●劉福水 郭 政 方 婷 游建宇 金玉立 謝金梅 廖安庭 陳 輝 項杉杉

髕下脂肪墊損傷，又稱髕下脂肪墊炎或Hoffa 氏病，是由外傷、運動、勞損導致的水腫、充血、肥厚甚至發(fā)生無菌性炎癥并與周圍組織粘連的疾患，是引起膝關節(jié)疼痛和膝關節(jié)活動受限的常見原因之一。髕下脂肪墊(infrapatellar fat pad,IFP 或IPFP)，也被稱為Hoffa 脂肪墊，是一個囊內(nèi)、囊外結(jié)構(gòu)，充滿前膝關節(jié)腔室，有豐富的血管供應和神經(jīng)支配。它從結(jié)構(gòu)上可以起到襯墊的作用，能夠減輕關節(jié)面的磨損，潤滑關節(jié)以及減少震蕩[1]，有研究表明髕下脂肪墊在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中可能起保護作用[2]；與此同時，研究發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊損傷可能在生物化學方面[3]及生物力學方面[4]加重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病情。髕下脂肪墊損傷多發(fā)生于運動員及膝關節(jié)運動較多者，女多于男。當前臨床上治療髕下脂肪墊損傷的主要干預手段有：針灸、針刀、推拿、銀質(zhì)針、理療、藥物、手術(shù)切除等[5]。針刀是在現(xiàn)代西醫(yī)外科手術(shù)療法與中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法的基礎上，形成的新型中醫(yī)醫(yī)療器械。針刀治療是一種經(jīng)皮微創(chuàng)軟組織松解術(shù)[6]，具有操作簡單、見效快、創(chuàng)口小、副作用小等優(yōu)點。針刀治療髕下脂肪墊損傷的臨床報道數(shù)量正在不斷增多，臨床療效報道多為滿意，因此，針刀已經(jīng)成為治療髕下脂肪墊損傷的常規(guī)方法，但目前針對針刀治療髕下脂肪墊損傷的臨床效果的系統(tǒng)評價仍欠缺，故本研究采用循證醫(yī)學方法對針刀治療髕下脂肪墊損傷的臨床效果及安全性作系統(tǒng)評價。

1 資料和方法

1.1 檢索策略網(wǎng)絡檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)（WF）、維普中文科技期刊全文（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、PubMed、Cochrane Library自建庫以來至2019年12月1日納入的有關針刀治療髕下脂肪墊損傷的臨床隨機對照試驗。中文檢索詞為：針刀、髕下脂肪墊、Hoffa 病、Hoffa 氏病、膝關節(jié)痛、膝關節(jié)炎、膝痹。英文檢索詞為：needle-knife、acupotomology、acupotomy、fat pad、infrapatellar fat pad、subpatellar fat pad、IFP、IPFP、hoffa 's disease、knee pain、knee osteoarthritis等等。中文檢索式：“針刀”and（“髕下脂肪墊”or“Hoffa 病”or“Hoffa 氏病”or“膝關節(jié)痛”or“膝關節(jié)炎”or“膝痹”）；英文檢索式：（“needleknife”or“acupotomology”or“acupotomy”）and（“fat pad”or“infrapatellar fat pad”or“subpatellar fat pad”or“IFP”or“IPFP”or“hoffa 's disease”)or“knee pain”or“knee osteoarthritis”）。在檢索過程中，中英文關鍵詞均采用主題詞搭配自由詞的形式進行檢索。

1.2 納入標準（1）研究對象：符合公認的診斷標準并確診為髕下脂肪墊損傷的患者。（2）研究類型：臨床隨機對照試驗。（3）干預措施：治療組給予以針刀為主的干預手段，對照組給予非針刀的干預手段。（4）結(jié)局指標：主要指標包括總有效率、治愈率、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、復發(fā)率；次要指標包括McGill 評分、AKS 評分、Lysholm 評分、疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI）、現(xiàn)有疼痛程度（present pain intensity，PPI）、壓痛評分等。

1.3 排除標準（1）存在因患有影響疼痛感覺或下肢功能的疾病而影響結(jié)局指標評價的病例；（2）無明確的診斷標準或療效判定標準；（3）未對對照組進行研究；（4）研究中的治療組與對照組未報道療程；（5）結(jié)局指標模糊，未公布治療結(jié)果；（6）重復的文獻。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取下載之前先閱讀所檢文獻的題目及摘要，將明顯不符合納入標準的文章剔除后，再篩選出符合要求的相關文獻，閱讀符合要求的文獻，并把研究數(shù)據(jù)進行提取、整理，最后錄入Excel軟件備用。

