●張智海 李 博 楊叔禹

2 型糖尿病屬于糖代謝紊亂疾病，是以慢性高血糖為主要表現(xiàn)，由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組臨床綜合征[1]。2型糖尿病的慢性并發(fā)癥，尤其是血管并發(fā)癥，對患者的生存質(zhì)量影響極大。動脈粥樣硬化是血管病變的基礎，而外周動脈粥樣硬化能更早預示血管病變[2-4]。現(xiàn)代醫(yī)學治療主要以調(diào)控血糖、調(diào)脂穩(wěn)斑為主，中藥及中藥制劑通過活血化瘀等方法治療雖取得了一定的進展，但目前臨床證型多樣，難以統(tǒng)一，缺乏標準。本研究基于證素辨證原理，分析2型糖尿病合并外周動脈粥樣硬化的證素組成及分布特點，并運用數(shù)據(jù)挖掘方法分析證素關聯(lián)規(guī)律，以期為臨床辨證提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017 年1 月—2017 年12 月在廈門大學附屬第一醫(yī)院就診的400 名患者的中醫(yī)四診信息資料、人口學資料及臨床理化指標等信息，其中男性196人，女性144人，平均年齡為（60.60±11.01）歲。本研究符合醫(yī)學倫理并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準2 型糖尿病診斷標準參照《2015 年ADA 糖尿病診療標準》[5]。

外周動脈粥樣硬化診斷標準參照《血管和淺表器官超聲檢查指南》中動脈內(nèi)膜中層厚度的診斷標準[6]：IMT≥1.0mm。

1.3 中醫(yī)證素判定標準按照朱文峰《證素辨證法》對證素的定義[7]，根據(jù)福建中醫(yī)藥大學證研究基地提供的中醫(yī)證素辨證系統(tǒng)及四診信息采集表，系統(tǒng)根據(jù)四診信息在診斷中的權重，以加權閾值法確定證素及積分。其中積分≥70分，提示存在病理變化；積分＜70分，提示未存在病理變化。

1.4 納入標準①符合2 型糖尿病及外周動脈粥樣硬化的診斷標準；②中醫(yī)證素積分≥70分；③自愿參與本研究者。

1.5 排除標準①糖尿病急性并發(fā)癥或因嚴重心腦腎并發(fā)癥無法配合者；②明確診斷有精神疾病的患者；③不同意參與或不了解本研究，以及文化水平低等客觀情況無法配合完成調(diào)查者。

1.6 證素關聯(lián)組合分析將整理好的數(shù)據(jù)導入數(shù)據(jù)挖掘軟件IBM SPSS MODELER 18 中，建立關聯(lián)規(guī)則程序流，選擇“關聯(lián)分析”模板，通過Apriori 模型算法對不同證素組合進行關聯(lián)分析，計算關聯(lián)規(guī)則及其支持度、置信度。其中支持度表示證素組合在所有病例中出現(xiàn)的百分比（本參數(shù)≤病例總數(shù)），置信度表示證素A 出現(xiàn)時，證素B 出現(xiàn)的概率（A 出現(xiàn)后，本參數(shù)越接近1，B出現(xiàn)的幾率越高）。

2 結果

2.1 病位病性證素分布結果顯示，本病的主要病位證素為腎、肝；本病的主要病性證素為陰虛、熱、陽虛、氣虛。見表1、表2。

表1 病位證素分布情況及頻數(shù)統(tǒng)計（例）

表2 病性證素分布情況及頻數(shù)統(tǒng)計（例）

2.2 虛實證素分布2 型糖尿病合并外周動脈粥樣硬化的中醫(yī)證素多以組合形式出現(xiàn)，且多為虛實夾雜證，單純虛證或單純實證的僅占8%和4%。見圖1。

2.3 證素組合關聯(lián)分析結果顯示，本研究中常見的證素組合共90 組，涉及肝、脾、腎、心、心神、陰虛、精虧、痰、熱、濕、氣虛、氣滯、陽虛、陽亢、血虛、血瘀等16 個證素。其中肝→陰虛（支持度80.60%）、陰虛→熱（支持度74.57%）、氣虛→陰虛（支持度72.60%）是占比最高的三種證素組合，分別構成了肝陰虛證、陰虛內(nèi)熱證、氣陰兩虛證三種證型；此外肝血虛、腎陰虛、陰虛夾濕、氣虛化熱也是常見證型。見圖2、表3。

