沈 陽，王杉杉，方紀(jì)元，王曉曉，郭 清

（1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311121；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

當(dāng)下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式還處在探索與試點(diǎn)階段，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在不平衡不充分、有效供給不足、服務(wù)質(zhì)量不高等問題[1,2]，國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5 號）強(qiáng)調(diào)現(xiàn)階段需促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，其中明確提出要“提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力、持續(xù)開展養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項(xiàng)行動”。近年來關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的研究較為多見，但針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合性評價(jià)的相關(guān)研究較少。

本研究將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量定義為：兼具醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)及能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供的衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施設(shè)備、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、可靠性、及時(shí)性、效果、價(jià)格和醫(yī)護(hù)人員形象、技術(shù)、態(tài)度、溝通等要素達(dá)到老年人期望的情況。該定義較為復(fù)雜，單一的評價(jià)方法可能無法客觀、全面地反映出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，因此，本研究采用加權(quán)TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法對我國15 家具有代表性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并分析3 種方法的相關(guān)性，力求客觀、全面地反映真實(shí)情況，為改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供更加直接和明確的信息。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層抽樣法選取我國東、中、西部地區(qū)具有代表性的6 省11 市1 縣共15 家兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并對機(jī)構(gòu)進(jìn)行編號。東部地區(qū)：江蘇江陰（N1）、江蘇連云港（N2）、浙江紹興（N3）、浙江寧波（N4）、浙江杭州（N5）；中部地區(qū)：湖南長沙（N6）、湖南長沙（N7）、湖南南縣（N8）、河南鶴壁（N9）、河南南陽（N10）；西部地區(qū)：陜西西安（N11）、陜西西安（N12）、陜西西安（N13）、云南昆明（N14）、云南大理（N15）。對近期接受過上述養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)、年齡超過60 周歲、入院時(shí)間超過1 個(gè)月、認(rèn)知能力正常且自愿配合參與的1200 名老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，以獲取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果。本次調(diào)查采用課題組所構(gòu)建的基于SERVQUAL 模型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系所制定的問卷，采取預(yù)調(diào)查與專家咨詢相結(jié)合的方式對編制的問卷進(jìn)行測評，問卷總體信度達(dá)到0.972，各維度數(shù)為0.94，I-CVI 系數(shù)均高于0.78，kappa 值均高于0.72，說明問卷具有良好的信度以及內(nèi)容效度。

1.2 研究方法

1.2.1 TOPSIS 法

TOPSIS 法是根據(jù)有限的評價(jià)對象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序，計(jì)算相對優(yōu)劣，該方法能夠充分利用原始數(shù)據(jù)，具有操作簡便、結(jié)果合理、運(yùn)用靈活等特點(diǎn)，是近年來醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)較為常用的方法，但易受異常值影響[3,4]。

1.2.2 秩和比法

秩和比法是集參數(shù)與非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法為一體的一種綜合評價(jià)方法，以秩和法為基礎(chǔ)，取各指標(biāo)數(shù)與個(gè)體數(shù)秩和的平均值，得出一個(gè)具有0 ～1 連續(xù)變量特征的非參統(tǒng)計(jì)量，即秩和比[5]。該方法排序結(jié)果直觀可靠，應(yīng)用價(jià)值較高,常運(yùn)用于醫(yī)療領(lǐng)域，但在指標(biāo)轉(zhuǎn)換為秩次時(shí)會喪失一些信息[6]。

1.2.3 綜合指數(shù)法

綜合指數(shù)法的基本思想是將不同性質(zhì)、不同單位的各種實(shí)測指標(biāo)值通過指數(shù)變換，加權(quán)得出綜合指數(shù)，對綜合指數(shù)進(jìn)行分析，比較其優(yōu)劣[5]。該方法是最基本、最簡單的綜合評價(jià)方法，但缺乏理想的計(jì)算模型。

1.2.4 綜合評價(jià)

由于本研究評價(jià)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量涉及內(nèi)容較廣，采取單一的評價(jià)指標(biāo)不是最佳選擇[7]，因此本研究采用了加權(quán) TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評分結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，探求上述方法的一致性和可靠性，并探討不同地區(qū)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量差異存在的原因。為使評價(jià)結(jié)果更為合理可靠，本研究選取的評價(jià)方法著重考慮對評價(jià)結(jié)果數(shù)據(jù)信息進(jìn)行全面體現(xiàn)，且所有評價(jià)方法都進(jìn)行加權(quán)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)由雙人使用Excel 2016 數(shù)據(jù)包進(jìn)行錄入以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析，包括均數(shù)、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等。