1.5 文獻質(zhì)量評價2 名人員分開、獨自采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版本的偏移風險評價標準，對納入文獻的隨機序列的產(chǎn)生、盲法、隱藏分配、結(jié)局完整性等方面進行評價，在核對過程中如果對文獻的評價結(jié)果產(chǎn)生分歧，將此文獻交予第三方進行協(xié)助討論決定。

1.6 統(tǒng)計學分析采用Review Manager5.3軟件進行統(tǒng)計分析。其中二分類變量采用優(yōu)勢比（Odds Ratio，OR）和95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）進行臨床療效評價;連續(xù)型變量采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）和95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）進行臨床療效評價；采用I2進行異質(zhì)性檢驗，如P≥0.10，I2≤50%，認為各個研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型。

2 結(jié)果

2.1 納入結(jié)果依照上述檢索策略初步檢索共計得到266篇文獻，去重后獲取文獻109篇，閱讀題目及摘要后共余18 篇文獻，再閱讀全文后篩選出11 篇符合標準的文獻。共計762例患者，其中治療組385例，對照組377 例。納入文獻流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 納入文獻檢索流程圖

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價隨機方法：5項[8,13-14,17]采用隨機數(shù)字表法；1 項[16]采用軟件隨機；其余僅提及“隨機”，未交代具體方法。隱蔽分組：無。盲法：無。脫落：1項[14]有4例脫落，治療組、對照組均2例；1項[16]有5例脫落，其中治療組2例，對照組3例。隨訪：3 項[8,14,17]研究報道了病例數(shù)并記錄復發(fā)率。選擇性報告：所有納入文獻均報道了預設結(jié)局指標。納入研究方法學質(zhì)量評價見表2。納入試驗的偏倚風險分析見圖2，偏倚風險總結(jié)見圖3。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究方法學的質(zhì)量評價

圖2 納入研究的偏倚風險分析

圖3 納入研究的偏倚風險總結(jié)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率分析 11項研究[7-17]均報道了治療髕下脂肪墊損傷的總有效率，共762例患者，治療組385例，對照組377例，P=0.58，I2=0%，根據(jù)異質(zhì)性檢驗標準，認為研究之間具有同質(zhì)性，故采用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示：OR=3.93，95%CI（2.48，6.25），Z=5.81，P＜0.00001，提示針刀治療髕下脂肪墊損傷的總有效率優(yōu)于對照組。見圖4。

2.3.2 治愈率分析 8 項研究[9,11-17]報道了治療髕下脂肪墊損傷的治愈率，共582 例患者，治療組295 例，對照組287例，P=0.08,I2=44%，根據(jù)異質(zhì)性檢驗標準，認為研究之間具有同質(zhì)性，故采用固定效應模型，Meta 分析結(jié)果顯示：OR=2.48，95%CI（1.76，3.49），Z=5.22，P＜0.00001,提示針刀治療髕下脂肪墊損傷的治愈率優(yōu)于對照組。見圖5。

圖4 針刀治療髕下脂肪墊損傷總有效率的Meta分析森林圖

圖5 針刀治療髕下脂肪墊損傷治愈率的Meta分析森林圖

2.3.3 VAS 評分分析 8 項研究[8-11,13-14,16-17]報道了治療髕下脂肪墊損傷前后的VAS 評分[其中周世民[9]研究中的對照組治療后VAS 評分為（13.03±0.82）分，認定為數(shù)據(jù)錯誤，不將其納入分析]，共453例患者，治療組227例，對照組226例，P=0.002,I2=71%，根據(jù)異質(zhì)性檢驗標準，認為研究之間具有異質(zhì)性，故采用隨機效應模型，Meta 分析結(jié)果顯示：MD=-1.14，95%CI（-1.52，-0.76），Z=5.86，P＜0.00001。見圖6A。

采用剔除文獻的方法對治療組與對照組治療后的VAS 評分數(shù)據(jù)進行敏感性分析，結(jié)果顯示：將溫伯平[14]及陳莎[16]的研究一并剔除后，其余5 項研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示P=0.26，I2=24%，研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應模型，結(jié)果顯示：MD=-1.36，95%CI（-1.60，-1.13），P＜0.00001。提示針刀治療髕下脂肪墊損傷后的VAS評分低于對照組。見圖6B。

筆者對溫伯平[14]及陳莎[16]這兩項研究進行分析，發(fā)現(xiàn)兩項研究的研究對象均來源于空軍部隊醫(yī)院的就診患者，異質(zhì)性的來源可能與髕下脂肪墊損傷是造成空降兵膝痛的主要原因有關。

