黃偉 楊琴 張仕田 趙紅利 汪小舟 周軍 陳燕華

(四川大學(xué)華西醫(yī)院眉山醫(yī)院·眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620010)

瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬于一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。CSP的病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)在滋養(yǎng)葉細(xì)胞與受精卵著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮疤痕處，并且被子宮肌層的纖維疤痕組織包繞?；颊呷舨患皶r(shí)診治，易造成子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)由于孕中后期胎盤(pán)植入、人工流產(chǎn)后大出血常進(jìn)行子宮切除，最終造成患者生育能力喪失[1]，對(duì)患者的身體和心理健康造成重大危害。CSP的發(fā)生率為1∶2216～1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[2-3]，隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，CSP發(fā)生率有所上升，同時(shí)超聲診斷技術(shù)的提高和MRI檢查的普遍應(yīng)用，CSP的檢出率也明顯提高。目前，CSP的診斷已不困難,但其最佳治療方案的選擇仍是十分棘手的問(wèn)題，至今尚無(wú)公認(rèn)的CSP治療指南,但隨著研究報(bào)道的增多,CSP治療方案的可借鑒經(jīng)驗(yàn)日漸豐富，其中采取子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(UACE)聯(lián)合清宮術(shù)已成為治療瘢痕妊娠的一種重要方式[4]。本研究回顧性分析UACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)清宮術(shù)治療CSP的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2016年3月～2019年8月收治的150例CSP患者為研究對(duì)象。根據(jù)不同治療方式分為觀(guān)察組107例和對(duì)照組43例。納入標(biāo)準(zhǔn):①一次或以上剖宮產(chǎn)史。②停經(jīng)史和血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻醉或手術(shù)禁忌者。②碘過(guò)敏者。③其它異位妊娠或合并其它疾病者。所納入的患者根據(jù)早終止、早清除的治療原則，在治療前均與患者充分溝通，告知病情、治療方式的選擇、不同治療方式的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，同時(shí)報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)妊娠囊的位置及其與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，CSP的常規(guī)超聲診斷按照Godin等[5]提出的標(biāo)準(zhǔn)：宮腔空虛，宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位；妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷。當(dāng)常規(guī)超聲檢查無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周?chē)鞴俚年P(guān)系時(shí)，可進(jìn)行超聲造影或MRI檢查，超聲造影能夠提供更多、更準(zhǔn)確的影像學(xué)信息[6]，而MRI作為對(duì)CSP的補(bǔ)充檢查手段，診斷準(zhǔn)確率也高于陰道超聲檢查[7]，能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周?chē)鞴俚年P(guān)系，對(duì)于CSP的分型也更為準(zhǔn)確。

1.3 治療方法 對(duì)照組采取肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合超聲引導(dǎo)清宮術(shù)治療：首先肌肉注射MTX 50 mg/m2，MTX治療反應(yīng)差者，一周后增加藥物治療次數(shù)，定期監(jiān)測(cè)血β-hCG水平，血β-hCG下降至50 U/L或正常后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉后在超聲引導(dǎo)下行無(wú)痛清宮術(shù)。觀(guān)察組采取子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)清宮術(shù)治療：首先完善介入術(shù)前檢查后，于導(dǎo)管室行子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，患者平臥于機(jī)器床上，機(jī)器為GE Innova 3100-IQ DSA，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪單，局部浸潤(rùn)麻醉右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，采用Seldinger技術(shù)穿刺置入5F血管鞘，使用超滑導(dǎo)絲配合將豬尾導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈下段并使用高壓注射器造影(圖1A)，高壓注射器設(shè)置參數(shù)為造影劑總量35～40 mL，流率18 mL/s，壓力為550 kPa，顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈，了解其開(kāi)口位置，觀(guān)察子宮動(dòng)脈有無(wú)與其他血管溝通或其它異常情況，換用子宮動(dòng)脈導(dǎo)管插入一側(cè)子宮動(dòng)脈，造影確認(rèn)導(dǎo)管位置(圖1B、1C)，沿導(dǎo)管緩慢注入MTX 50 mg，灌注完成后注入適量的明膠海綿顆粒(710～1000 μm)進(jìn)行栓塞，栓塞后再次造影，證實(shí)栓塞是否滿(mǎn)意以及是否有其他分支參與；同法處理另一側(cè)子宮動(dòng)脈。手術(shù)結(jié)束后，拔出導(dǎo)管和血管鞘，穿刺處局部壓迫15 min后行加壓包扎，穿刺肢體制動(dòng)6～8 h，觀(guān)察穿刺處有無(wú)滲血和血腫形成，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后均在72 h內(nèi)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。兩組患者清宮術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后標(biāo)本均送病理檢查。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組患者的清宮手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、術(shù)后出血時(shí)間、住院時(shí)間、血β-HCG下降至正常時(shí)間。②比較兩組患者治療結(jié)局及術(shù)后有無(wú)感染等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、主要臨床癥狀、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、血清β-HCG 水平、CSP分型[根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)(2016)[8]提出的CSP分型，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型]等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者觀(guān)察指標(biāo)比較 觀(guān)察組清宮手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、術(shù)后出血時(shí)間、住院時(shí)間、血β-HCG下降至正常時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