2 結(jié)果

本次調(diào)查1200 人，有效問卷1194 份，有效率99.5%。

2.1 衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量總體評分情況

為使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量各維度及總體的比較更為客觀，利用SERVQUAL 評分法對各維度以及總體的評分進(jìn)行轉(zhuǎn)化，7 個(gè)維度的SQ 值得分均為負(fù)值，分別為-0.36、-0.52、-0.53、-0.75、-0.82、-0.66、-0.61、-0.58。鑒于每個(gè)維度的重要性不同，對SQ 值進(jìn)行加權(quán)處理，經(jīng)過加權(quán)后，各維度的評分排序由高到低分別為有形性、響應(yīng)性、移情性、保證性、有效性、可靠性和經(jīng)濟(jì)性，詳見表1。

表1 衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量總體評分

2.2 衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量綜合評價(jià)

為進(jìn)一步對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評分進(jìn)行評價(jià)，并對本研究抽取的15 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行比較，使用以下3 種方法對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并排出優(yōu)劣順序。

2.2.1 加權(quán)TOPSIS 法的應(yīng)用

（1）建立評價(jià)矩陣

將評分條目按有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、有效性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行劃分，將每個(gè)維度的評價(jià)條目進(jìn)行賦值，得分匯總后，計(jì)算出7 個(gè)評價(jià)要素的平均SQ 值。鑒于本次調(diào)查所得的評分結(jié)果都為負(fù)值，為更方便地使用TOPSIS 法進(jìn)行評價(jià)，將所有評分乘以負(fù)1，轉(zhuǎn)化為正值，經(jīng)過轉(zhuǎn)化后的評分?jǐn)?shù)值越大顯示其原有評分?jǐn)?shù)值越小，代表衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量排序越靠后，見表2。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評分

將上述數(shù)據(jù)按下方公示進(jìn)行歸一化：

公式中X表示條目得分，n表示機(jī)構(gòu)數(shù)量，i表示為各樣本機(jī)構(gòu)，j為各項(xiàng)條目，經(jīng)過歸一化處理的數(shù)據(jù)結(jié)果矩陣不在此呈現(xiàn)。

（2）評價(jià)結(jié)果計(jì)算

①計(jì)算最優(yōu)值向量和最劣值向量、最優(yōu)值和最劣值的距離及相對接近程度，根據(jù)矩陣得到最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-，顯示如下：

②計(jì)算各單位指標(biāo)值與最優(yōu)值和最劣值的距離（D+,D-），計(jì)z算=公 式如下X：

③計(jì)算各單位指標(biāo)值與最優(yōu)質(zhì)的相對接近程度（Ci），計(jì)算公式如下：

④衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與理想值的相對接近程度及排序見表3。

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與理想值的相對接近程度及排序

2.2.2 加權(quán)秩和比法的應(yīng)用

秩和比法的基本思想是，在一個(gè)n行m列矩陣中，通過秩轉(zhuǎn)換，獲得無量綱統(tǒng)計(jì)量ESR；并計(jì)算加權(quán)秩和比：WRSR=∑(WRij)/n，R為秩次，W為權(quán)重系數(shù)，根據(jù)加權(quán)秩和比大小對評價(jià)對象進(jìn)行排序[8]，RSR 值越大，表明評價(jià)對象越優(yōu)。

在使用加權(quán)秩和比法對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評分進(jìn)行評價(jià)時(shí)，首先按照由小到大的順序，分別對有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、有效性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行編秩，求得中心秩后，計(jì)算其秩和比WRSR，結(jié)果見表4。

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量加權(quán)秩和比及排序

2.2.3 加權(quán)綜合指數(shù)法的應(yīng)用

鑒于本研究的原始數(shù)據(jù)存在負(fù)值的情況，考慮對SQ指數(shù)進(jìn)行百分制換算。當(dāng)老年人對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的感受與其對服務(wù)質(zhì)量的期望相符時(shí)，即SQ=0 時(shí)，將衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量Q的評分視作100；當(dāng)SQ的值最小時(shí)，將衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量Q的評分視作0；當(dāng)SQ值處于最小值與0 之間時(shí)，將衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量Q的評分使用0 ～100中的某個(gè)實(shí)數(shù)來表示[9]，鑒于本研究所有SQ值均為負(fù)，暫不對SQ值高于0 的情況進(jìn)行討論。

