黃瑜，吳淼星，吳新枝

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州350001

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病,其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（又稱(chēng)卵巢巧克力囊腫）最為常見(jiàn)，約80%病變累及一側(cè)，約50%同時(shí)累及兩側(cè)卵巢[1]。近年來(lái)，隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率的上升，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的發(fā)病率也逐年上升。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂一旦明確診斷，宜盡早手術(shù)治療，減少或避免異位內(nèi)膜囊液刺激及繼發(fā)種植引起感染、盆腹腔粘連甚至繼發(fā)不孕。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂發(fā)病急,臨床癥狀不典型,誤診率高。該研究通過(guò)回顧性分析2015年1月—2019年1月福建省立醫(yī)院收治的因急腹癥入院，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(26例)的臨床資料，旨在探討急診卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床特征，提高診治能力，減少近遠(yuǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生率。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性方便選擇福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的急腹癥患者542例，選取其中經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者26例為研究對(duì)象，年齡為19～45歲，平均年齡（31.1±7.0）歲。已婚患者17例，未婚患者9例。8例（30.77%）既往卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病史，6例（23.80%）因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行囊腫剔除或附件切除術(shù)史。17例（65.38%）有痛經(jīng)病史。9例（34.62%）月經(jīng)期發(fā)病，13例（50.00%）黃體期發(fā)病，3例（11.54%）卵泡期發(fā)病，1例（3.85%）排卵期發(fā)病。該研究經(jīng)福建省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得了所有研究對(duì)象的同意。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)囊腫是否發(fā)生破裂分為破裂組（17例）和非破裂組（9例），統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料，包括年齡、婚育史、痛經(jīng)情況、既往手術(shù)史、住院時(shí)間等情況。

1.2.2 治療方法 ①26例患者中，有13例發(fā)生感染行抗感染治療。②所有患者最終均行手術(shù)治療，其中行急診手術(shù)8例，擇期手術(shù)18例。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組臨床癥狀與體征，實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、CA125、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)及降鈣素原檢查，及盆腔超聲等影像學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)（第25～75百分位數(shù)）[M（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

破裂組平均年齡為（31.59±7.25）歲，非破裂組平均年齡為（30.11±6.90）歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.502，P＞0.05）；兩組患者婚姻狀況、巧囊病史及相關(guān)手術(shù)史、痛經(jīng)史、發(fā)病時(shí)期均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1；破裂組住院時(shí)間（9.06±5.41）d與非破裂組（9.22±6.96）d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.288，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況對(duì)比[n（%）]

2.2 臨床表現(xiàn)及查體

癥狀：患者均以急性下腹痛為主要癥狀入院，其中發(fā)熱12例（46.15%）,感染性休克2例（7.69%）。查體：下腹部壓痛、反跳痛19例（73.07%）,婦科檢查后穹隆觸痛結(jié)節(jié)10例（38.50%),宮頸舉擺痛19例（73.07%）,可捫及盆腔包塊24例（92.31%），后穹隆穿刺出巧克力液體5例（19.23%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

2.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)升高者有16例（＞10×109/L），其中破裂組11例，非破裂組5例；中性粒細(xì)胞比值升高有20例（76.92%)。CRP升高有14例（53.84%），其中破裂組10例，非破裂組4例，平均值5.33(1.78～71.10)mg/L。降鈣素原升高有10例（38.48%），兩組各5例，平均值（3.33±4.25）μg/L?；颊哐錍A125升高有25例（96.15%），平均值109.99(60.82～166.60)U/mL。與非破裂組相比，破裂組血清CA125 185.90（92.45～360.95）U/mL明顯高于非破裂組60.94(49.83～85.09)U/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

2.3.2 影像學(xué)檢查26例患者均行盆腔超聲檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊者23例（88.46%），其中雙側(cè)附件腫物4例（15.38%）；盆腔后方腫物2例（7.69%）；單側(cè)附件腫物17例（65.38%）。超聲診斷為盆腔膿腫或炎性包塊2例（7.69%），囊實(shí)性占位2例（7.69%），附件區(qū)囊腫19例（73.08%），盆腔積液3例（11.54%）。2例患者因不能除外卵巢癌進(jìn)行了CT檢查。

2.4 術(shù)前診斷

術(shù)前診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂8例（30.77%），盆腔炎或盆腔膿腫6例（23.08%)，卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)3例（11.54%)，黃體破裂2例（7.69%)，盆腔腫物性質(zhì)待查7例（26.92%）。

2.5 治療情況

26例患者中有13例發(fā)生感染，入院后予行抗感染治療，其中破裂組有11例，非破裂組2例，破裂組感染率明顯高于非破裂組（64.71% vs 22.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。急診手術(shù)8例，擇期手術(shù)18例。手術(shù)方式中腹腔鏡手術(shù)20例，經(jīng)腹手術(shù)6例（其中2例為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)）；行單側(cè)性囊腫剝除23例，行患側(cè)附件切除3例。術(shù)后病理均提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。術(shù)后診斷子宮內(nèi)膜異位癥Ⅱ期1例；子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期6例；子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期19例，其中破裂組13例(76.47%)，非破裂組6例(66.67%)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組臨床特征比較

3 討論

3.1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的臨床特征及診治

婦科急腹癥病種構(gòu)成多，臨床癥狀相似度高，接診過(guò)程中易誤診、漏診。其中發(fā)生率最高為異位妊娠，占比可達(dá)55.7%[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率上升，已不再是婦科罕見(jiàn)的急腹癥。文獻(xiàn)報(bào)道卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫引起的急腹癥發(fā)生率為4.3%[3]，該研究發(fā)生率4.8%與文獻(xiàn)報(bào)道相似。但是其誤診率可高達(dá)37%～60%[4-6]，該研究誤診率為42.31%(11/26),術(shù)前診斷率也僅有30.77%，考慮囊腫破裂缺乏特異臨床癥狀及輔助檢查，并且其發(fā)病率低，臨床醫(yī)師重視不足有關(guān)。一旦誤診，導(dǎo)致治療缺乏針對(duì)性，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