圖1 腹主動(dòng)脈下段造影及超選擇子宮動(dòng)脈造影

表1 兩組CSP患者一般資料比較

表2 兩組患者各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)比較

2.3 兩組臨床結(jié)局比較 兩組患者術(shù)后病理均查見(jiàn)絨毛組織，符合妊娠改變(圖2)，證實(shí)CSP診斷無(wú)誤。對(duì)照組失敗6例，其中CSPⅠ型2例、Ⅱ型3例，Ⅲ型1例，均為清宮術(shù)中出血較多(>400 mL)而急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行止血，術(shù)后再次清宮術(shù)治療。觀(guān)察組107例均成功實(shí)施子宮動(dòng)脈化療灌注栓塞術(shù)，介入術(shù)后均出現(xiàn)不同程度腹部及穿刺點(diǎn)疼痛，其中7例伴發(fā)熱，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重栓塞后并發(fā)癥，105例清宮成功，超聲或MRI隨訪(fǎng)子宮恢復(fù)良好(圖3)，2例清宮失敗，均為Ⅲ型包塊型，為清宮時(shí)出血較多且高度懷疑子宮穿孔，轉(zhuǎn)行腹腔鏡下妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療，兩組成功治療的患者術(shù)后未出現(xiàn)感染或其它不良情況。對(duì)照組與觀(guān)察組治療失敗率分別為13.9%(6/43)與1.8%(2/107)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖2 術(shù)后病理查見(jiàn)絨毛組織，符合妊娠改變

3 討論

CSP發(fā)生于子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕位置，此處主要為無(wú)收縮功能的纖維結(jié)締組織，肌肉組織相對(duì)較少，當(dāng)發(fā)生自然流產(chǎn)、刮宮等情況時(shí)，因瘢痕處的收縮能力弱，開(kāi)放的血管不易閉鎖，極易發(fā)生大出血。同時(shí)由于剖宮產(chǎn)瘢痕部位子宮內(nèi)膜缺陷，受精卵在此著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入肌層，絨毛與粘連、植入甚至穿透子宮肌層，既導(dǎo)致清宮時(shí)胚胎組織不易清理干凈，又有發(fā)生子宮破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此發(fā)現(xiàn)CSP后不建議對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠進(jìn)行期待治療[10]，要盡快終止妊娠，以減小損傷，盡可能保留患者的生育功能。

圖3 超聲及MRI術(shù)前、術(shù)后對(duì)比圖

目前CSP的治療方式多樣，但是尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案，國(guó)內(nèi)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)(2016) 》[8]中介紹的治療方式包括藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合治療，其中手術(shù)治療分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)；子宮切除術(shù)可選擇開(kāi)腹或腹腔鏡途徑，是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無(wú)生育要求時(shí)的選擇。Kanat-Pektas等[11]分析發(fā)現(xiàn)CSP治療中最常采用的一線(xiàn)治療方式包括：全身應(yīng)用MTX，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，清宮術(shù)、子宮病灶切除術(shù)及宮腔鏡相關(guān)操作。Birch等[12]對(duì)CSP相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，推薦了5種治療方式：經(jīng)陰道病灶切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡病灶切除術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后宮腔鏡下清宮術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)及宮腔鏡下病灶清除術(shù)。

