張清林,榮存敏,范洪進(jìn),張 磊,栗 威,韓清鑾

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，山東 濟(jì)寧 272029)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見骨折類型，發(fā)生率約為187/100 000人[1]。臨床上按照踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型，旋前外旋型骨折發(fā)生率僅次于旋后外旋型骨折[2]，Ⅳ°旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折更是臨床較嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，其致傷原因是足處于旋前位以及踝穴內(nèi)距骨受到外旋暴力，引起踝關(guān)節(jié)內(nèi)、前、外、后以及下脛腓聯(lián)合損傷，下脛腓聯(lián)合水平上方高位腓骨螺旋骨折及下脛腓聯(lián)合分離是其特征性表現(xiàn)。該類型損傷，除恢復(fù)關(guān)節(jié)面及骨性結(jié)構(gòu)精準(zhǔn)解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定外，還需恢復(fù)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，處理不當(dāng)會(huì)引起踝關(guān)節(jié)的慢性不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)功能障礙。既往臨床手術(shù)中多用后外側(cè)入路長(zhǎng)切口顯露后踝及外踝骨折，但是對(duì)骨折周圍皮膚軟組織及肌肉剝離范圍大、創(chuàng)傷大，尤其是刀口周圍張力性水皰形成皮膚軟組織條件差者術(shù)后極易出現(xiàn)皮膚壞死感染。外側(cè)三切口入路可有效避免大切口引起的切口并發(fā)癥、腓淺神經(jīng)損傷和鋼板的激惹；同時(shí)探查下脛腓前韌帶及直視下復(fù)位下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)。本研究回顧性分析2014年8月—2017年12月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科應(yīng)用外側(cè)三切口入路治療踝關(guān)節(jié)旋前外旋Ⅳ°骨折21例，臨床治療效果顯著。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)經(jīng)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)CT影像學(xué)檢查確診為旋前外旋IV°：內(nèi)踝、后踝骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離，腓骨為下脛腓聯(lián)合上方高位骨折，Maisonneuve骨折除外；(3)均為閉合性骨折；(4)采用踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，并且術(shù)后完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放踝關(guān)節(jié)骨折、病理性骨折、陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折；(2)合并腫瘤、結(jié)核等其他全身系統(tǒng)疾病無(wú)法耐受手術(shù);(3)合并血管、神經(jīng)損傷。

本組踝關(guān)節(jié)旋前外旋IV°骨折21例，男性13例，女性8例;年齡19～71歲，平均41.5歲。道路交通傷10例，行走扭傷11例?；颊呔鶠殚]合骨折。左踝12例，右踝9 例。受傷至手術(shù)時(shí)間7～15d，平均9.0d。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

2術(shù)前準(zhǔn)備入院后石膏外固定制動(dòng)，消腫治療。常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及CT三維重建，待皮膚軟組織出現(xiàn)皮膚皺紋征后行手術(shù)治療。

