徐碧霞，姚衛(wèi)光，丁 津

（1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)團(tuán)委，廣東 廣州 510515）

中醫(yī)在抗擊新型冠狀病毒性肺炎疫情斗爭中取得了顯著成效，中醫(yī)藥事業(yè)迎來新一輪發(fā)展契機(jī)。中醫(yī)適宜技術(shù)一般指安全有效、簡便易學(xué)且成本較低廉的中醫(yī)藥技術(shù)[1]。中醫(yī)適宜技術(shù)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要構(gòu)成部分，因其簡便驗廉的特點在基層得到應(yīng)用推廣。2019 年，廣東省人民政府在《關(guān)于實施健康廣東的意見》中明確提出“實施中醫(yī)藥健康促進(jìn)行動”。目前，廣州市除南沙區(qū)外的其余轄區(qū)均已建設(shè)成為全國基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位。本文以廣州市社區(qū)為例，基于SWOT 視角剖析中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)應(yīng)用推廣的內(nèi)部優(yōu)勢與劣勢、外部機(jī)遇和威脅，為促進(jìn)中醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)展和提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提供依據(jù)。

SWOT 分析以系統(tǒng)評價內(nèi)部環(huán)境的優(yōu)勢（Strength）、劣勢（Weakness）以及外部環(huán)境的機(jī)遇（Opportunity）與威脅（Threat）為核心思想，通過態(tài)勢分析法的內(nèi)外部各因素交叉組合形成S-O、S-T、W-O、W-T 策略，為制定切實可行的發(fā)展戰(zhàn)略提供參考。

1 中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)應(yīng)用推廣的SWOT 分析

1.1 內(nèi)部優(yōu)勢

1.1.1 中醫(yī)適宜技術(shù)內(nèi)容豐富，可操作性強(qiáng)

中醫(yī)適宜技術(shù)共包括以下六大類：①針法類，如利用熱補(bǔ)針法醫(yī)治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②灸法類，指借助點燃艾絨或其他藥物的熱力，直接或間接地在人體穴位上熏蒸[2]；③手法類，以推拿最為常見；④外治類，如拔火罐、刮痧、洗浴、三伏貼、香薰等；⑤內(nèi)服類，如中藥茶飲、藥膳等；⑥中藥炮制類，包括中藥飲片、中成藥與中藥材。中醫(yī)適宜技術(shù)內(nèi)容豐富，可為普通居民和處于不同疾病發(fā)展階段的患者提供個性化的疾病防治方案。以此次新型冠狀病毒肺炎疫情為例，新冠肺炎在中醫(yī)病因上屬于風(fēng)寒濕疫，病毒侵襲導(dǎo)致患者脾肺受損[3]，需結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蚝腿巳禾卣鲗Υ_診患者辯證用藥，亦可采用艾灸、食療等中醫(yī)非藥物療法改善癥狀。艾灸、藥膳、敷貼、中藥熏洗等適宜技術(shù)簡便易學(xué)，受場地限制較少，可供居民居家防疫使用，多種適宜技術(shù)聯(lián)合使用有利于增強(qiáng)社區(qū)居民體質(zhì)從而達(dá)到綜合預(yù)防的效果。中醫(yī)適宜技術(shù)因具有成本低廉的優(yōu)勢[4]，可減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)注重通過調(diào)理從根本上消除疾病，適用于預(yù)防保健、慢性病治療和疾病康復(fù)。

1.1.2 社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)可及性提高

《廣東省人民政府關(guān)于實施健康廣東行動的意見》（粵府〔2019〕116 號）提出，到2022 年全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）均要能夠為居民提供中醫(yī)非藥物療法[5]。據(jù)調(diào)查，2015年珠三角地區(qū)98.4%的社區(qū)衛(wèi)生中心設(shè)置了中醫(yī)科，99.4%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠提供6 種以上的中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)[6]。2019 年，廣州市提前完成省政府提出的目標(biāo)要求，市內(nèi)所有的社區(qū)（鎮(zhèn)）均已開設(shè)了中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)[7]，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┚C合、連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及的中醫(yī)藥疾病防治服務(wù)。與此同時，廣東省中醫(yī)院于2019 年11 月率先在市內(nèi)推出首個以中醫(yī)藥為特色的網(wǎng)約護(hù)士平臺，為失能、高齡、慢病等特殊居民提供艾灸、拔罐、穴位按摩、耳穴壓豆等中醫(yī)特色護(hù)理上門服務(wù)[8]。

