沈 陽，王杉杉，方紀元，王曉曉，郭 清

（1.杭州師范大學醫(yī)學院，浙江 杭州 311121；2.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

當下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務模式還處在探索與試點階段，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)衛(wèi)生服務發(fā)展存在不平衡不充分、有效供給不足、服務質(zhì)量不高等問題[1,2]，國務院《關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5 號）強調(diào)現(xiàn)階段需促進養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展，其中明確提出要“提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務能力、持續(xù)開展養(yǎng)老院服務質(zhì)量建設專項行動”。近年來關于醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務質(zhì)量評價的研究較為多見，但針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量進行綜合性評價的相關研究較少。

本研究將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量定義為：兼具醫(yī)療衛(wèi)生服務資質(zhì)及能力的養(yǎng)老機構(gòu)為老年人提供的衛(wèi)生服務設施設備、服務方式、服務內(nèi)容、可靠性、及時性、效果、價格和醫(yī)護人員形象、技術(shù)、態(tài)度、溝通等要素達到老年人期望的情況。該定義較為復雜，單一的評價方法可能無法客觀、全面地反映出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量，因此，本研究采用加權(quán)TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法對我國15 家具有代表性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量進行評價，并分析3 種方法的相關性，力求客觀、全面地反映真實情況，為改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量提供更加直接和明確的信息。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層抽樣法選取我國東、中、西部地區(qū)具有代表性的6 省11 市1 縣共15 家兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資質(zhì)和能力的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)，并對機構(gòu)進行編號。東部地區(qū)：江蘇江陰（N1）、江蘇連云港（N2）、浙江紹興（N3）、浙江寧波（N4）、浙江杭州（N5）；中部地區(qū)：湖南長沙（N6）、湖南長沙（N7）、湖南南縣（N8）、河南鶴壁（N9）、河南南陽（N10）；西部地區(qū)：陜西西安（N11）、陜西西安（N12）、陜西西安（N13）、云南昆明（N14）、云南大理（N15）。對近期接受過上述養(yǎng)老機構(gòu)提供的衛(wèi)生服務、年齡超過60 周歲、入院時間超過1 個月、認知能力正常且自愿配合參與的1200 名老年人進行問卷調(diào)查，以獲取養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價結(jié)果。本次調(diào)查采用課題組所構(gòu)建的基于SERVQUAL 模型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系所制定的問卷，采取預調(diào)查與專家咨詢相結(jié)合的方式對編制的問卷進行測評，問卷總體信度達到0.972，各維度數(shù)為0.94，I-CVI 系數(shù)均高于0.78，kappa 值均高于0.72，說明問卷具有良好的信度以及內(nèi)容效度。

1.2 研究方法

1.2.1 TOPSIS 法

TOPSIS 法是根據(jù)有限的評價對象與理想化目標的接近程度進行排序，計算相對優(yōu)劣，該方法能夠充分利用原始數(shù)據(jù)，具有操作簡便、結(jié)果合理、運用靈活等特點，是近年來醫(yī)療質(zhì)量評價較為常用的方法，但易受異常值影響[3,4]。

1.2.2 秩和比法

秩和比法是集參數(shù)與非參數(shù)統(tǒng)計方法為一體的一種綜合評價方法，以秩和法為基礎，取各指標數(shù)與個體數(shù)秩和的平均值，得出一個具有0 ～1 連續(xù)變量特征的非參統(tǒng)計量，即秩和比[5]。該方法排序結(jié)果直觀可靠，應用價值較高,常運用于醫(yī)療領域，但在指標轉(zhuǎn)換為秩次時會喪失一些信息[6]。

1.2.3 綜合指數(shù)法

綜合指數(shù)法的基本思想是將不同性質(zhì)、不同單位的各種實測指標值通過指數(shù)變換，加權(quán)得出綜合指數(shù)，對綜合指數(shù)進行分析，比較其優(yōu)劣[5]。該方法是最基本、最簡單的綜合評價方法，但缺乏理想的計算模型。

