鄭宗 劉紅艷 楊善浦 杜立中

（1.浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院新生兒科，浙江臺州 317600；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒科，浙江杭州 310000）

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見病，其危害是過高的血清膽紅素可以導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，產(chǎn)生運動功能障礙、耳聾和嚴(yán)重聽神經(jīng)譜系障礙（auditory neuropathy spectrum disorder,ANSD）等。多項前瞻性研究表明，血清總膽紅素（total serum bilirubin, TSB）增高與神經(jīng)元毒性損傷密切相關(guān)，是導(dǎo)致新生兒耳聾和ANSD的重要原因[1‐2]。膽紅素主要對耳蝸神經(jīng)、耳蝸核和聽覺通路產(chǎn)生損害，而耳蝸本身通常是正常的[3]，故使用耳聲發(fā)射無法篩查出膽紅素所致聽神經(jīng)損害。臨床上普遍使用聽性腦干誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）來診斷該類患兒，其原理是通過耳機發(fā)放短聲（click）刺激后在10~15 ms內(nèi)記錄到的一組各波相隔約1 ms的振幅強弱不等連續(xù)出現(xiàn)的正弦快波，由6~7個穩(wěn)定波組成，定義為Ⅰ~Ⅶ波，該類患兒BAEP的異常率在40%以上，表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期延長，Ⅰ~Ⅴ波間期延長，波形變化不良或波形消失、單或雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波均消失。其中Ⅴ波波幅最高且隨著刺激聲強度降低消失最晚，因此Ⅴ波辨別率最高，當(dāng)其他各波相繼消失后還可繼續(xù)存在[4]。Ⅴ波開始出現(xiàn)的時間窗稱為Ⅴ波潛伏期。生理上它是神經(jīng)沖動從聽神經(jīng)遠(yuǎn)端經(jīng)腦干向中樞傳導(dǎo)的這一過程所需的時間。新生兒期Ⅴ波潛伏期延長說明該神經(jīng)沖動傳導(dǎo)過程受阻，即聽覺通路受損。研究表明這些BAEP的改變與血清膽紅素濃度密切相關(guān)[3‐5]。故研究TSB與Ⅴ波潛伏期相關(guān)性具有重要意義。