1.2 內(nèi)部劣勢

1.2.1 中醫(yī)適宜技術(shù)項目開展不均衡，基層中醫(yī)服務(wù)缺乏特色

中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)應(yīng)用推廣的種類較為貧乏。廣州市13 家示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師運用針灸、推拿、中藥、拔罐、敷貼的比例分別占總體的21.9%、17.5%、14.0%、13.2%和9.6%[9]。在越秀區(qū)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員常開展的中醫(yī)適宜技術(shù)項目主要是推拿（89.13%）、針灸（46.74%）和拔火罐（45.65%）[10]。在廣東省150 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，11.33%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能開展6 種以下的適宜技術(shù)服務(wù)，36.67%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能推廣應(yīng)用6～10種中醫(yī)適宜技術(shù)[11]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的中醫(yī)適宜技術(shù)以針灸、推拿、拔火罐、敷貼最為常見，缺乏對中醫(yī)適宜技術(shù)的深度挖掘，項目雷同導(dǎo)致特色缺乏，這可能與基層缺乏中醫(yī)人才和特色的中醫(yī)專家有關(guān)。

1.2.2 社區(qū)中醫(yī)醫(yī)師數(shù)量有待補(bǔ)充

中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的周期較長、規(guī)模有限，基層患者疾病以常見病多發(fā)病為主，中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員成就感較低，較低的回報率難以體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員自身專業(yè)價值，三級醫(yī)院對人才的虹吸效應(yīng)顯著,中醫(yī)相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)的動力不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)隊伍缺乏持續(xù)穩(wěn)定的人員補(bǔ)充，中醫(yī)適宜技術(shù)在基層的應(yīng)用推廣缺乏執(zhí)行主體。在廣州市天河區(qū)11 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心236 名患者中，有23.91%的患者認(rèn)為中醫(yī)適宜技術(shù)相關(guān)人員的缺乏是制約本地區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)的主要因素[12]。在越秀區(qū)92 名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，有46 名醫(yī)護(hù)人員持有相同的觀點[10]，且居民最大的需求是希望中醫(yī)專家到社區(qū)坐診[13]。

1.2.3 中醫(yī)適宜技術(shù)自身的局限

中醫(yī)具有隨機(jī)性和驗證性，其防病治病機(jī)理需要進(jìn)一步明確。中藥、艾灸、敷貼、洗浴等適宜技術(shù)療程長、起效慢。拔火罐、刮痧、針刺項目容易引起疼痛，存在一定安全隱患。傳染病的流行必定包括傳染源、傳播途徑以及易感人群3 個重要環(huán)節(jié)，而中醫(yī)往往只能在易感人群保護(hù)上發(fā)揮作用。

1.3 外部機(jī)遇

1.3.1 政府重視中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展

《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》指出，要發(fā)揮中醫(yī)藥在預(yù)防、醫(yī)療、保健和康復(fù)中的特色和優(yōu)勢，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。廣東省早在2006 年就提出建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省，并在2016 年發(fā)布《廣東省中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）》，持續(xù)推進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展改革。廣州市也出臺多項舉措推進(jìn)中醫(yī)藥強(qiáng)市建設(shè)，比如設(shè)立中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)國際創(chuàng)新中心、舉辦民間中醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展論壇、建設(shè)中醫(yī)藥特色鎮(zhèn)街、舉辦中醫(yī)藥文化節(jié)主題活動等。