該研究顯示，婦科急腹癥中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在育齡期女性中無(wú)論婚育與否，均可發(fā)病并發(fā)生破裂，該研究有65.38%（17/26）發(fā)生破裂。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者中，65.38%患者有痛經(jīng)病史，故認(rèn)真詢問(wèn)痛經(jīng)史有助于協(xié)助診斷。其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為急性下腹痛或慢性下腹痛急性發(fā)作，合并或不合并發(fā)熱，當(dāng)感染嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。該研究中，2例患者入院時(shí)已出現(xiàn)休克的表現(xiàn)，其余患者無(wú)明顯特殊臨床癥狀。婦科查體92.31%可觸及盆腔腫物，73.07%有下腹部壓痛、反跳痛及宮頸舉擺痛，需與盆腔炎、盆腔感染性疾病、闌尾炎等疾病相鑒別。后穹隆穿刺出巧克力樣液體將有助于協(xié)助診斷，但若盆腔積液少或盆腔粘連明顯，則可能發(fā)生假陰性甚至穿刺失敗。實(shí)驗(yàn)室檢查中，急性期中性粒細(xì)胞比值及CRP升高更為明顯。盆腔彩超檢查對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷率可達(dá)到98.0%～100%[7-8]，其可明確盆腔有無(wú)包塊、包塊大小、腹腔內(nèi)出血等情況，能為臨床可疑病例提供直接或間接證據(jù)，因此在急腹癥患者早期診斷具有重要臨床意義。

該研究顯示，包塊直徑大小與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂無(wú)明顯直接關(guān)系，陳海勤[9]對(duì)常規(guī)術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析顯示，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑集中在5～10 cm者，囊腫直徑大小與其破裂與否沒(méi)有明顯關(guān)系，而卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂組血清CA125明顯高于非破裂組，與該文研究結(jié)果一致。徐迎雪、蔣麗萍[10-11]等亦有相關(guān)病例報(bào)道，考慮為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥破裂后囊液刺激腹膜產(chǎn)生大量的CA125抗原，以及破裂的囊液中較高的CA125吸收入血，使得血清中CA125明顯上升。提示血清CA125值是判斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂與否重要指標(biāo)。手術(shù)方式需結(jié)合當(dāng)?shù)貤l件、術(shù)者習(xí)慣以及患者意愿等綜合考慮。腹腔鏡手術(shù)常為優(yōu)先選擇的治療方案，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[12]。

3.2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂發(fā)病時(shí)期

該研究卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫急診入院者中，破裂時(shí)期主要發(fā)生于圍月經(jīng)期（月經(jīng)期34.62%和黃體期50%）。文獻(xiàn)報(bào)道卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂多發(fā)生于月經(jīng)前后及月經(jīng)期或妊娠期，也可發(fā)生于排卵期[9]。圍月經(jīng)期卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的機(jī)制為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫隨著體內(nèi)激素變化腔內(nèi)反復(fù)出血，若單次出血量多，短時(shí)間內(nèi)增加了囊腔內(nèi)壓力,囊腫即容易發(fā)生破裂。另一方面孕激素使卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的囊壁血管豐富，高度充血，組織軟脆，此時(shí)囊腫內(nèi)出血，使囊腫張力增大，更容易形成自發(fā)性破裂。而排卵期則是因?yàn)榕怕押舐殉脖砻媪粲行∑瓶?，囊壁薄，所以容易發(fā)生囊腫破裂。因此，婦科急腹癥患者就診時(shí)，對(duì)于月經(jīng)期、黃體期發(fā)病者，尤需重視卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂可能。

3.3 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂與感染

目前，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并感染相關(guān)報(bào)道較少。一般認(rèn)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫感染發(fā)病機(jī)制與其他卵巢膿腫相同，主要通過(guò)下面5個(gè)途徑進(jìn)入卵巢:卵巢囊腫穿刺、上行性感染、血源傳播、腸道細(xì)菌直接擴(kuò)散、淋巴傳播[13]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者感染主要有3個(gè)易感因素[14]：①子宮內(nèi)膜異位癥為免疫缺陷性疾病，免疫缺陷的患者容易感染；②卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的壁薄弱，細(xì)菌容易通過(guò)；③陳舊性血液為細(xì)菌很好的培養(yǎng)基。該文中破裂組的感染率64.71%，明顯高于非破裂組22.22%（P＜0.05）。但目前尚無(wú)法區(qū)分卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂與感染發(fā)病的先后關(guān)系，考慮這與以下兩點(diǎn)因素有關(guān)：①患者發(fā)病到就診的時(shí)間長(zhǎng)，大部分患者從發(fā)病到手術(shù)均已經(jīng)超過(guò)48 h；②目前為止沒(méi)有很好的特異性指標(biāo)或者病理提示感染與破裂的先后。這有待后面進(jìn)一步研究。

綜上所述，在婦科急腹癥接診的過(guò)程中應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)既往史、痛經(jīng)史、發(fā)病時(shí)間、腹痛的性質(zhì)，查體的過(guò)程中應(yīng)注意下腹部壓痛、反跳痛及宮頸舉擺痛等。血CA125值有助于協(xié)助診斷，且CA125值是判斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂與否重要指標(biāo)。婦科急診中彩超是實(shí)惠且診斷價(jià)值較高的一種輔助檢查。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂易合并感染，一旦懷疑為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂建議盡快手術(shù)治療。