田繼東 謝敏 溫在馳 徐軍美 文川

（中南大學湘雅二醫(yī)院 1.兒童醫(yī)學中心；2.麻醉科， 湖南長沙 410011）

2019年12月，中國武漢市暴發(fā)了由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒‐2（severe acute respiratory syndrome coronavirus‐2, SARS‐CoV‐2） 所致的2019‐冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019,COVID‐19），快速傳播并擴散至中國的其他地區(qū)[1‐3]。為了有效控制疫情擴散，根據(jù)中國政府的決定，中南大學湘雅二醫(yī)院國家緊急醫(yī)學救援隊運行并管理了中國武漢市第一所方艙醫(yī)院——武漢武昌方艙醫(yī)院，救治確診的輕癥COVID‐19患者。截至2021年2月，全世界COVID‐19疫情仍嚴峻。目前有關(guān)兒童COVID‐19的流行病學特征和臨床特征的資料仍十分有限[4‐5]。本研究對武昌方艙醫(yī)院住院的輕癥COVID‐19患兒進行了流行病學特征和臨床特征分析，并對SARS‐CoV‐2抗體的意義進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

武昌方艙醫(yī)院由武漢洪山體育館臨時改建而成，負責治療政府分配的在社區(qū)醫(yī)院確診的輕癥COVID‐19患者。本研究以該院2020年2月5日至3月10日收治的≤18歲兒童患者為研究對象。本研究中所有輕癥COVID‐19患兒均按照中國國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》進行診斷和治療[6]。隨訪時間為患兒出院后14 d隔離期結(jié)束為止。該病例系列分析獲得了中南大學湘雅二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（No.LYF2020060）。

1.2 數(shù)據(jù)采集

通過電子病歷系統(tǒng)采集患兒流行病學、臨床、實驗室和影像學特征數(shù)據(jù)，并通過電話隨訪患兒14 d隔離期情況。

1.3 患兒評估

由于方艙醫(yī)院僅是疫情防控策略形式的一部分，因此方艙醫(yī)院的實驗室檢查條件相當有限?；純喝朐汉髢H檢測全血細胞計數(shù)、C‐反應(yīng)蛋白（C‐reactive protein, CRP）和肺部 CT。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》標準[6]，在患兒臨床癥狀消失及肺部CT炎癥明顯吸收后，采用RT‐PCR方法對患兒呼吸道標本（咽拭子）進行第1次評估：2次SARS‐CoV‐2核酸檢測（采樣時間間隔至少24 h），并根據(jù)患兒或監(jiān)護人的意愿采用化學發(fā)光免疫法檢測血清SARS‐CoV‐2 IgM和IgG。

如果第 1 次評估 2 次 SARS‐CoV‐2 核酸檢測（采樣時間間隔至少24 h）均為陽性，則在7 d后進行第2次評估：2次SARS‐CoV‐2核酸檢測（采樣時間間隔至少24 h），并根據(jù)患兒或監(jiān)護人的意愿檢測SARS‐CoV‐2 IgM和IgG。如果2次評估SARS‐CoV‐2核酸檢測均陽性，則轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院進一步治療。

根據(jù)患兒或監(jiān)護人的意愿，可以多次進行SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測。患兒出院后在14 d隔離期內(nèi)至少進行2次SARS‐CoV‐2核酸檢測（采樣時間間隔至少24 h）。

1.4 SARS‐CoV‐2 RT‐PCR 檢測

在患兒臨床癥狀消失和肺部CT炎癥明顯吸收后采集患兒咽拭子樣本，然后送到指定的權(quán)威實驗室檢測 SARS‐CoV‐2。采用呼吸道樣本 RNA 分離試劑盒（中國武漢中智公司）在 2 h內(nèi)提取總RNA。在RT‐PCR 檢測過程中，同時擴增并檢測了兩個靶基因，包括開放閱讀框 1ab（open reading frame 1ab, ORF1ab）和核衣殼蛋白（nucleoprotein,N）。靶標 1（ORF1ab）：正向引物CCCTGTGGG‐TTTTACACTTAA；反向引物ACGATTGTGCATCA‐GCTGA；探 針 5'‐VICCCGTCTGCGGTATGTGGAA‐AGGTTATGGBHQ1‐3'。靶 標 2（N）：正向引物GGGGAACTTCTCCTGCTAGAAT；反 向 引 物 CA‐GACATTTTGCTCTCAAGCTG；探針 5'‐FAMTTGCT GCTGCTTGACAGATTTAMRA‐3'。使用 SARS‐CoV‐2核酸檢測試劑盒，按照生產(chǎn)商（中國上海伯杰醫(yī)療科技有限公司）的方案進行RT‐PCR 檢測。擴增的條件是50℃ 15 min，95℃ 3 min，然后是45個循環(huán)，分別是95℃ 15 s和60℃ 30 s。循環(huán)閾值（Ct 值）低于 37 定義為陽性；Ct 值≥40 定義為陰性；若Ct 值在37~40之間，需要重新檢測進行確認。這些診斷標準基于中國病毒病預(yù)防控制所的推薦（http://ivdc.chinacdc.cn/kyjz/202001/t20200121_211337.html）。