因為新生兒的Ⅴ波潛伏期值隨著日齡增加變化巨大[6]，且受語音、環(huán)境、聲強等影響，故在新生兒期無統(tǒng)一的V波潛伏期標(biāo)準(zhǔn)值[7]。有研究顯示V波潛伏期差值比Ⅰ~Ⅴ波間期差值更易獲得，臨床適用性更強[8]。但是，在評估膽紅素所致聽神經(jīng)損傷時，單純以單耳的Ⅴ波潛伏期作為檢測指標(biāo)時往往缺乏敏感性和特異性[9]。在成人比較一側(cè)聽力受損耳與另一側(cè)正常聽力耳之間的Ⅴ波潛伏期差異研究中，發(fā)現(xiàn)當(dāng)聲音刺激水平等于感覺水平時，受損耳會因靈敏度下降而呈現(xiàn)更高的聲壓水平，在更高的聲壓刺激下使本應(yīng)該V波潛伏期延長的受損耳反應(yīng)性縮短，導(dǎo)致受損耳Ⅴ波潛伏期短于正常耳[10]，從此項研究可見聽力受損患者中采用V波潛伏期耳間差值（inter‐aural latency difference, ILD）作為檢測指標(biāo)具有普遍性及敏感性，考慮新生兒期高膽紅素引起的聽力損傷50%以上是雙側(cè)不對稱的，使用一側(cè)耳Ⅴ波潛伏期延長來診斷新生兒期聽力損傷，需考慮患兒日齡、環(huán)境、聲強等諸多因素，無固定正常參考值[7]，在60 dBnHL時，一般為6~8 ms[11]，而使用對側(cè)耳為參考，計算其差值能有效避免上述問題，因此使用該指標(biāo)符合新生兒期高膽紅素所致聽力損傷的診斷要求。在聽神經(jīng)外科方面，Ⅴ波ILD作為特異性指標(biāo)，來鑒別聽神經(jīng)瘤Ⅱ類與Ⅲ類，從而指導(dǎo)外科手術(shù)治療[12]。前庭神經(jīng)鞘瘤大小與Ⅴ波ILD具有強相關(guān)性[13]?；谠撝笜?biāo)的敏感性和特異性，本研究首次、前瞻性地采用ILD來判斷新生兒期聽覺神經(jīng)沖動傳導(dǎo)情況，作為臨床上反映聽覺神經(jīng)沖動傳導(dǎo)通路情況的重要指標(biāo)[12‐13]。并將Ⅴ波ILD≥0.4 ms作為聽覺傳導(dǎo)通路異常的截斷值[13‐14]，來探討不同TSB水平對聽覺傳導(dǎo)通路的影響，以利早期發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥所致的聽力損傷并指導(dǎo)早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2019年5月至2020年10月在浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院新生兒科收治的新生兒高膽紅素血癥患兒為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生體重＞2 000 g，單胎，孕周＞35周，所有檢測均在生后28 d內(nèi)完成。（2）生后7 d內(nèi)入院，出生第7~14天行BAEP檢查。（3）符合第4版《實用新生兒學(xué)》的新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSB值大于美國Bhutani的小時膽紅素列線圖的第95百分位數(shù)[15]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎或多胎；（2）有窒息搶救者（Apgar評分1 min 0~4分或5 min 0~6分）；（3）新生兒遺傳代謝病篩查陽性或葡萄糖‐6‐磷酸脫氫酶缺乏者；（4）住院期間有明顯低氧血癥或機械通氣時間5 d以上；（5）具有兒童期永久性聽力障礙家族史，由巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或弓形蟲等引起的宮內(nèi)感染；（6）顱面形態(tài)畸形，包括耳廓和耳道畸形等；（7）母親孕期曾使用過耳毒性藥物；（8）患有細(xì)菌性腦膜炎；（9）臨床上存在或懷疑有與聽力障礙有關(guān)的綜合征或遺傳??；（10）臨床資料不可信或不完整，以及家長拒絕診治、自動出院、死亡等患兒；（11）不能使用水合氯醛患兒（水合氯醛用藥禁忌證：對本藥過敏者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；嚴(yán)重心功能不全者；間歇性血卟啉病患者）；（12）非出生7~14 d內(nèi)檢查BAEP。根據(jù)TSB水平分為重癥組（TSB＞342 μmol/L，n=50）與輕癥組（TSB＜256 μmol/L但 TSB 已達(dá)到或超過美國Bhutani的小時膽紅素列線圖的第95位百分?jǐn)?shù)，n=50），兩組患兒性別、胎齡、出生方式、出生體重、小于胎齡兒比例等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。輕癥組中日齡7~10 d共29例（其中光療26例，ABO溶血病6例），日齡11~14 d共21例（其中光療14例，ABO溶血病1例），兩亞組ABO溶血病比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037）。剔除日齡7~10 d中1例ABO溶血病患兒后，兩亞組ABO溶血病比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.077），但兩亞組光療比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.045）。剔除日齡7~10 d中8例光療患兒及日齡11~14 d中1例光療患兒后，兩亞組光療比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.058）。剩余病例根據(jù)日齡分為日齡7~10 d亞組（n=20）、日齡11~14 d組（n=20），兩亞組患兒光療、性別、胎齡、出生方式、出生體重、小于胎齡兒比例等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[倫 審：玉醫(yī)倫理2020（048）號 ]?；純杭议L均簽署知情同意書。

表1 重癥組與輕癥組基本資料比較 [例（%）]

表2 輕癥組日齡7~10 d與日齡11~14 d亞組基本資料比較 [例（%）]

1.2 資料收集

記錄患兒人口學(xué)特征及可能BAEP結(jié)果的相關(guān)因素：包括性別、胎齡、出生體重、剖宮產(chǎn)等。檢查前常規(guī)監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度、脈搏、血壓、末梢血糖。記錄喂養(yǎng)情況、尿量、腸鳴音及出血傾向等。

1.3 BAEP檢查方法

排除外耳道有分泌物或中耳有積液，新生兒狀態(tài)不佳（如不安靜、哭鬧），環(huán)境噪聲大等情況。患兒檢查前予口服10%水合氯醛口服液0.5 mL/kg，待患兒熟睡，使用聽覺誘發(fā)電位分析儀（型號：ICS Chartr EP200）進(jìn)行檢測。操作規(guī)范按照《ICS Chartr EP200聽覺誘發(fā)電位分析儀操作指南》。4個電極阻抗均少于5 kOhms，左右耳電極阻抗之差小于2 kOhms，速率為 21.1 次/s，掃描次數(shù)設(shè)為1 024次，先左耳，從強度60 dBnHL開始，如果出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)Ⅴ波，記錄其Ⅴ波潛伏期并每次降低10~20 dBnHL，直至得到聽閾并記錄。后右耳同樣步驟得出標(biāo)準(zhǔn)Ⅴ波潛伏期及右耳聽閾，算得雙耳Ⅴ波ILD，記錄至表格。檢查結(jié)束后在新生兒監(jiān)護(hù)室監(jiān)測患兒經(jīng)末梢血氧飽和度、脈搏、血壓至少24 h。根據(jù)患兒喂養(yǎng)、黃疸等情況檢查肝腎功能、心肌酶譜。

