沈 陽,王杉杉,方紀元,王曉曉,郭 清
(1.杭州師范大學醫(yī)學院,浙江 杭州 311121;2.浙江中醫(yī)藥大學,浙江 杭州 310053)
當下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務模式還處在探索與試點階段,養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)衛(wèi)生服務發(fā)展存在不平衡不充分、有效供給不足、服務質(zhì)量不高等問題[1,2],國務院《關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2019〕5 號)強調(diào)現(xiàn)階段需促進養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展,其中明確提出要“提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務能力、持續(xù)開展養(yǎng)老院服務質(zhì)量建設專項行動”。近年來關于醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務質(zhì)量評價的研究較為多見,但針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量進行綜合性評價的相關研究較少。
本研究將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量定義為:兼具醫(yī)療衛(wèi)生服務資質(zhì)及能力的養(yǎng)老機構(gòu)為老年人提供的衛(wèi)生服務設施設備、服務方式、服務內(nèi)容、可靠性、及時性、效果、價格和醫(yī)護人員形象、技術(shù)、態(tài)度、溝通等要素達到老年人期望的情況。該定義較為復雜,單一的評價方法可能無法客觀、全面地反映出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量,因此,本研究采用加權(quán)TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法對我國15 家具有代表性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量進行評價,并分析3 種方法的相關性,力求客觀、全面地反映真實情況,為改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量提供更加直接和明確的信息。
采用分層抽樣法選取我國東、中、西部地區(qū)具有代表性的6 省11 市1 縣共15 家兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資質(zhì)和能力的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu),并對機構(gòu)進行編號。東部地區(qū):江蘇江陰(N1)、江蘇連云港(N2)、浙江紹興(N3)、浙江寧波(N4)、浙江杭州(N5);中部地區(qū):湖南長沙(N6)、湖南長沙(N7)、湖南南縣(N8)、河南鶴壁(N9)、河南南陽(N10);西部地區(qū):陜西西安(N11)、陜西西安(N12)、陜西西安(N13)、云南昆明(N14)、云南大理(N15)。對近期接受過上述養(yǎng)老機構(gòu)提供的衛(wèi)生服務、年齡超過60 周歲、入院時間超過1 個月、認知能力正常且自愿配合參與的1200 名老年人進行問卷調(diào)查,以獲取養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價結(jié)果。本次調(diào)查采用課題組所構(gòu)建的基于SERVQUAL 模型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系所制定的問卷,采取預調(diào)查與專家咨詢相結(jié)合的方式對編制的問卷進行測評,問卷總體信度達到0.972,各維度數(shù)為0.94,I-CVI 系數(shù)均高于0.78,kappa 值均高于0.72,說明問卷具有良好的信度以及內(nèi)容效度。
1.2.1 TOPSIS 法
TOPSIS 法是根據(jù)有限的評價對象與理想化目標的接近程度進行排序,計算相對優(yōu)劣,該方法能夠充分利用原始數(shù)據(jù),具有操作簡便、結(jié)果合理、運用靈活等特點,是近年來醫(yī)療質(zhì)量評價較為常用的方法,但易受異常值影響[3,4]。
1.2.2 秩和比法
秩和比法是集參數(shù)與非參數(shù)統(tǒng)計方法為一體的一種綜合評價方法,以秩和法為基礎,取各指標數(shù)與個體數(shù)秩和的平均值,得出一個具有0 ~1 連續(xù)變量特征的非參統(tǒng)計量,即秩和比[5]。該方法排序結(jié)果直觀可靠,應用價值較高,常運用于醫(yī)療領域,但在指標轉(zhuǎn)換為秩次時會喪失一些信息[6]。
1.2.3 綜合指數(shù)法
綜合指數(shù)法的基本思想是將不同性質(zhì)、不同單位的各種實測指標值通過指數(shù)變換,加權(quán)得出綜合指數(shù),對綜合指數(shù)進行分析,比較其優(yōu)劣[5]。該方法是最基本、最簡單的綜合評價方法,但缺乏理想的計算模型。
1.2.4 綜合評價
