李金蔓，李文紅，劉繼云，桑秀麗

（1.宜賓學院質(zhì)量管理與檢驗檢測學部，四川 宜賓 644000；2.宜賓學院經(jīng)濟與工商管理學部，四川 宜賓 644000；3.東莞理工學院經(jīng)濟與管理學院，廣東 東莞 523808；4.昆明理工大學管理與經(jīng)濟學院，云南 昆明 650093）

養(yǎng)老機構(gòu)作為勞動密集型服務(wù)業(yè)，服務(wù)對象的特殊性決定因服務(wù)失敗、服務(wù)失誤、服務(wù)不當?shù)葘е碌倪\營風險無法避免，且民營機構(gòu)的運營風險更高。多位學者基于整體視角或微觀視角分析養(yǎng)老機構(gòu)中存在的各種風險[1-4]，指出應(yīng)該加強風險評估工作，構(gòu)建安全評價指標體系，并建立風險管理及處置機制等[5-8]?！胺殴芊备母锃h(huán)境下，養(yǎng)老機構(gòu)管理也應(yīng)區(qū)別于以往的門檻式管理和問責式管理[9]，將管理重點聚焦養(yǎng)老服務(wù)運營過程，建立內(nèi)部風險管理體系，降低運營風險、提高運營效率。因此，本文借助FMEA 方法衡量民營養(yǎng)老機構(gòu)潛在的失效模式，并基于改進的ERPN對風險等級及重要度進行定量化分析，得到高風險模式，并針對性提出風險應(yīng)對策略，幫助降低機構(gòu)風險，以提高養(yǎng)老機構(gòu)風險應(yīng)對體系的韌性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用文獻調(diào)研法梳理養(yǎng)老機構(gòu)風險的影響因素，總結(jié)出養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部運營流程中存在的15 種失效模式；并實地調(diào)研宜賓市A 養(yǎng)老機構(gòu)，請不同崗位的工作人員評價機構(gòu)運行中的失效模式，獲取內(nèi)部運營風險分析數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 FMEA

FMEA 是質(zhì)量管理領(lǐng)域中定量化識別分析潛在失效模式及原因的有效方法，關(guān)注風險的危害、發(fā)生頻率及潛在程度。FMEA 被證實可用于醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域，并在提高醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療風險及差錯方面有較高的實用性[10]。對于每一種失效模式，基于3 個維度進行分析，分別為：危害嚴重程度（S）、風險發(fā)生頻率（O）、可識別程度（D）。S指失效發(fā)生時造成后果的嚴重程度，O指失效模式的發(fā)生頻率，D指失效模式的可探測程度。參考FMEA 國際版評分標準，構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)風險識別的失效模式評分標準，采用李克特九級量表對S、O、D進行測量，具體如表1所示。

FMEA 方法應(yīng)用步驟具體為：①明確研究對象及其運作流程，梳理其中存在的潛在風險；②評估各潛在風險的S、O、D指標，獲得各類風險評估數(shù)據(jù)；③計算風險優(yōu)先順序數(shù)（Risk Priority Number，RPN）；④對RPN分類排序，確定高、中、低風險等級；⑤針對中高風險——尤其是高風險，提出預(yù)防或改進措施。

1.2.2 基于改進RPN 的風險優(yōu)先數(shù)

RPN，也稱風險系數(shù)，該指標可對各失效模式問題嚴重度進行排序，幫助養(yǎng)老機構(gòu)確定最需要注意的風險點。傳統(tǒng)RPN值主要通過S、O、D進行計算得出，如公式（1）所示。