1.3.2 社區(qū)居民對中醫(yī)藥需求持續(xù)增長

我國中醫(yī)藥的文化淵源可追溯到秦漢以前[14]。中醫(yī)作為我國重要的傳統(tǒng)文化，具有較為廣泛的群眾基礎(chǔ)。在廣州市中心城區(qū)的13 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，有50.5%社區(qū)居民選擇中醫(yī)療法作為首選治療方案[15]，如三伏貼冬病夏治和艾灸溫經(jīng)通絡(luò)等。2018年我國人均期望壽命已達(dá)到77 歲，中醫(yī)藥現(xiàn)已成為居民改善健康狀況的方式之一[16]。居民不僅滿足于通過西醫(yī)的對癥治療來改變患病或虛弱的狀態(tài)，更注重中醫(yī)的預(yù)防保健作用，從根本上追求生理、心理和社會適應(yīng)的完滿，這為中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)進(jìn)一步的應(yīng)用和推廣創(chuàng)造了有利條件。

1.4 威脅

1.4.1 居民對中醫(yī)適宜技術(shù)認(rèn)知不足

居民對中醫(yī)適宜技術(shù)具體服務(wù)內(nèi)容不了解，知曉的適宜技術(shù)項目數(shù)量非常有限，個別居民甚至對中醫(yī)存在偏見，這與社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)宣傳力度不足有關(guān)。有數(shù)據(jù)表明[15]，有51.1%的患者僅知道自身接受的具體服務(wù)內(nèi)容，大約66%的患者對中醫(yī)適宜技術(shù)項目的知曉數(shù)量在3 項及以下，約三分之一的患者能讀懂中醫(yī)藥知識宣傳資料70%以上的內(nèi)容。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中醫(yī)適宜技術(shù)宣傳的不足可能與以下方面有關(guān)：①目標(biāo)群體以老年人、慢性病患者等特殊群體為主，受眾覆蓋面較狹窄，對中青年的宣傳相對不足；②通常采用資料粘貼、派發(fā)小冊的方式進(jìn)行中醫(yī)適宜技術(shù)宣傳，雖然已有不少社區(qū)利用微信公眾號等網(wǎng)絡(luò)新媒體進(jìn)行宣傳，但宣傳方式仍較為單一和枯燥，宣傳效果往往不如人意，居民了解和掌握中醫(yī)適宜技術(shù)的主動性有待增強(qiáng)。

1.4.2 醫(yī)保政策對中醫(yī)適宜技術(shù)的報銷力度有限

醫(yī)療費用是影響社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)患者滿意度的重要因素[17]。當(dāng)前只有針灸、治療性推拿等部分項目支持醫(yī)保支付，醫(yī)保對中醫(yī)診療項目依然有所限制，比如中藥化腐清創(chuàng)住院治療不予以報銷、部分門診特殊患者理療項目未納入醫(yī)保支付范圍等[18]。中藥制劑和中醫(yī)診療項目尚未完全納入醫(yī)保報銷范圍，在一定程度上抑制了居民對中醫(yī)適宜技術(shù)的需求。中醫(yī)適宜技術(shù)在基層和三甲醫(yī)院的報銷差距未拉開[19]，不足以使居民優(yōu)先選擇在社區(qū)接受中醫(yī)適宜技術(shù)項目服務(wù)，也不利于“基層首診”目標(biāo)的實現(xiàn)。

2 SWOT 模型構(gòu)建

利用SWOT 法分析廣州市社區(qū)推廣中醫(yī)適宜技術(shù)的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇與威脅，建立SWOT 分析矩陣，見表1。