3手術(shù)方法患者均采用漂浮體位，術(shù)中X線判定腓骨骨折線位置，定位后取長(zhǎng)約4cm腓骨外側(cè)切口(骨折線遠(yuǎn)近各2cm，根據(jù)骨折線長(zhǎng)度必要時(shí)延長(zhǎng))。依次切開皮膚皮下組織，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。分離腓骨長(zhǎng)短肌，顯露骨折斷端，腓骨斷端兩側(cè)從前向后打入2枚2.0mm克氏針，用撐開器撐開骨折斷端，清理骨折斷端，復(fù)位鉗復(fù)位并用2枚1.2mm克氏針自腓骨前緣向后交叉打入臨時(shí)固定(注意避開鋼板放置位置)。再取后外側(cè)入路，切口約3cm，依次切開皮膚皮下，保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，顯露腓骨肌支持帶，切開支持帶后將腓骨長(zhǎng)短肌向前外側(cè)牽開并暴露踇長(zhǎng)屈肌，將踇長(zhǎng)屈肌翻向內(nèi)側(cè)顯露后踝骨塊，利用骨膜剝離器頂壓骨塊復(fù)位后并用3枚1.2mm克氏針臨時(shí)固定。再行下脛腓聯(lián)合處外踝前內(nèi)側(cè)緣小切口約2.5cm，顯露下脛腓關(guān)節(jié)，拉鉤應(yīng)力試驗(yàn)( Hook試驗(yàn))[3]直視下探查下脛腓前聯(lián)合韌帶損傷情況及下脛腓關(guān)節(jié)間隙，清理關(guān)節(jié)間隙內(nèi)軟組織及碎骨塊，以利于下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位。如有Tillau骨折塊，清理骨折斷端后復(fù)位骨折塊并用2.5或3.0mm空心螺釘固定以穩(wěn)定下脛腓前聯(lián)合韌帶，如下脛腓前聯(lián)合韌帶斷裂不合并Tillau骨折塊則下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位植入下脛腓關(guān)節(jié)螺釘后再行縫合或是錨釘加強(qiáng)固定。術(shù)中透視踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片明確外踝及后踝骨折解剖復(fù)位及導(dǎo)針長(zhǎng)度合適后，利用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)插入重建鋼板,重建鋼板根據(jù)與骨面貼附情況適度預(yù)彎，并行螺釘固定，預(yù)留出固定下脛腓關(guān)節(jié)螺釘孔。后踝沿導(dǎo)針方向擰入2枚4.0mm空心螺釘，利用復(fù)位鉗通過(guò)外踝前緣小切口直視復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)后，通過(guò)外踝鋼板預(yù)留孔打入3.5mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)并直接縫合修復(fù)或錨釘加強(qiáng)縫合下脛腓前聯(lián)合韌帶。通過(guò)外側(cè)三切口處理完外踝、后踝及下脛腓關(guān)節(jié)后，再行內(nèi)踝處弧形切口復(fù)位內(nèi)踝骨折，復(fù)位骨折后用2枚4.0mm空心螺釘固定(踝外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)位后，距骨外移糾正，內(nèi)踝復(fù)位會(huì)相對(duì)容易復(fù)位)。

4術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)術(shù)后患者均定期隨訪，門診行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT檢查，了解骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)功能及相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后12周取出固定下脛腓關(guān)節(jié)螺釘后逐步負(fù)重行走，觀察踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，由同1名足踝外科醫(yī)師按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，比較術(shù)前及術(shù)后末次隨訪視覺模擬評(píng)分(VAS)及AOFAS踝-后足評(píng)分差異，其中評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

6結(jié)果采用定期門診復(fù)查及電話隨訪方式進(jìn)行(術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月隨訪1次，半年后每3個(gè)月隨訪1次，1年后半年隨訪1次)隨訪，時(shí)間20～36個(gè)月，平均26.2個(gè)月。術(shù)后骨折均愈合，無(wú)傷口感染、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后末次隨訪AOFAS踝-后足評(píng)分優(yōu)良率100%。術(shù)前及術(shù)后末次隨訪VAS及AOFAS踝-后足評(píng)分比較。見表1。典型病例見圖1。

表1術(shù)前及術(shù)后末次隨訪VAS及AOFAS踝-后足評(píng)分比較分)

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折的Lauge-Hansen(L-H)分型是1950年丹麥Lauge-Hansen[4]通過(guò)尸體實(shí)驗(yàn)研究踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生機(jī)制和創(chuàng)傷病理后提出的分型方法。該分型將致傷原因和骨折類型相結(jié)合，對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)損傷程度及選擇何種手術(shù)方式有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值，該分型主要基于兩個(gè)因素，一個(gè)是受傷時(shí)足所處的位置，另一個(gè)是引起損傷的暴力方向(距骨的受力方向)。