1.5 化學發(fā)光法檢測 SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG

采用化學發(fā)光法對患兒血清進行SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測。按照生產(chǎn)商（深圳市亞輝龍生物科技公司）試劑盒說明書進行操作。首先加入稀釋的患兒血清樣本、標本處理液、包被SARS‐CoV‐2抗原的磁珠，形成SARS‐CoV‐2抗原-抗體復(fù)合物，然后清洗，再加入標記有鼠抗人 IgM抗體的吖啶酯標記物，與已形成的抗原-抗體復(fù)合物共同反應(yīng)，形成抗原-抗體-二抗復(fù)合物，再次清洗，在反應(yīng)復(fù)合物中加入預(yù)激發(fā)液和激發(fā)液，通過相對發(fā)光強度測定化學發(fā)光反應(yīng)。測試結(jié)果通過產(chǎn)品標準品的校準系數(shù)確定。根據(jù)試劑盒說明書進行結(jié)果判斷：血清標本IgM/IgG濃度＜10 AU/mL，判定為陰性；如≥10 AU/mL，判定為陽性。

2 結(jié)果

2020 年2 月5日至 3 月10 日武昌方艙醫(yī)院共收治輕癥COVID‐19患者（包括兒童和成人）1 124例，其中兒童患者13例，占1.16%，均為武漢市居民。兒童患者中位年齡16歲（范圍：10~18歲），男性7例（54%），女性6例（46%）。家庭聚集性發(fā)病9例（69%），感染源不詳4例（31%）。有明確接觸史的9例患兒從接觸感染源到發(fā)病的平均時間為6.8 d（范圍：2~13 d）。有癥狀患兒6例（46%），主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力和肌肉疼痛，這6例患兒從發(fā)病到住院的平均時間為9.2 d；僅SARS‐CoV‐2核酸檢測陽性的無癥狀患兒7例（54%）。肺部CT異常4例（31%），其影像學表現(xiàn)為肺野磨玻璃影（2例：病例1和病例9）和斑片狀影（2例：病例7和病例12）。無癥狀并且肺部CT正?；純?例（46%）。所有患兒血常規(guī)及CRP檢測均正常。

13例患兒中，8例進行了至少1次SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG 檢測，其中 6例 SARS‐CoV‐2 IgM陰性，而 SARS‐CoV‐2 IgG 陽性（2 例 SARS‐CoV‐2 IgG濃度呈動態(tài)增高趨勢）；2例（病例3和病例4）2次SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測均陰性。

11例患兒滿足出院標準，2次 SARS‐CoV‐2核酸檢測均陰性并出院；2例患兒（病例2和病例12）4次SARS‐CoV‐2核酸檢測均陽性，轉(zhuǎn)移至定點醫(yī)院進一步治療，后失訪。在11例隨訪患兒中，其中1例（病例1）在隔離點進行2次SARS‐CoV‐2核酸檢測均呈陽性，其余10例SARS‐CoV‐2核酸檢測均呈陰性。13例患兒平均住院時間為10.9 d（范圍：6~18 d）。11例隨訪患兒均痊愈，生活及學習情況良好。

13例患兒的基本特征和流行病學資料見表1，臨床特征見表2。

表2 13例患兒的臨床特征

3 討論

隨著COVID‐19疫情的全球蔓延和病原學檢測工作的快速開展，兒童感染病例報告正逐漸增多，并出現(xiàn)新生兒感染病例[7]。本研究表明，在所有輕癥患者中，兒童病例占1.16%，這與相關(guān)報道類似[4]。

對于成人COVID‐19患者，可依據(jù)流行病學史、癥狀及影像學表現(xiàn)作出COVID‐19臨床診斷。在本研究中，雖然69%的輕癥患兒有密切的家庭患者接觸史，但31%的輕癥患兒感染源不詳，需要加強排查潛在感染源，早診斷，早防范。