其中，S、O和D取值范圍均為[1,9]，則RPN的取值范圍為[1,729]。RPN值較大時，表明該風險的等級較高，需要重點防范。但此計算方式存在如下缺陷：（1）某些嚴重程度較高的失效模式可能RPN的取值較低；（2）RPN的計算未考慮S、O和D三者之間的相對重要度；（3）同一RPN值對應(yīng)多種不同的S、O和D組合方案。于是多位學者引入模糊數(shù)學、灰關(guān)聯(lián)度、TOPSIS 等理論進行優(yōu)化RPN計算。本文側(cè)重應(yīng)用性，旨在幫助各養(yǎng)老機構(gòu)提升對風險防范及管理能力。養(yǎng)老機構(gòu)人力資源極度匱乏，必然要求風險分析方法具備普及性，計算不可過于復雜，尤其對于高風險的民營養(yǎng)老機構(gòu)而言，失效模式較多，指標數(shù)量也較多，導致模糊理論及多準則決策方法具有一定的實施難度。故本文對RPN的計算擬參考文獻[11]的方法并適當改進，在兼顧指標重要度，改善RPN結(jié)果可靠性的同時考慮風險容忍程度，具有較高的可實施性?？紤]風險容忍度的指數(shù)型ERPN，其計算公式為：

其中，W1、W2、W3分別為S、O、D的相對權(quán)重，S’、O’和D’分別為嚴重程度、發(fā)生頻率及可識別度的最大容忍值，當超過該值時，該風險模式將對養(yǎng)老機構(gòu)運營產(chǎn)生較為負面影響。當S、O和D分別取最大容忍值時，ERPN=3；當ERPN≤3 時，風險在可控范圍之內(nèi)，可判定為低風險；當ERPN＞3 時，為中高風險域，需及時采取相應(yīng)風險防控措施。S’、O’和D’值的設(shè)置及W1、W2、W3 的設(shè)置應(yīng)根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)的具體情況進行設(shè)定，結(jié)合A 機構(gòu)內(nèi)部運營現(xiàn)狀，并對管理人員進行訪談，匯總得到該機構(gòu)S’、O’和D’值分別為：4、4、5；設(shè)嚴重度、發(fā)生率、可探測度的權(quán)重均相同，即W1、W2、W3分別設(shè)置為1，得到公式（3）。設(shè)各失效模式的S、O、D超過容忍標準3 個等級時為高風險，即ERPN＞3×33=81時，該失效模式為高風險；3 ＜ERPN≤81 時，失效模式為中風險；ERPN≤3 時，該模式為低風險。具體如公式（3）所示。

表1 S、O、D 分級表

1.2.3 文獻調(diào)研法

養(yǎng)老機構(gòu)運營中提供的服務(wù)項目應(yīng)符合國家標準《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》（GB/T 35796-2017）[12]中的規(guī)定，服務(wù)流程應(yīng)包含出入院、生活照料、清潔衛(wèi)生、醫(yī)療護理、文化娛樂、心理/精神支持以及安寧服務(wù)等?；谝延形墨I資料[1-3,13-16]，將機構(gòu)運營中存在的內(nèi)部風險梳理為：管理風險、服務(wù)流程風險、員工操作失誤風險及老人事故風險等方面。評估養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部運營風險也應(yīng)考慮《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》（GB 38600-2019）[17]中涉及的養(yǎng)老服務(wù)安全風險范疇，如噎食、食品藥品誤食、壓瘡、燙傷、墜床、他傷和自傷、走失、文娛活動意外等方面。綜合上述文獻資料及標準規(guī)范資料，結(jié)合專家訪談及A 機構(gòu)實地調(diào)研，對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部運營過程中各環(huán)節(jié)的風險進行識別結(jié)果如表2 所示。共計梳理出15 項失效模式即風險，這些風險將導致機構(gòu)的養(yǎng)護糾紛、意外傷害糾紛、消防事故、食品安全事故、養(yǎng)老設(shè)施安全事故等人身或財產(chǎn)損失等[1]。

2 結(jié)果

2.1 各失效模式風險評估結(jié)果

由宜賓市A 養(yǎng)老機構(gòu)不同崗位工作人員對15 項失效模式的S、O、D進行評價，獲得加權(quán)之后的各類風險評估數(shù)據(jù)，并根據(jù)公式（3）計算得到表2 中15種失效模式的ERPN結(jié)果，ERPN值由高至低進行排序，具體數(shù)據(jù)如表3 所示。

由表3 結(jié)果以及公式（3）中的ERPN的風險劃分標準可得，對于該民營機構(gòu)而言，高風險失效模式依次為：FM8、FM7、FM11、FM5、FM14，所帶來的風險后果最大，需要機構(gòu)做好風險防范準備，避免導致較大損失。

