李文瑾，宋 松，續(xù)曉方，田立啟

（青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

我國目前的醫(yī)保支付方式改革重住院輕門診，不利于全面控制醫(yī)療費用[1]。關注門診費用構成，實現(xiàn)門診費用合理占比同樣成為醫(yī)院管理者迫切需要關注的問題。山東省于2016 年6 月正式啟動省屬公立醫(yī)院綜合改革，明確提出取消藥品加成政策，調整醫(yī)療服務價格的要求[2]。分析公立醫(yī)院改革前后門診費用構成，對于引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行和制度保障效應發(fā)揮具有重要意義。醫(yī)院可以通過實施精細化和標準化管理，對不同門診費用項目采取有針對性的控費措施[3]。本研究采用灰色關聯(lián)分析和結構變動度分析探究2015-2019 年山東省某三甲醫(yī)院門診費用構成，旨在優(yōu)化門診費用構成，緩解門診醫(yī)保基金壓力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于山東省某三級甲等公立醫(yī)院2015-2019 年醫(yī)療收支明細表，提取其中各項門診醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，費用明細項目包括診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、衛(wèi)生材料費、藥品費、護理費、床位費和其他費用共10 項指標。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關聯(lián)分析法

對該院2015-2019 年門診費用采用SPSS 23.0 做灰色關聯(lián)分析，醫(yī)療費用的增長受諸多因素影響，通過數(shù)列指標與參考列指標兩者變化的影響來分析關聯(lián)度，從而進行綜合評價和影響因素分析[4]。計算出各年關聯(lián)系數(shù)、關聯(lián)度和關聯(lián)序。

1.2.2 結構變動度分析法

采用Excel 2010 對該院2015-2019 年的門診費用做結構變動度分析，綜合表達門診費用內部的構成變化，反映門診結構變化的總體特征。其值在0%～100%波動，值越大，表明該期間門診費用的結構變動度越大[5]。包括結構變動值、結構變動度和結構變動貢獻率三個指標[6]。

結構變動值（Value of Structure Variation，VSV）為各組成部分構成比的期末值與期初值之差，反映期間門診各明細費用構成比變動的程度和方向。其公式為：VSV＝Xi1－Xi0。其中，Xi0為期初第i項明細費用占門診總費用構成比，Xi1表示期末第i項明細費用占門診總費用構成比。

結構變動度（Degree of Structure Variation，DSV）為各組成部分構成比的期末值與期初值絕對差的綜合，可以反映門診費用內部各結構在該時期的綜合變化情況。其表達式為：DSV=Σ|Xi1－Xi0|（i=1，2，3，……）。結構變動度的值越大，說明期間內結構波動程度越大。

結構變動貢獻率反映各門診明細費用的構成比對總體費用結構變動程度影響的大小。其表達式為：結構變動貢獻率=|Xi1－Xi0|/DSV×100%（i=1，2，3，……），表示第i項門診費用對結構變動影響的大小。

2 結果

2.1 門診病人的費用構成

2015-2019 年該院門診費用構成比排前三位的依次是：藥品費、檢查費和化驗費。衛(wèi)生材料費、床位費和其他費用，以及體現(xiàn)醫(yī)師技術勞務價值的診察費、治療費、手術費、護理費等占門診總費用比重較低。2015-2019 年整體而言，藥品費占門診費用比重一直呈現(xiàn)下降趨勢，檢查費、化驗費、治療費占門診費用比重一直呈現(xiàn)上升趨勢，見表1。

表1 2015-2019 年門診費用構成比 單位：%

2.2 灰色關聯(lián)結果

2.2.1 關聯(lián)系數(shù)

2015-2019 年的門診費用中，藥品費的關聯(lián)系數(shù)最大，每年均達到1.000；剩余費用項目每年的關聯(lián)系數(shù)均小于0.500，見表2。

2.2.2 關聯(lián)度和關聯(lián)序列

2015-2019 年，該院各項門診費用與門診總費用的關聯(lián)度及關聯(lián)序列從大到小依次為藥品費（1.000）、檢查費（0.490）、化驗費（0.438）、治療費（0.421）、診察費（0.393）、衛(wèi)生材料費（0.388）、手術費（0.388）、其他費用（0.374）、護理費（0.374）、床位費（0.372）。提示藥品費、檢查費、化驗費是引起門診費用變動的主要因素。

表2 2015-2019 年門診費用關聯(lián)系數(shù)

2.3 結構變動度結果

2.3.1 結構變動值和結構變動度

2015-2019 年該院門診費用總結構變動度為28.21%，藥品費的結構變動度最大，并持續(xù)呈負向變動。檢查費、化驗費和治療費在期間內持續(xù)呈正向變動。表明藥品費在門診費用中所占比重一直呈下降趨勢，而檢查費、化驗費和治療費所占比重一直呈上升趨勢，見表3。