有研究顯示，兒童與普通人群均易被感染SARS‐CoV‐2[8]。近期臨床數(shù)據(jù)分析也表明，所有年齡段的兒童均易感染SARS‐CoV‐2[8]。幼兒，尤其是嬰兒更容易被感染，并且沒有明顯的性別差異[9]。兒童COVID‐19病例的臨床癥狀通常較成人輕[8‐9]。機體對抗病毒的免疫反應(yīng)決定了患者的臨床癥狀，如果宿主免疫反應(yīng)迅速而強烈，患者清除病毒前可能不出現(xiàn)癥狀或只有輕微的癥狀；如果免疫反應(yīng)延遲和微弱，患者可能長期成為病毒載體并且沒有癥狀；如果免疫炎癥反應(yīng)產(chǎn)生失控，強烈的炎癥反應(yīng)形成“炎癥因子風暴”，造成嚴重病情，病死率將會明顯增高[10]。本研究中，46%的患兒有輕微癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力和肌肉疼痛，但54%的患兒無癥狀，僅SARS‐CoV‐2核酸檢測呈陽性。46%的患兒無癥狀，且肺部CT正常。因此，對有密切接觸史的兒童需要及時就診，早期診斷，以免傳播給其他人；對于兒童患者來說，病原學診斷比臨床診斷更為重要。

本組病例中轉(zhuǎn)院至定點醫(yī)院治療的2例患兒（病例2和病例12）在癥狀和肺部CT表現(xiàn)方面均滿足出院標準[6]，但是這2例患兒的2次SARS‐CoV‐2核酸檢測評估均陽性，提示在輕癥患兒中SARS‐CoV‐2排毒時間長，存在臨床表現(xiàn)和SARS‐CoV‐2核酸檢測結(jié)果不平行的情況。同時，本研究所有患兒的血常規(guī)和CRP均正常，表明炎癥反應(yīng)輕微，機體對抗SARS‐CoV‐2時產(chǎn)生的破壞作用小，這也許是SARS‐CoV‐2排毒時間長的原因之一。

隨著 SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG 檢測試劑盒的快速開發(fā)，SARS‐CoV‐2 IgM和IgG已經(jīng)逐步用于COVID‐19的診斷、預(yù)后及康復(fù)評價。在本研究中，8例患兒進行了SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測，所有患兒SARS‐CoV‐2 IgM檢測均呈陰性，提示8例患兒已進入疾病恢復(fù)期；其中病例6和病例13不僅產(chǎn)生SARS‐CoV‐2 IgG并呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，符合普通病毒感染規(guī)律。

由于對SARS‐CoV‐2的自然特性缺乏清楚的認識，并且SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測的累積數(shù)據(jù)有限，因此，對 SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG 的臨床意義有待進一步探討。（1）在本研究中，病例1滿足出院條件而出院，住院期間SARS‐CoV‐2 IgG陽性（96.41 AU/mL），并且患兒從接觸家庭COVID‐19患者到入院時已經(jīng)24 d，但在隔離期SARS‐CoV‐2核酸檢測呈陽性?？赡茉驗椋捍嘶純捍嬖赟ARS‐CoV‐2間歇排毒情況；或者此患兒處于SARS‐CoV‐2隱性感染狀態(tài)；或者此患兒SARS‐CoV‐2 IgG處于動態(tài)變化之中。（2）本研究中，病例2和病例12住院期間SARS‐CoV‐2 IgG檢測呈陽性，但是2次評估SARS‐CoV‐2核酸檢測（共4次檢測）均陽性，提示機體對SARS‐CoV‐2產(chǎn)生的體液免疫反應(yīng)可能不顯著或產(chǎn)生的SARS‐CoV‐2 IgG對機體尚未產(chǎn)生保護作用。（3）本研究中，病例3和病例4是姐妹關(guān)系，其母親確診COVID‐19并在武昌方艙醫(yī)院住院治療。兩患兒在住院期間SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測均陰性，可能與檢測時間的選擇和患兒免疫功能狀態(tài)有關(guān)。尚需增加連續(xù)檢測抗SARS‐CoV‐2抗體的次數(shù)來解釋產(chǎn)生上述現(xiàn)象的可能原因。

綜上所述，本研究顯示，輕癥COVID‐19患兒存在如下特征：接觸史多不確定，可能無臨床癥狀；病原學診斷比臨床診斷更為重要；臨床表現(xiàn)消失和 SARS‐CoV‐2 核酸檢測結(jié)果不平行，SARS‐CoV‐2排毒時間長，甚至可能出現(xiàn)SARS‐CoV‐2復(fù)陽病例；SARS‐CoV‐2 IgM和IgG的產(chǎn)生規(guī)律及其對機體的作用需進一步研究。由于方艙醫(yī)院的醫(yī)療資源有限，無法進行淋巴細胞亞群檢測、細胞因子測定、抗SARS‐CoV‐2抗體動態(tài)檢測等，無法探討這些指標與臨床特征之間的相關(guān)性，這是本研究的局限性。本研究將有限的兒童COVID‐19病例資料提供給大家，以便大家了解兒童COVID‐19的特征，并引發(fā)讀者對COVID‐19兒童病例與成人病例表現(xiàn)異同進行深入思考。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。