1.4 陽性指標(biāo)判斷

聽閾＞20 dBnHL為聽力閾值異常[16]。Ⅴ波ILD≥0.4 ms，作為聽覺傳導(dǎo)通路異常的標(biāo)準(zhǔn)[14]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用Mann‐WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。繪制受試者工作特征曲線分析V波ILD對新生兒高膽紅素血癥所致聽力損傷的預(yù)測價值。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

研究期間我科共收治新生兒高膽紅素血癥患兒共300例，未做BAEP檢查89例，符合排除標(biāo)準(zhǔn)58例，BAEP檢查過程中患兒不配合或不能完成全程檢查共7例，家屬拒絕BAEP檢測有5例，余141例中，符合納入重癥組50例，符合納入輕癥組50例（其中1例檢查過程中儀器出現(xiàn)問題予剔除）。TSB在256~342 μmol/L之間共40例，但本研究目的是典型高膽紅素血癥組與符合倫理且接近正常的對照組之間的區(qū)別，該區(qū)間TSB患兒非典型疾病組，也不符合對照組要求，故不納入研究對象。

2.2 重癥組和輕癥組閾值、Ⅴ波ILD比較

50例重癥組中，左耳和/或右耳閾值＞20 dBnHL 28例（56%），Ⅴ波 ILD≥ 0.4 ms 13例（26%）；50例輕癥組中，左耳和/或右耳閾值＞20 dBnHL 17例（34%），Ⅴ波ILD≥0.4 ms 2例（4%）。重癥組聽閾異常比例、ILD異常比例均高于輕癥組（P＜0.05），重癥組Ⅴ波ILD大于輕癥組（P＜0.05），見表3。

2.3 輕癥組日齡 7~10 d 亞組與日齡 11~14 d 亞組Ⅴ波ILD、單耳Ⅴ波潛伏期比較

輕癥組日齡7~10 d亞組單耳Ⅴ波潛伏期長于日齡11~14 d亞組（P＜0.05），而兩亞組Ⅴ波ILD差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組高膽紅素血癥患兒的聽閾及Ⅴ波ILD比較

表4 輕癥組日齡7~10 d與日齡11~14 d亞組Ⅴ波ILD、單耳Ⅴ波潛伏期比較

2.4 Ⅴ波ILD對新生兒高膽紅素血癥所致聽力損傷的預(yù)測價值

使用Ⅴ波ILD來診斷高膽紅素血癥所致聽力損傷具有診斷價值[曲線下面積（area under curve,AUC）=0.727，95%CI：0.616~0.838，P＜0.001]。當(dāng)約登指數(shù)為0.433時，最佳截斷值為0.365 ms（接近0.4 ms），靈敏度52.4%，特異度90.9%，陰性預(yù)測值28.6%，陽性預(yù)測值81.5%，見圖1。

圖1 Ⅴ波ILD診斷新生兒高膽紅素血癥所致聽力損傷的受試者工作特征曲線

3 討論

BAEP用于膽紅素腦病的研究起始于1979年，當(dāng)時研究發(fā)現(xiàn)慢性膽紅素腦病患兒在兒童期或成人期BAEP存在異常，但耳蝸微音電位正常[17]。之后的系列研究發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥患兒BAEP峰間期延長和波幅下降，但隨著血清膽紅素的下降或在光療、換血等臨床干預(yù)后得以好轉(zhuǎn)。新生兒期或后期隨訪均發(fā)現(xiàn)BAEP的異常程度與TSB和游離膽紅素水平相關(guān)[3‐5]。

有調(diào)查顯示，在中國超過2/3足月兒或近足月新生兒在生后早期可出現(xiàn)黃疸。由于近年來出現(xiàn)了一些新的問題，如產(chǎn)科出院過早、新生兒黃疸隨訪和篩查不夠等，膽紅素腦病仍常見[18]。由于BAEP改變在膽紅素腦損傷中出現(xiàn)最早，是監(jiān)測病情發(fā)展的靈敏指標(biāo)。BAEP的無創(chuàng)性、客觀性和敏感性，因此適用于膽紅素腦損傷的早期診斷及病情進(jìn)展的監(jiān)測。目前BAEP在新生兒科已被廣泛應(yīng)用于研究聽力和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的損失，包括圍生期窒息、小腦萎縮、宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩、腦炎、膽紅素腦病和顱內(nèi)出血等[17]。