表3 2015-2019 年門診費用結構變動值和結構變動度

2.3.2 結構變動貢獻率

2015-2019 年，結構貢獻率位于前四位的依次為藥品費（38.82 %）、檢查費（18.08%）、化驗費（12.80%）、治療費（11.80%），累計貢獻率達81.50%，提示藥品費、檢查費、化驗費和治療費是引起門診費用結構變化的主要因素。衛(wèi)生材料費（7.55%）和診察費（6.42%）次之，手術費（2.76 %）、護理費（1.24%）、床位費（0.04%）、其他費用（0.49%）的結構貢獻率較低，累計貢獻率僅為4.53%。說明手術費、護理費、床位費、其他費用引起門診費用結構變化的影響較小，見表4。

表4 2015-2019 年門診費用結構變動貢獻率 單位：%

3 討論與建議

3.1 藥品費控制效果明顯，但在門診費用中所占比重仍最大

2015 年該院藥品費占門診總費用比重的55.04%，2019 年占44.09%，下降了10.95 個百分點。灰色關聯(lián)分析顯示，藥品費的關聯(lián)系數(shù)最大，該院各項門診費用與門診總費用的關聯(lián)度及關聯(lián)序列排首位的是藥品費。結構變動度分析進一步顯示，藥品費在期間內持續(xù)呈負向變動，但其結構變動度和結構變動率均最大。藥品費在門診費用中所占比重呈下降趨勢，表明山東省破除“以藥補醫(yī)”政策取得了良好成效；但仍是引起門診費用變化的主要因素，與漢業(yè)旭[7]和戴濤明[8]等人的研究結論一致，提示藥品費還有再壓縮的空間?！蛾P于印發(fā)山東省藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購實施方案的通知》[9]指出，集中帶量采購已經(jīng)在醫(yī)藥服務供給側方面發(fā)力，通過以量換價，擠出不合理的藥費虛高部分。在藥品集中帶量采購政策的引領下，藥品費控制將成為全醫(yī)療行業(yè)共同的關注點。醫(yī)院應將集采藥品指標細化到科室和主診組，同時與績效掛鉤，以實現(xiàn)臨床科室首選集采藥品，繼續(xù)降低藥品費用。

3.2 檢查費在門診費用中所占比重較大，并呈上升趨勢

藥品零差率政策實施后，監(jiān)管有必要向醫(yī)療設備使用的合理性方向延伸[10]。門診是除預防保健外國民健康的第一道屏障，檢查費用偏高，會使門診就診門檻提高，不但會導致醫(yī)療負擔不合理的增長，還會對整體的國民健康水平造成威脅[1]。2015 年該院檢查費占門診總費用比重的16.37%，2019 年占21.47%，上升了5.10 個百分點，僅次于藥品費占門診總費用的比重?；疑P聯(lián)分析顯示，檢查費與門診總費用的關聯(lián)度及關聯(lián)序列排第二位，同樣僅次于藥品費。結構變動度分析進一步顯示，檢查費在期間內持續(xù)呈正向變動，在門診費用中所占比重一直呈上升趨勢，與余敏[11]等人的研究結論一致，此問題的發(fā)生并非只與高精尖設備引入有關，更大程度上取決于醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范與否。2016 年5 月，山東省發(fā)布《關于做好省屬公立醫(yī)院綜合改革啟動有關工作的通知》[12]指出要降低大型醫(yī)用設備檢查項目價格。因此，醫(yī)院若想降低門診檢查費用，必須合理規(guī)范醫(yī)師開具檢查的行為，避免重復使用具有同等檢查效果的醫(yī)療設備。

3.3 診察費在門診費用中所占比重較小，需重點關注

2015-2019 年該院診察費占門診總費用的比重較小?；疑P聯(lián)分析顯示，診察費與門診總費用的關聯(lián)度及關聯(lián)序列排第五位。結構變動度分析進一步顯示，診察費的結構變動貢獻率為6.42%，提示體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的診察費不是引起門診費用變動的主要因素，與田召召[13]等人的研究結論一致。2015 年國家公立醫(yī)院改革要求調整醫(yī)療服務價格，但醫(yī)院在實際的政策落實中針對醫(yī)療服務價格的調整幅度非常小，相比其他費用構成比重較低，因此各項門診費用構成仍需優(yōu)化。醫(yī)療行業(yè)內部應加大公立醫(yī)院經(jīng)營自主權[14]，提高診察費所占比重，激發(fā)員工的工作熱情，完善基于崗位職責、工作強度、難度、數(shù)量和風險的績效考核和薪酬分配制度?！蛾P于實施山東省醫(yī)療能力“攀登計劃”的意見》指出未來醫(yī)院競爭將更傾向于學科建設和人才梯隊培養(yǎng)，建立山東特色的高層次醫(yī)療服務體系[15]。人才隊伍建設是提升醫(yī)院核心競爭力的重要一環(huán)，因此關注醫(yī)師勞務價值的合理實現(xiàn)是醫(yī)改的必由之路。