表2 養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部運營流程風險識別

表3 宜賓A 養(yǎng)老機構(gòu)運營風險FMEA 分析表

2.2 RPN 與ERPN 對比結(jié)果

為驗證結(jié)果的有效性，使用原RPN計算方式即公式（1）計算風險優(yōu)先數(shù)，與本文所用ERPN的計算結(jié)果作對比分析，如表4 所示。由表4 數(shù)據(jù)以及圖1、圖2 的結(jié)果可知，多數(shù)失效模式排序結(jié)果基本吻合，達總數(shù)的73.33%，驗證文中使用ERPN公式所得結(jié)果的可靠性。

表4 改進ERPN 結(jié)果與原RPN 結(jié)果對比

圖1 ERPN 與RPN 分值結(jié)果對比折線圖

圖2 ERPN 與RPN 排序結(jié)果對比折線圖

由圖1 知，同等條件下，各失效模式之間RPN值的波動幅度相對較小，而ERPN任意兩模式的數(shù)值差異較大，波動幅度也更大，因此ERPN的結(jié)果有助于快速對各失效模式的嚴重性進行區(qū)分，具有較好的關(guān)鍵風險特性識別能力。

由圖2 可知，整體評價結(jié)果基本趨同，小部分結(jié)果差異較大，尤其FM11，兩種結(jié)果呈現(xiàn)相反趨勢。FM1 的3 個維度S、O、D評估結(jié)果均為5，故RPN值相對較高，但因和S’、O’、D’值較為接近，故帶入公式（3）后得到的ERPN值相對較低，因而排序相對靠后。FM11 的O值較低，故RPN值偏低，但由于S和D相對較高，ERPN值在不被O影響的情況下獲得較高的值，排序結(jié)果就偏高。FM13 的D值相對高于容忍值，故相對于RPN結(jié)果，ERPN結(jié)果更靠前。FM15 的各項S、O、D值均與容忍值差異較小，排序結(jié)果就相對靠后。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)運營的關(guān)鍵風險特性

當ERPN＜3 時，判定為低風險且可控，可保持當前狀態(tài)不做改進；當ERPN＞3 時，對應(yīng)的失效模式則為中高風險，一般需要采取風險防控措施降低風險，使ERPN降低到3 以下。15 項失效模式中共有14項為中高風險，說明養(yǎng)老機構(gòu)運營存在高風險性。

由公式（3）得，ERPN＞81 時，判定為高風險，也即養(yǎng)老機構(gòu)運用過程中的關(guān)鍵風險特性。由前述結(jié)果得知，對于該民營機構(gòu)而言，高風險失效模式依次為：FM8、FM7、FM11、FM5 和FM14。因此，通過FMEA 方法篩選得出機構(gòu)運營中的潛在危害性較大的風險點也即關(guān)鍵風險特性為：（a）突發(fā)疾病和突發(fā)意外風險；（b）流感等傳染性疾??；（c）他傷和自傷；（d）摔倒、墜床；（e）員工離職率較高。

3.2 風險應(yīng)對改進措施清單

要減少養(yǎng)老服務(wù)提供過程的關(guān)鍵風險，風險應(yīng)對策略的制定思路為：對于S和O較低的風險，可以承受，不必投入過多資源；O較高但是S較低的風險，可采用技術(shù)手段予以控制；O較低但是S較高的風險，務(wù)必通過保險制度、獎懲機制的建立等來轉(zhuǎn)移風險；對于S和O均較高的風險，需從源頭上分析流程機制，消除風險因素，重點防控?；诖?，提出五項關(guān)鍵風險特性的風險消除及應(yīng)對措施，制定相應(yīng)的改進措施清單，如表5 所示。

表5 失效模式改進措施清單

4 建議

4.1 完善入院篩查及定期體檢制度

做好入院健康篩查，選擇ADL（Activities of Daily Living,ADL）、癡呆知情者問卷等量表有效評估老年人狀況，確保掌握老人的身體疾患、異常指標等信息。對于可能導致較大運營風險的疾病，如心腦血管疾病、精神疾病等，需根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)能力確定是否接收。依據(jù)老人需求及健康評定結(jié)果，確定照護等級及風險等級，基于設(shè)施、服務(wù)、人員配備等方面建立針對老人的個性化護理方案和標準。定期對入住老年人進行體檢、自理能力等各項風險評估，及時依據(jù)結(jié)果調(diào)整護理級別。