將SQ值進(jìn)行換算，得出結(jié)果后再進(jìn)行加權(quán)處理，結(jié)果見表5。

表5 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量加權(quán)綜合指數(shù)法結(jié)果及排序

2.3 綜合評價(jià)方法結(jié)果的相關(guān)性分析

2.3.1 綜合評價(jià)法結(jié)果匯總

運(yùn)用3 種綜合評價(jià)法對我國東、中、西部共15家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)結(jié)果及排序見表6。

表6 綜合評價(jià)方法的結(jié)果及排名匯總（加權(quán)）

2.3.2 相關(guān)性分析

對使用3 種方法進(jìn)行評價(jià)的排序結(jié)果進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示3 種評價(jià)方法的Spearman 相關(guān)系數(shù)均大于或等于0.957（P＜0.001），說明3 種綜合評價(jià)法的結(jié)果具有較高相關(guān)性，且結(jié)果為正相關(guān)，可以認(rèn)為3 種綜合評價(jià)法的評價(jià)結(jié)果可靠，結(jié)果見表7。

3 討論

3.1 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量總體偏低，存在地區(qū)差異

3.1.1 東部的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量普遍高于中、西部

造成該結(jié)果的原因可能有以下幾點(diǎn)：從經(jīng)濟(jì)上看，東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擁有更多資金進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)資源的配置以及醫(yī)護(hù)人才的引進(jìn)；從發(fā)展時(shí)間上看，東部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)行探索和建設(shè)的時(shí)間相對較早；從人口學(xué)特征來看，東部地區(qū)老年人口數(shù)量多，且相對于中、西部地區(qū)有更迫切的養(yǎng)老服務(wù)需求；從政策上看，東部地區(qū)各主要省份對于當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的支持力度普遍大于中、西部。

3.1.2 西部地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量普遍高于中部

從老年人對衛(wèi)生服務(wù)的期望和感受的角度來看，造成該結(jié)果的原因可能為西部地區(qū)的老年人對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的期望低于中部地區(qū)老年人對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的期望，也可能是本研究抽取的西部城市西安、昆明、大理地區(qū)地方政府對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策支持，例如陜西省在2019 年的政策性文件《關(guān)于推進(jìn)全省養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案（2019—2020 年）》中明確提出要加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，對部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行資助，還特別提出要加強(qiáng)對為失能、半失能老年人提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)項(xiàng)目的建設(shè)。

表7 綜合評價(jià)方法的Spearman 系數(shù)和P 值

綜上，建議國家應(yīng)大力扶持中、西部地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，增加對中、西部地區(qū)衛(wèi)生資源的投入；協(xié)同推進(jìn)東、中、西部地區(qū)健康評估、醫(yī)護(hù)服務(wù)以及服務(wù)安全性、規(guī)范性的建設(shè)[10]；重視東、中、西部養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量中功能性質(zhì)量的建設(shè)；政府在針對不同地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，在政策和指導(dǎo)方式上需分類指導(dǎo)，“區(qū)別對待”。

3.2 加權(quán)TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法適用于綜合評價(jià)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

從加權(quán)TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法的結(jié)果來看，對15 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評價(jià)結(jié)果基本一致，與實(shí)際情況相符合，本次研究結(jié)果能準(zhǔn)確評價(jià)我國代表性地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。排序結(jié)果表明，雖然存在部分差異，但3 種方法的相關(guān)性比較高,具有一致性和可靠性，相關(guān)系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有參考價(jià)值。3 種方法均適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的綜合評價(jià)，聯(lián)合使用能夠綜合直觀地反映出所調(diào)查的15家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的總體狀況以及各自水平，克服了單一評價(jià)方法的局限性，提高了評價(jià)結(jié)果的科學(xué)性和合理性，結(jié)果更加具有說服力。

同時(shí)也證明，課題組構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有可靠性、穩(wěn)定性，可以運(yùn)用于我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)。