1.2.4 綜合評價

由于本研究評價的衛(wèi)生服務質(zhì)量涉及內(nèi)容較廣，采取單一的評價指標不是最佳選擇[7]，因此本研究采用了加權(quán) TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法對養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評分結(jié)果進行綜合評價，探求上述方法的一致性和可靠性，并探討不同地區(qū)機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量差異存在的原因。為使評價結(jié)果更為合理可靠，本研究選取的評價方法著重考慮對評價結(jié)果數(shù)據(jù)信息進行全面體現(xiàn)，且所有評價方法都進行加權(quán)處理。

1.3 統(tǒng)計學方法

原始數(shù)據(jù)由雙人使用Excel 2016 數(shù)據(jù)包進行錄入以確保數(shù)據(jù)的準確性。使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行描述性分析，包括均數(shù)、中位數(shù)、標準差等。

2 結(jié)果

本次調(diào)查1200 人，有效問卷1194 份，有效率99.5%。

2.1 衛(wèi)生服務質(zhì)量總體評分情況

為使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量各維度及總體的比較更為客觀，利用SERVQUAL 評分法對各維度以及總體的評分進行轉(zhuǎn)化，7 個維度的SQ 值得分均為負值，分別為-0.36、-0.52、-0.53、-0.75、-0.82、-0.66、-0.61、-0.58。鑒于每個維度的重要性不同，對SQ 值進行加權(quán)處理，經(jīng)過加權(quán)后，各維度的評分排序由高到低分別為有形性、響應性、移情性、保證性、有效性、可靠性和經(jīng)濟性，詳見表1。

表1 衛(wèi)生服務質(zhì)量總體評分

2.2 衛(wèi)生服務質(zhì)量綜合評價

為進一步對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量的評分進行評價，并對本研究抽取的15 家養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量進行比較，使用以下3 種方法對養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量進行評價，并排出優(yōu)劣順序。

2.2.1 加權(quán)TOPSIS 法的應用

（1）建立評價矩陣

將評分條目按有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性、有效性、經(jīng)濟性進行劃分，將每個維度的評價條目進行賦值，得分匯總后，計算出7 個評價要素的平均SQ 值。鑒于本次調(diào)查所得的評分結(jié)果都為負值，為更方便地使用TOPSIS 法進行評價，將所有評分乘以負1，轉(zhuǎn)化為正值，經(jīng)過轉(zhuǎn)化后的評分數(shù)值越大顯示其原有評分數(shù)值越小，代表衛(wèi)生服務質(zhì)量排序越靠后，見表2。

表2 養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評分

將上述數(shù)據(jù)按下方公示進行歸一化：

公式中X表示條目得分，n表示機構(gòu)數(shù)量，i表示為各樣本機構(gòu)，j為各項條目，經(jīng)過歸一化處理的數(shù)據(jù)結(jié)果矩陣不在此呈現(xiàn)。

（2）評價結(jié)果計算

①計算最優(yōu)值向量和最劣值向量、最優(yōu)值和最劣值的距離及相對接近程度，根據(jù)矩陣得到最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-，顯示如下：

②計算各單位指標值與最優(yōu)值和最劣值的距離（D+,D-），計z算=公 式如下X：

③計算各單位指標值與最優(yōu)質(zhì)的相對接近程度（Ci），計算公式如下：

④衛(wèi)生服務質(zhì)量與理想值的相對接近程度及排序見表3。

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量與理想值的相對接近程度及排序

2.2.2 加權(quán)秩和比法的應用

秩和比法的基本思想是，在一個n行m列矩陣中，通過秩轉(zhuǎn)換，獲得無量綱統(tǒng)計量ESR；并計算加權(quán)秩和比：WRSR=∑(WRij)/n，R為秩次，W為權(quán)重系數(shù)，根據(jù)加權(quán)秩和比大小對評價對象進行排序[8]，RSR 值越大，表明評價對象越優(yōu)。

在使用加權(quán)秩和比法對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評分進行評價時，首先按照由小到大的順序，分別對有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性、有效性、經(jīng)濟性進行編秩，求得中心秩后，計算其秩和比WRSR，結(jié)果見表4。

