進(jìn)展[19]。在關(guān)于支氣管哮喘的氣道損傷研究中亦發(fā)現(xiàn)YKL‐40與氣道重塑密切相關(guān)，可作為支氣管哮喘的診斷和疾病嚴(yán)重程度評估的分子標(biāo)記[7]。本課題組前期的研究發(fā)現(xiàn)YKL‐40水平在MPP患兒氣道損害嚴(yán)重時升高，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。在本研究中，RMPP患兒BALF中的YKL‐40表達(dá)水平高于MPP患兒，提示YKL‐40可能與RMPP嚴(yán)重氣道損害相關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，YKL‐40對RMPP具有一定的預(yù)測價值。但本研究有一定局限性：第一，本研究未對疾病轉(zhuǎn)歸過程中的YKL‐40水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。第二，本研究中入組病例所處的病程不一致，由此獲取的BALF的YKL‐40的水平可能存在差異，需在未來的研究中按疾病進(jìn)程進(jìn)一步分亞組進(jìn)行分析。第三，本研究中RMPP病例數(shù)較少，YKL‐40預(yù)測RMPP的曲線下面積、靈敏度及特異度略低，故需在未來研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實其臨床價值。

綜上所述，本研究顯示，相對于普通型MPP患兒，RMPP患兒肺部損傷更嚴(yán)重，BALF中YKL‐40表達(dá)水平更高；YKL‐40作為重要的細(xì)胞因子，對RMPP具有一定的預(yù)測價值。