由于本研究評價的衛(wèi)生服務質(zhì)量涉及內(nèi)容較廣,采取單一的評價指標不是最佳選擇[7],因此本研究采用了加權(quán) TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法對養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評分結(jié)果進行綜合評價,探求上述方法的一致性和可靠性,并探討不同地區(qū)機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量差異存在的原因。為使評價結(jié)果更為合理可靠,本研究選取的評價方法著重考慮對評價結(jié)果數(shù)據(jù)信息進行全面體現(xiàn),且所有評價方法都進行加權(quán)處理。
原始數(shù)據(jù)由雙人使用Excel 2016 數(shù)據(jù)包進行錄入以確保數(shù)據(jù)的準確性。使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行描述性分析,包括均數(shù)、中位數(shù)、標準差等。
本次調(diào)查1200 人,有效問卷1194 份,有效率99.5%。
為使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量各維度及總體的比較更為客觀,利用SERVQUAL 評分法對各維度以及總體的評分進行轉(zhuǎn)化,7 個維度的SQ 值得分均為負值,分別為-0.36、-0.52、-0.53、-0.75、-0.82、-0.66、-0.61、-0.58。鑒于每個維度的重要性不同,對SQ 值進行加權(quán)處理,經(jīng)過加權(quán)后,各維度的評分排序由高到低分別為有形性、響應性、移情性、保證性、有效性、可靠性和經(jīng)濟性,詳見表1。
表1 衛(wèi)生服務質(zhì)量總體評分
為進一步對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量的評分進行評價,并對本研究抽取的15 家養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量進行比較,使用以下3 種方法對養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量進行評價,并排出優(yōu)劣順序。
2.2.1 加權(quán)TOPSIS 法的應用
(1)建立評價矩陣
將評分條目按有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性、有效性、經(jīng)濟性進行劃分,將每個維度的評價條目進行賦值,得分匯總后,計算出7 個評價要素的平均SQ 值。鑒于本次調(diào)查所得的評分結(jié)果都為負值,為更方便地使用TOPSIS 法進行評價,將所有評分乘以負1,轉(zhuǎn)化為正值,經(jīng)過轉(zhuǎn)化后的評分數(shù)值越大顯示其原有評分數(shù)值越小,代表衛(wèi)生服務質(zhì)量排序越靠后,見表2。
表2 養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評分
將上述數(shù)據(jù)按下方公示進行歸一化:
公式中X表示條目得分,n表示機構(gòu)數(shù)量,i表示為各樣本機構(gòu),j為各項條目,經(jīng)過歸一化處理的數(shù)據(jù)結(jié)果矩陣不在此呈現(xiàn)。
(2)評價結(jié)果計算
①計算最優(yōu)值向量和最劣值向量、最優(yōu)值和最劣值的距離及相對接近程度,根據(jù)矩陣得到最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-,顯示如下:
②計算各單位指標值與最優(yōu)值和最劣值的距離(D+,D-),計z算=公 式如下X:
③計算各單位指標值與最優(yōu)質(zhì)的相對接近程度(Ci),計算公式如下:
④衛(wèi)生服務質(zhì)量與理想值的相對接近程度及排序見表3。
表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量與理想值的相對接近程度及排序
2.2.2 加權(quán)秩和比法的應用
秩和比法的基本思想是,在一個n行m列矩陣中,通過秩轉(zhuǎn)換,獲得無量綱統(tǒng)計量ESR;并計算加權(quán)秩和比:WRSR=∑(WRij)/n,R為秩次,W為權(quán)重系數(shù),根據(jù)加權(quán)秩和比大小對評價對象進行排序[8],RSR 值越大,表明評價對象越優(yōu)。
在使用加權(quán)秩和比法對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評分進行評價時,首先按照由小到大的順序,分別對有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性、有效性、經(jīng)濟性進行編秩,求得中心秩后,計算其秩和比WRSR,結(jié)果見表4。
表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量加權(quán)秩和比及排序
2.2.3 加權(quán)綜合指數(shù)法的應用
鑒于本研究的原始數(shù)據(jù)存在負值的情況,考慮對SQ指數(shù)進行百分制換算。當老年人對衛(wèi)生服務質(zhì)量的感受與其對服務質(zhì)量的期望相符時,即SQ=0 時,將衛(wèi)生服務質(zhì)量Q的評分視作100;當SQ的值最小時,將衛(wèi)生服務質(zhì)量Q的評分視作0;當SQ值處于最小值與0 之間時,將衛(wèi)生服務質(zhì)量Q的評分使用0 ~100中的某個實數(shù)來表示[9],鑒于本研究所有SQ值均為負,暫不對SQ值高于0 的情況進行討論。