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量加權(quán)秩和比及排序

2.2.3 加權(quán)綜合指數(shù)法的應用

鑒于本研究的原始數(shù)據(jù)存在負值的情況，考慮對SQ指數(shù)進行百分制換算。當老年人對衛(wèi)生服務質(zhì)量的感受與其對服務質(zhì)量的期望相符時，即SQ=0 時，將衛(wèi)生服務質(zhì)量Q的評分視作100；當SQ的值最小時，將衛(wèi)生服務質(zhì)量Q的評分視作0；當SQ值處于最小值與0 之間時，將衛(wèi)生服務質(zhì)量Q的評分使用0 ～100中的某個實數(shù)來表示[9]，鑒于本研究所有SQ值均為負，暫不對SQ值高于0 的情況進行討論。

將SQ值進行換算，得出結(jié)果后再進行加權(quán)處理，結(jié)果見表5。

表5 養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量加權(quán)綜合指數(shù)法結(jié)果及排序

2.3 綜合評價方法結(jié)果的相關性分析

2.3.1 綜合評價法結(jié)果匯總

運用3 種綜合評價法對我國東、中、西部共15家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量的評價結(jié)果及排序見表6。

表6 綜合評價方法的結(jié)果及排名匯總（加權(quán)）

2.3.2 相關性分析

對使用3 種方法進行評價的排序結(jié)果進行相關檢驗，結(jié)果顯示3 種評價方法的Spearman 相關系數(shù)均大于或等于0.957（P＜0.001），說明3 種綜合評價法的結(jié)果具有較高相關性，且結(jié)果為正相關，可以認為3 種綜合評價法的評價結(jié)果可靠，結(jié)果見表7。

3 討論

3.1 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量總體偏低，存在地區(qū)差異

3.1.1 東部的養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量普遍高于中、西部

造成該結(jié)果的原因可能有以下幾點：從經(jīng)濟上看，東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，養(yǎng)老機構(gòu)擁有更多資金進行衛(wèi)生服務資源的配置以及醫(yī)護人才的引進；從發(fā)展時間上看，東部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式進行探索和建設的時間相對較早；從人口學特征來看，東部地區(qū)老年人口數(shù)量多，且相對于中、西部地區(qū)有更迫切的養(yǎng)老服務需求；從政策上看，東部地區(qū)各主要省份對于當?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務項目的支持力度普遍大于中、西部。

3.1.2 西部地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量普遍高于中部

從老年人對衛(wèi)生服務的期望和感受的角度來看，造成該結(jié)果的原因可能為西部地區(qū)的老年人對衛(wèi)生服務質(zhì)量的期望低于中部地區(qū)老年人對衛(wèi)生服務質(zhì)量的期望，也可能是本研究抽取的西部城市西安、昆明、大理地區(qū)地方政府對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的政策支持，例如陜西省在2019 年的政策性文件《關于推進全省養(yǎng)老服務質(zhì)量發(fā)展實施方案（2019—2020 年）》中明確提出要加強養(yǎng)老機構(gòu)建設，對部分養(yǎng)老機構(gòu)進行資助，還特別提出要加強對為失能、半失能老年人提供康復護理服務的養(yǎng)老機構(gòu)項目的建設。

表7 綜合評價方法的Spearman 系數(shù)和P 值

綜上，建議國家應大力扶持中、西部地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務系統(tǒng)建設，增加對中、西部地區(qū)衛(wèi)生資源的投入；協(xié)同推進東、中、西部地區(qū)健康評估、醫(yī)護服務以及服務安全性、規(guī)范性的建設[10]；重視東、中、西部養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量中功能性質(zhì)量的建設；政府在針對不同地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)時，在政策和指導方式上需分類指導，“區(qū)別對待”。

3.2 加權(quán)TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法適用于綜合評價醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量

從加權(quán)TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法的結(jié)果來看，對15 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的評價結(jié)果基本一致，與實際情況相符合，本次研究結(jié)果能準確評價我國代表性地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量。排序結(jié)果表明，雖然存在部分差異，但3 種方法的相關性比較高,具有一致性和可靠性，相關系數(shù)均具有統(tǒng)計學意義，具有參考價值。3 種方法均適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量的綜合評價，聯(lián)合使用能夠綜合直觀地反映出所調(diào)查的15家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量的總體狀況以及各自水平，克服了單一評價方法的局限性，提高了評價結(jié)果的科學性和合理性，結(jié)果更加具有說服力。

同時也證明，課題組構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系具有可靠性、穩(wěn)定性，可以運用于我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價。