圖6 針刀治療髕下脂肪墊損傷VAS評分的Meta分析森林圖

2.3.4 復發(fā)率分析 3 項研究[8,14,17]報道了髕下脂肪墊損傷治療后的復發(fā)率，共計176 例患者，其中治療組86 例，對照組90 例，P=0.72，I2=0%，根據(jù)異質(zhì)性檢驗標準，認為研究之間具有同質(zhì)性，故采用固定效應模型，Meta 分析結(jié)果顯示：OR=0.29，95%CI（0.14，0.61），Z=3.30，P=0.001，提示針刀治療髕下脂肪墊損傷后的復發(fā)率低于對照組。見圖7。

圖7 針刀治療髕下脂肪墊損傷復發(fā)率的Meta分析森林圖

2.4 安全性1項研究[14]報道了不良反應事件，其中1 例病例因恐懼針刀選擇放棄治療而脫落，1 例病例因暈針而脫落；其它10 項研究均未報道不良反應事件。

3 討論

髕下脂肪墊損傷，屬中醫(yī)“膝痹”范疇，系肝脾腎虧虛，筋骨失養(yǎng)所致。現(xiàn)代醫(yī)學認為，髕下脂肪墊損傷的主要病因為外傷、運動、勞損，導致髕下脂肪墊的水腫、充血、肥厚甚至發(fā)生無菌性炎癥，并與周圍組織粘連，由于炎癥產(chǎn)生的化學物質(zhì)的刺激就會引起膝關節(jié)前下方疼痛，在負重屈伸活動時明顯[18-22],病程較長的患者甚至可能發(fā)生膝關節(jié)鈣化、骨化[23]。目前針對髕下脂肪墊損傷的治療措施有：針灸、針刀、推拿、銀質(zhì)針、鈹針、理療、藥物、手術(shù)切除等[5]。針刺、艾灸、理療、推拿治療髕下脂肪墊損傷都取得良好的臨床治療效果[24-30],但是當前對針刺的研究報告質(zhì)量仍然良莠淆雜，其中仍然存在研究設計和實施過程的問題，影響了對針刺緩解脂肪墊損傷導致的膝關節(jié)疼痛的真實效應的客觀評價，同時也會妨礙針刺對該病療效的高質(zhì)量證據(jù)的產(chǎn)生[31]。銀質(zhì)針、鈹針[32]、手術(shù)治療髕下脂肪墊損傷的效果明顯，但是臨床報道數(shù)量不多，缺乏對照試驗研究，其療效有待進一步的證實[33-42]。藥物治療髕下脂肪墊損傷以穴位封閉注射、中藥熏洗、外敷藥物、口服藥物為主，也時有藥物不良反應發(fā)生的報道[31]。

針刀是中醫(yī)在發(fā)展過程中吸收了以解剖學為代表的現(xiàn)代醫(yī)學而發(fā)展起來的一種新型療法[43]，它可以對病變的脂肪墊進行剝離松解，解除組織之間的粘連，改善局部微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收，進而減輕炎性物質(zhì)對膝關節(jié)的刺激，還能減輕局部組織內(nèi)部的張力[44]。研究表明，針刀可以刺激組織的神經(jīng)末梢，促進機體的神經(jīng)系統(tǒng)釋放出緩解疼痛的內(nèi)啡肽物質(zhì)，同時還能加快新陳代謝功能，有助于使髕下脂肪墊恢復自身的生理性動態(tài)平衡，減輕膝關節(jié)的疼痛，改善膝關節(jié)活動度[45]；針刀治療可以明顯減少病變組織的炎性細胞，合理地調(diào)節(jié)細胞的自噬、凋亡水平，改善細胞水腫狀況，這一系列的改變促成了對局部軟組織病變的修復[46]；陳梅[47]用針刀對增生肥厚的髕下脂肪墊進行松解，縮小了其體積，從而改善了膝關節(jié)活動度。

本次系統(tǒng)評價研究顯示，無論是在有效率、治愈率、復發(fā)率方面，還是在對患者膝關節(jié)疼痛的減輕程度方面，針刀干預效果均優(yōu)于針刺、電針、推拿、穴位注射等其它療法，且安全性良好，提示臨床上髕下脂肪墊損傷可以以針刀為主要治療手段。本研究所納入的文獻有限，樣本量較少，建議開展大樣本和高質(zhì)量的隨機對照試驗以進一步評估針刀治療髕下脂肪墊損傷的有效性及安全性。