將SQ值進行換算,得出結(jié)果后再進行加權(quán)處理,結(jié)果見表5。
表5 養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量加權(quán)綜合指數(shù)法結(jié)果及排序
2.3.1 綜合評價法結(jié)果匯總
運用3 種綜合評價法對我國東、中、西部共15家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量的評價結(jié)果及排序見表6。
表6 綜合評價方法的結(jié)果及排名匯總(加權(quán))
2.3.2 相關性分析
對使用3 種方法進行評價的排序結(jié)果進行相關檢驗,結(jié)果顯示3 種評價方法的Spearman 相關系數(shù)均大于或等于0.957(P<0.001),說明3 種綜合評價法的結(jié)果具有較高相關性,且結(jié)果為正相關,可以認為3 種綜合評價法的評價結(jié)果可靠,結(jié)果見表7。
3.1.1 東部的養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量普遍高于中、西部
造成該結(jié)果的原因可能有以下幾點:從經(jīng)濟上看,東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達,養(yǎng)老機構(gòu)擁有更多資金進行衛(wèi)生服務資源的配置以及醫(yī)護人才的引進;從發(fā)展時間上看,東部地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式進行探索和建設的時間相對較早;從人口學特征來看,東部地區(qū)老年人口數(shù)量多,且相對于中、西部地區(qū)有更迫切的養(yǎng)老服務需求;從政策上看,東部地區(qū)各主要省份對于當?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務項目的支持力度普遍大于中、西部。
3.1.2 西部地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量普遍高于中部
從老年人對衛(wèi)生服務的期望和感受的角度來看,造成該結(jié)果的原因可能為西部地區(qū)的老年人對衛(wèi)生服務質(zhì)量的期望低于中部地區(qū)老年人對衛(wèi)生服務質(zhì)量的期望,也可能是本研究抽取的西部城市西安、昆明、大理地區(qū)地方政府對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的政策支持,例如陜西省在2019 年的政策性文件《關于推進全省養(yǎng)老服務質(zhì)量發(fā)展實施方案(2019—2020 年)》中明確提出要加強養(yǎng)老機構(gòu)建設,對部分養(yǎng)老機構(gòu)進行資助,還特別提出要加強對為失能、半失能老年人提供康復護理服務的養(yǎng)老機構(gòu)項目的建設。
表7 綜合評價方法的Spearman 系數(shù)和P 值
綜上,建議國家應大力扶持中、西部地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務系統(tǒng)建設,增加對中、西部地區(qū)衛(wèi)生資源的投入;協(xié)同推進東、中、西部地區(qū)健康評估、醫(yī)護服務以及服務安全性、規(guī)范性的建設[10];重視東、中、西部養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量中功能性質(zhì)量的建設;政府在針對不同地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)時,在政策和指導方式上需分類指導,“區(qū)別對待”。
從加權(quán)TOPSIS 法、加權(quán)秩和比法、加權(quán)綜合指數(shù)法的結(jié)果來看,對15 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的評價結(jié)果基本一致,與實際情況相符合,本次研究結(jié)果能準確評價我國代表性地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量。排序結(jié)果表明,雖然存在部分差異,但3 種方法的相關性比較高,具有一致性和可靠性,相關系數(shù)均具有統(tǒng)計學意義,具有參考價值。3 種方法均適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量的綜合評價,聯(lián)合使用能夠綜合直觀地反映出所調(diào)查的15家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量的總體狀況以及各自水平,克服了單一評價方法的局限性,提高了評價結(jié)果的科學性和合理性,結(jié)果更加具有說服力。
同時也證明,課題組構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標體系具有可靠性、穩(wěn)定性,可以運用于我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的衛(wèi)生服務質(zhì)量評價。