圖1 證素虛、實分布情況

圖2 證素關聯(lián)網(wǎng)絡圖

表3 證素關聯(lián)支持度與置信度（%）

3 分析與討論

2型糖尿病可歸屬到“消渴”“消癉”范疇。病位涉及肺、胃、腎，本虛標實是其基本病機；可見氣陰兩虛、胃熱熾盛、肝腎虧虛、陰陽兩虛等多個證型[8]。動脈粥樣硬化可歸屬于“痹證”范疇?！鹅`樞》論及“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，與頸動脈粥樣硬化的表現(xiàn)相同。《金匱要略》記載“血痹……外證身體不仁，如風痹狀”，與下肢動脈粥樣硬化的描述一致。

2型糖尿病與動脈粥樣硬化[9-10]之間既相互影響，又互為因果。目前，現(xiàn)代醫(yī)學主要以調(diào)控血糖，調(diào)脂穩(wěn)斑為主；中醫(yī)藥在解決患者癥狀，提高生命質(zhì)量上具有一定優(yōu)勢。然而，研究[11-14]顯示，2 型糖尿病合并動脈粥樣硬化的證型研究結果紛繁不一，究其原因，主要是病位、病性尚未分清。眾所周知，證名是由病位與病性組合而成。而證素辨證法以證素為基本單位，通過確定病位、病性證素，從而鎖定“證名”，證素是辨證的核心和關鍵[15-16]，利于明確辨證，精確治療。

本課題采用橫斷面研究，得出2型糖尿病合并外周動脈粥樣硬化的主要病位證素為腎、肝，主要病性證素為陰虛、熱、陽虛、氣虛。《金匱要略·消渴小便不利淋病》中有關于腎氣丸治療消渴的記載，《河間六書》中亦有“腎為下消病位”的論述。《靈樞·本臟》闡述了“肝脆則善病消癉易傷”。《醫(yī)經(jīng)原旨》更是直接表明“下消在肝腎”。《素問》中陳述的“五臟皆有合……筋痹不已……內(nèi)舍于肝”，正是肝與動脈粥樣硬化的關系的具體體現(xiàn)，與本課題研究結果相一致。多項研究顯示，從補腎、調(diào)腎[17-20]，疏肝、調(diào)肝[21-25]論治糖尿病及動脈粥樣硬化，療效滿意。

《素問》中有“厥陰有余病陰痹，不足病熱”的闡述。《傷寒雜病論》中白虎人參湯是治療大熱傷津的常用方，《丹溪心法》中有天花粉治療消渴病的論述，均說明熱邪對消渴的影響。陰陽虛實不一，辨證治則不同，《景岳全書》提出治療消渴首當應辨虛實。多個研究結果[26-28]與本課題結果相符，同時多個研究表明，通過清熱、溫陽，從虛論治[29-34]2 型糖尿病及動脈粥樣硬化，療效滿意。

中醫(yī)學認為肝藏血，腎藏精，肝血依賴腎精滋養(yǎng)，腎精通過肝血不斷補充，二者相互資生、相互轉化。消渴之病，素體稟弱，無以化為陰液，易生內(nèi)熱，陰陽虧虛，溫化無力，精血不生。若精血虧虛，血脈阻滯，運行不暢，久則易出現(xiàn)四肢麻木不仁，發(fā)涼感等癥狀；精血無以上榮腦目，易頭暈目眩，視物模糊，久可失明；筋脈無精血濡養(yǎng)，易筋骨拘急不舒，甚則行走不暢，久則導致消渴目病、血痹、脈痹、筋痹等的發(fā)生。

根據(jù)本研究及關聯(lián)分析結果，臨床可通過調(diào)補肝腎，益氣養(yǎng)陰，滋陰清熱等法治療2 型糖尿病合并外周動脈粥樣硬化。但是，目前探究內(nèi)容尚在初步階段，下一步將對主要證素與其它臨床指標之間進行研究分析比較，以明確指標與證素之間的相關性。