筆者治療旋前外旋IV°損傷體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)：(1)外側(cè)三切口手術(shù)入路:既往在臨床手術(shù)中多用后外側(cè)入路長(zhǎng)切口顯露后踝及外踝骨折，并置入鋼板或螺釘固定骨折及下脛腓聯(lián)合。該切口雖然能很好地暴露后踝及外踝骨折，但是對(duì)骨折周圍皮膚軟組織及肌肉剝離范圍大，創(chuàng)傷大，小切口入路可有效避免大切口引起的切口并發(fā)癥、腓淺神經(jīng)損傷和鋼板的激惹；也可避免在1個(gè)大切口下，幾個(gè)軟組織窗口處理后引起的廣泛剝離導(dǎo)致的并發(fā)癥[5]。尤其是對(duì)一些骨折后刀口周圍張力性水皰形成皮膚軟組織條件差者外側(cè)三切口尤為適用。但小切口入路無(wú)法探查下脛腓前韌帶及直視下復(fù)位下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)，尤其是下脛腓聯(lián)合損傷合并Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折時(shí)通過(guò)后外側(cè)入路進(jìn)行修復(fù)尤為困難。因此筆者采用3個(gè)小切口來(lái)顯露后踝、外踝及下脛腓關(guān)節(jié)并進(jìn)行修復(fù)。腓骨骨折處外側(cè)小切口來(lái)顯露復(fù)位外踝骨折，后外側(cè)小切口顯露復(fù)位后踝，下脛腓聯(lián)合處外踝前內(nèi)側(cè)緣小切口直視下探查修復(fù)下脛腓韌帶，直接縫合或是錨釘技術(shù)修復(fù)下脛腓前聯(lián)合韌帶，合并Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折時(shí)可以通過(guò)該切口復(fù)位骨塊后用2.5mm空心螺釘固定。(2)下脛腓關(guān)節(jié)固定：下脛腓韌帶對(duì)踝穴穩(wěn)定性及彈性的保持起著非常重要的作用，王建等[6]認(rèn)為脛骨Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)、下脛腓前韌帶、腓骨、下脛腓后韌帶、脛骨后結(jié)節(jié)同樣組成一個(gè)假想的水平面內(nèi)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定“環(huán)”，骨間韌帶加強(qiáng)該環(huán)的穩(wěn)定性。如果下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定“環(huán)”中有一處損傷，即可出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；踝關(guān)節(jié)骨折的解剖復(fù)位及關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的修復(fù)是重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵[7]。因此旋前外旋IV°骨折中下脛腓關(guān)節(jié)固定尤為重要，文獻(xiàn)報(bào)道下脛腓聯(lián)合固定術(shù)后出現(xiàn)下脛腓復(fù)位不良率較高，Gardner等[8]通過(guò)術(shù)后CT對(duì)25例下脛腓聯(lián)合損傷的病例進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良率約占52%。筆者經(jīng)驗(yàn)是采用下脛腓聯(lián)合處外踝前內(nèi)側(cè)緣小切口，可以直視下顯露下脛腓關(guān)節(jié)，術(shù)中清理下脛腓關(guān)節(jié)間隙中碎骨塊或是軟組織對(duì)復(fù)位尤為重要。用復(fù)位鉗直視下復(fù)位，通過(guò)該切口用手指觸摸下脛腓切跡的完整性來(lái)避免下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位不良，復(fù)位后用1～2枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定。(3)外踝的復(fù)位:外踝復(fù)位中存在問題多為短縮以及旋轉(zhuǎn)移位復(fù)位不良，尤其是陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位尤為困難。筆者術(shù)中采用腓骨斷端兩側(cè)從前向后打入2枚2.0mm克氏針，用撐開器撐開骨折斷端，清理骨折斷端，糾正腓骨短縮。用巾鉗夾持腓骨遠(yuǎn)端糾正旋轉(zhuǎn)畸形，臨時(shí)克氏針固定，術(shù)中透視踝穴位及側(cè)位X線片，根據(jù)踝穴間隙、Shenton線等來(lái)判斷腓骨復(fù)位情況。

綜上所述,外側(cè)三切口入路治療踝關(guān)節(jié)旋前外旋Ⅳ°骨折的療效確切,具有創(chuàng)傷小、術(shù)中可直視下復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)、降低下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位不良率、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其踝關(guān)節(jié)皮膚軟組織條件差的患者更為適用,值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。