多種治療方式中，單獨(dú)的藥物保守治療具有一定的局限性,失敗率高,耗時(shí)長(zhǎng)等特點(diǎn)不建議首選[13]，藥物常聯(lián)合其它治療方式使用，較為公認(rèn)的治療藥物是MTX，MTX能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發(fā)育，壞死、脫落，最終吸收，對(duì)以后的妊娠無(wú)毒副作用，也不增加流產(chǎn)率或胎兒畸形率以及其他腫瘤的發(fā)生率[14]；局部MTX治療也不會(huì)引起無(wú)癥狀妊娠患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂[15]。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于CSP各種治療方案的有效性和安全性研究較多[16-18]，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是輔助治療CSP的重要手段。2018年《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與介入治療江蘇共識(shí)》[19]制定了早期CSP介入診療流程，客觀(guān)分析了CSP介入治療優(yōu)勢(shì)。子宮動(dòng)脈栓塞使胚胎缺血、缺氧壞死，同時(shí)栓塞亦有止血效果，提供了相對(duì)安全的清宮條件。與肌注化療藥及靜脈途徑給藥相比，動(dòng)脈內(nèi)給藥能夠顯著提高孕囊內(nèi)局部藥物濃度，使治療成功率明顯增加，動(dòng)脈內(nèi)輸注MTX可顯著縮短β-hCG正常化的住院時(shí)間和所需時(shí)間[20]。明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈能達(dá)到良好止血效果，且在生育能力保護(hù)上相對(duì)其它栓塞劑具有優(yōu)勢(shì)[21]，明膠海綿具有可溶解吸收性，無(wú)毒性，通常在7～21 d后開(kāi)始吸收，約3個(gè)月可以吸收完全，恢復(fù)子宮動(dòng)脈正常血供，保障術(shù)后中生殖系統(tǒng)功能恢復(fù)[22]。CSP采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)處理后再行清宮術(shù)治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①子宮動(dòng)脈栓塞后阻斷了子宮的主要血供，達(dá)到了止血的目的。②瘢痕病灶局部缺血缺氧促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮。③避免了清宮術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血，降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。④栓塞同時(shí)子宮動(dòng)脈灌注 MTX，局部血藥濃度高，更能有效殺死胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞并使其萎縮，治療效果更為明顯[23]。本研究主要對(duì)肌注MTX聯(lián)合清宮術(shù)和雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)兩種治療方式進(jìn)行研究和比較，研究中均采取超聲引導(dǎo)下清宮手術(shù)，CSP的妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)還可通過(guò)宮腔鏡、開(kāi)腹、腹腔鏡(或聯(lián)合宮腔鏡)[24]，也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)[25]。

本研究表明,UACE聯(lián)合清宮術(shù)相對(duì)于肌肉注射MTX聯(lián)合清宮術(shù),術(shù)中及術(shù)后出血量少,住院時(shí)間短,出血時(shí)間短,血β-HCG下降至正常的時(shí)間短。但我們發(fā)現(xiàn)，采用UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療失敗的2例患者均為Ⅲ型包塊型CSP，有文獻(xiàn)表明，腹腔鏡下清除胚胎聯(lián)合清宮術(shù)+子宮瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)更適用于Ⅲ型包塊型CSP患者[26]。Ⅲ型包塊型CSP的瘢痕處肌層菲薄、甚至缺失，常合并憩室，所以進(jìn)行清宮失敗率高，子宮穿孔可能性大，常需行經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹或經(jīng)陰道妊娠病灶清除術(shù)及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，當(dāng)然此型患者行UACE預(yù)處理后手術(shù)會(huì)更為安全。本研究中Ⅲ型CSP患者樣本量相對(duì)較小，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行探討；對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者，本研究采用UACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)清宮術(shù)治療，均安全、有效，無(wú)不良情況發(fā)生。

4 結(jié)論

子宮瘢痕妊娠治療，目前臨床上仍沒(méi)有統(tǒng)一的指南可供參考，本研究采取子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)清宮術(shù)的療效確切, 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并可實(shí)現(xiàn)患者的保育愿望，特別是對(duì)Ⅰ型與Ⅱ型CSP治療成功率高，可在臨床作為常規(guī)治療方式推廣應(yīng)用。