4.2 落實養(yǎng)老機構(gòu)責任保險制度

2014 年2 月，民政部、中國保監(jiān)會、全國老齡辦聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進養(yǎng)老機構(gòu)責任保險工作的指導意見》（民發(fā)〔2014〕47 號），旨在推進養(yǎng)老機構(gòu)責任險的實施。養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)對象集高齡、高危人群于一體，建立機構(gòu)責任保險制度，避免因老年人跌倒、生病、傷亡事故等對機構(gòu)造成的較大損失，有利于轉(zhuǎn)移養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)部運營風險，減輕機構(gòu)風險損失負擔。養(yǎng)老機構(gòu)需強化保險意識，可按照入住老人的身體健康狀況、護理等級標準為老年人購買相應(yīng)等級標準的保險。

4.3 服務(wù)流程及風險管理數(shù)字化

養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)應(yīng)建立完善的工作制度（如服藥管理制度、食品及餐食管理制度、定期反饋制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案機制，以及服務(wù)補救制度等）并形成工作手冊，以規(guī)范并優(yōu)化護理流程，降低運營風險。

養(yǎng)老機構(gòu)護理老人的日常工作計劃及護理流程等環(huán)節(jié)均涉及大量的記錄。當摔倒、噎食、感染等事故發(fā)生時，需要有較為詳細的信息資源進行溯源。構(gòu)建運營信息管理系統(tǒng)，可實現(xiàn)數(shù)據(jù)及信息的錄入、存儲、分析、調(diào)取等，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)流程的數(shù)據(jù)化和可視化。構(gòu)建老年人個人檔案庫，涵蓋其基本情況、病史、用藥史、疾病診斷、護理計劃，以及每日詳盡的護理記錄等，有利于提升機構(gòu)管理效率與質(zhì)量，有助于實現(xiàn)護理決策及風險預(yù)警。

4.4 優(yōu)化設(shè)施設(shè)備

養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施應(yīng)符合《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計標準》(JGJ450-2018)的要求，積極進行適老化改造，降低老年人意外風險。如地面防滑處理，床位設(shè)置護欄，各出口設(shè)報警裝置直通護理站，配備特殊浴缸及電鈴報警設(shè)備等。也可將信息技術(shù)及傳感器技術(shù)等科技運用于機構(gòu)日常護理流程中，如設(shè)立藥品分發(fā)、服藥提醒，緊急呼叫系統(tǒng)等，為心臟病老年人、高血壓老人等配置各類傳感器以及時掌握老年人身體狀態(tài)，進行血壓心跳跟蹤、遠程監(jiān)控等服務(wù)。

4.5 優(yōu)化內(nèi)部管理體系

可積極構(gòu)建服務(wù)質(zhì)量文化，培養(yǎng)管理者及員工的風險防范意識；定期進行日常風險防范知識的培訓，組建質(zhì)量團隊負責風險管控工作，形成風險識別、評價、處理、再評價的良性管理循環(huán)。

養(yǎng)老機構(gòu)風險防控是一項系統(tǒng)工程，基于前述各項風險控制與管理措施，養(yǎng)老機構(gòu)可構(gòu)建起集服務(wù)管理體系、信息管理體系、保險業(yè)務(wù)體系等三位一體的內(nèi)部運營管理體系框架，藉由信息系統(tǒng)平臺進行機構(gòu)各部門之間信息及數(shù)據(jù)的實時更新與共享，精準定位服務(wù)需求，并依據(jù)需求進行醫(yī)療、護理、照料等資源的協(xié)調(diào)分配；保險業(yè)務(wù)體系與服務(wù)提供體系之間共同協(xié)作，信息管理制度也可為養(yǎng)老服務(wù)管理體系及機構(gòu)意外保險保駕護航。基于該管理體系基礎(chǔ)完善養(yǎng)老機構(gòu)的風險識別、風險監(jiān)控與風險防范等風險內(nèi)控機制，綜合提升機構(gòu)應(yīng)對風險的能力。