國外研究BAEP的Ⅴ波峰間潛伏期在小腦病變上的應(yīng)用證明：Ⅴ波峰間潛伏期延長也表示神經(jīng)傳導(dǎo)通路受阻，該現(xiàn)象的機制是浦肯野細(xì)胞對小腦細(xì)胞神經(jīng)元的抑制導(dǎo)致小腦頂核神經(jīng)元的連續(xù)抑制[19]。Ⅴ波峰間潛伏期是否與Ⅴ波ILD一樣，可應(yīng)用于膽紅素神經(jīng)毒性所致的聽神經(jīng)傳導(dǎo)抑制，有待進(jìn)一步深入研究。

高膽紅素所致聽力損害是可避免的，除了對新生兒高膽紅素血癥的早期診斷和干預(yù)之外，及時進(jìn)行聽力的評估，利于預(yù)防重度聽力損傷及早期聽力康復(fù)。根據(jù)2014年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》對新生兒高膽紅素血癥患兒中TSB＞342 μmol/L或血清膽紅素達(dá)換血水平的患兒行BAEP檢查[20]。臨床上主要通過聽閾異常來判斷聽力損傷程度，而實際中有部分聽閾正常的高膽紅素血癥新生兒可出現(xiàn)不同程度的左右耳Ⅴ波潛伏期的差異，這種異常程度與TSB水平相關(guān)性尚無系統(tǒng)的研究報道。

本研究目的是研究嚴(yán)重高膽紅素的聽力損傷，并希望找到敏感的早期篩查指標(biāo)。按理應(yīng)該設(shè)立相應(yīng)的正常對照組，但是，正常新生兒常規(guī)做BAEP并使用鎮(zhèn)靜劑是不符合醫(yī)學(xué)倫理的，所以選擇了輕度黃疸，需要監(jiān)測聽力，但又不需要干預(yù)的“正常”對照。故本研究選擇輕癥組作為對照，根據(jù)現(xiàn)在的分組，得到結(jié)果：重癥組Ⅴ波ILD大于輕癥組，重癥組ILD異常比例高于輕癥組。提示TSB可導(dǎo)致ILD異常，若選擇正常新生兒作為對照，該結(jié)論更加顯著。臨床上常規(guī)使用自動聽性腦干反應(yīng)作為篩查指標(biāo)，雙耳小于35 dBnHL作為聽力通過標(biāo)準(zhǔn)閾值，在受膽紅素影響導(dǎo)致閾值升高但未達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)閾值時，其潛伏期是延長的，這時誤以為“正?！保狙芯吭?0~35 dBnHL范圍內(nèi)，有ILD≥0.4 ms病例出現(xiàn)，這部分病例是否能作為診斷該范圍內(nèi)聽力損傷的標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究。ILD可作為該范圍內(nèi)潛在的篩查指標(biāo)，對早期預(yù)警和干預(yù)有利。該指標(biāo)診斷高膽紅素血癥所致聽力損傷的AUC為0.727，具有顯著診斷價值。其臨界閾值為0.365 ms，與0.4 ms接近，說明其準(zhǔn)確性高。輕癥組日齡7~10 d與日齡11~14 d兩亞組單耳Ⅴ波潛伏期具有顯著差異，說明在低濃度TSB情況下對神經(jīng)毒性較小的時候日齡7~10 d單耳潛伏期與日齡11~14 d單耳潛伏期是不同的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而兩亞組Ⅴ波ILD卻無顯著性差異。故Ⅴ波ILD比單耳Ⅴ波潛伏期更適合7~14 d新生兒，從而更早發(fā)現(xiàn)黃疸兒聽力損害，對于該類患兒早期干預(yù)及康復(fù)具有重大意義。

此外高膽紅素血癥所致BAEP聽閾異常為暫時性的，經(jīng)治療（包括光療、藥物治療及換血等）及黃疸消退后有一部分患兒聽閾恢復(fù)正常[17]。本研究中BAEP的Ⅴ波ILD異常是否也是暫時性的，目前尚不清楚。通過比較高膽紅素血癥治療前后該指標(biāo)的動態(tài)變化情況，來判斷膽紅素對ILD的影響是否屬于可逆或遠(yuǎn)期聽力損傷的判斷指標(biāo)，有待進(jìn)一步深入研究。

綜上，新生兒高膽紅素血癥所致的聽力損傷是臨床較常見的問題；早期特異、客觀、敏感的檢測手段對于早期干預(yù)，避免聽力、認(rèn)知和語言的發(fā)育有重要意義[20]。通過V波ILD評估高膽紅素血癥新生兒的聽力損傷較常規(guī)單純觀察Ⅴ波潛伏期更為敏感和特異，可作為高膽紅素血癥聽力損傷檢測的新指標(biāo)。