3 對策與建議

3.1 把握中醫(yī)抗疫的利好形勢，多渠道擴(kuò)大宣傳，加強(qiáng)推廣應(yīng)用

新冠肺炎疫情期間，中醫(yī)結(jié)合臨床實踐積極挖掘古代經(jīng)典名方，從中醫(yī)角度總結(jié)治療病毒性傳染病規(guī)律和經(jīng)驗，在緩解臨床癥狀、疾病預(yù)后康復(fù)以及未病先防方面取得良好成效，居民對中醫(yī)的知曉情況與認(rèn)可度有所改善。應(yīng)把握中醫(yī)抗擊疫情的利好形勢，通過講好中醫(yī)專家抗疫故事、推廣中醫(yī)辨治方案等措施加強(qiáng)中醫(yī)宣傳，強(qiáng)化輿論導(dǎo)向。中醫(yī)適宜技術(shù)宣傳不應(yīng)只停留在機(jī)構(gòu)內(nèi)的材料張貼、宣傳手冊派發(fā)、多媒體滾動播放，還需要社區(qū)衛(wèi)生中心主動走出去加強(qiáng)與社區(qū)居民的互動宣傳。通過家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊直接對接個人，為居民提供及時、必要、科學(xué)、有效的中醫(yī)健康指導(dǎo)，充分利用網(wǎng)絡(luò)新媒體的優(yōu)勢，有針對性地對外來人口、中青年居民等群體開展宣傳，線上線下結(jié)合推廣，擴(kuò)大受眾覆蓋面。社區(qū)可與中醫(yī)類醫(yī)學(xué)院校合作，開展基層中醫(yī)健康教育，普及中醫(yī)適宜技術(shù)項目知識，提高居民對中醫(yī)的認(rèn)知水平。

表1 廣州市中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)應(yīng)用推廣的SWOT 分析

3.2 “引留育用”多措并舉，提升社區(qū)中醫(yī)衛(wèi)生人力的“質(zhì)”與“量”

“引進(jìn)來”：補(bǔ)充社區(qū)中醫(yī)人力資源，加快中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過中醫(yī)專家教授到社區(qū)出診、名老中醫(yī)師徒帶教等方式促進(jìn)中醫(yī)人才和技術(shù)資源下沉基層。

“留得住”：①加大政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支持力度，提升中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員成就感，改善基層福利待遇。②改革職稱評審制度，破除“唯學(xué)歷論”“唯論文論”的不良傾向，增加基層編制名額。③參考農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，將基層中醫(yī)人才培養(yǎng)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，設(shè)立專項基金，實現(xiàn)中醫(yī)人才本土化培養(yǎng)，定向輸送中醫(yī)衛(wèi)生人力資源。

“重培育”：①由政府牽頭舉辦專題研修班，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的在職教育，夯實專業(yè)基礎(chǔ)。②強(qiáng)化社區(qū)中醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，從人才、環(huán)境、設(shè)備、項目多方面提升基層中醫(yī)服務(wù)能力。③完善名老中醫(yī)師承教育管理，注重中醫(yī)文化的傳承。

“用得好”：充分了解和挖掘中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員的潛力，針對不同的中醫(yī)醫(yī)護(hù)人員制定相應(yīng)的職業(yè)發(fā)展路徑，通過人崗匹配使其能夠在自己的工作崗位上發(fā)揮最大的效能。

3.3 加強(qiáng)中西醫(yī)合作交流，發(fā)展區(qū)域特色中醫(yī)適宜技術(shù)項目

繼續(xù)深入挖掘中醫(yī)適宜技術(shù)項目，傳承與創(chuàng)新并舉，加強(qiáng)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)，可以?？茖２榛A(chǔ)，走區(qū)域中醫(yī)適宜技術(shù)項目差異化發(fā)展道路，打造區(qū)域中醫(yī)特色品牌。加強(qiáng)中醫(yī)相關(guān)科室與西醫(yī)科室的互動交流，加強(qiáng)中醫(yī)科學(xué)研究，借助西醫(yī)實驗室化驗技術(shù)、病原微生物分析等手段為中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用提供線索和依據(jù)，結(jié)合居民需求和本地氣候特征制定具有當(dāng)?shù)靥厣闹嗅t(yī)防治方案，針對特定疾病、病種或人群制定相應(yīng)的中醫(yī)適宜技術(shù)方案，比如聯(lián)合使用穴位按摩與敷貼治療眩暈。

3.4 發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，增強(qiáng)基層中醫(yī)藥服務(wù)的可獲得性

加強(qiáng)頂層設(shè)計，擴(kuò)充基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中醫(yī)藥健康管理的具體內(nèi)容，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保目錄，遴選新一批中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的預(yù)防保健作用。調(diào)整基層中醫(yī)適宜技術(shù)項目服務(wù)價格，拉開不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的價格梯度與醫(yī)保報銷差距，體現(xiàn)基層首診的醫(yī)藥費用優(yōu)勢。