張遠(yuǎn)妮，黃廣成，朱 宏，鄒俐愛，歐嘉新，邱 恒

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

我國(guó)自2009 年啟動(dòng)新醫(yī)改以來，通過持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，目前基本上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革全覆蓋，極大地推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。但也仍面臨醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)有待健全、公共衛(wèi)生服務(wù)短板有待補(bǔ)齊、分級(jí)診療體系有待重塑、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有待完善、藥品供應(yīng)保障體系有待改進(jìn)、多層次醫(yī)療保障體系有待建立等諸多深層次問題。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)的重要戰(zhàn)略部署,而建立一套清晰、有效、科學(xué)、可行的深化醫(yī)改考核指標(biāo)體系是做好醫(yī)改評(píng)估的基礎(chǔ)，以便開展動(dòng)態(tài)考核評(píng)價(jià)，發(fā)揮考核的導(dǎo)向、激勵(lì)和約束作用。本研究基于結(jié)果鏈邏輯框架［1］（投入-活動(dòng)-產(chǎn)出-結(jié)果-影響），采取Delphi 法和模糊綜合評(píng)價(jià)，構(gòu)建深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效考核指標(biāo)體系，為政府主管部門有效地促進(jìn)醫(yī)改工作的監(jiān)管及評(píng)估工作的管理提供參考和科學(xué)的測(cè)評(píng)工具。

1 資料與方法

1.1 資料來源

國(guó)內(nèi)外有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)改評(píng)估指標(biāo)建立的相關(guān)文獻(xiàn)及政策文件等。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)法及頭腦風(fēng)暴法

在廣泛查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，借鑒結(jié)果鏈，確定指標(biāo)體系構(gòu)建思路，擬定指標(biāo)框架，豐富具體指標(biāo)。再通過頭腦風(fēng)暴法，對(duì)指標(biāo)框架及其含義進(jìn)行了討論，初步建立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（包括一級(jí)指標(biāo)5 個(gè)，二級(jí)指標(biāo)21 個(gè)，三級(jí)指標(biāo)72 個(gè)）。問卷指標(biāo)重要性、可操作性、導(dǎo)向性3 個(gè)維度的賦值采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，即按5分、4分、3分、2分、1分打分。

1.2.2 德爾菲法（Delphi）

1.2.2.1 專家遴選

本研究專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖滦l(wèi)生政策、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學(xué)等醫(yī)改相關(guān)領(lǐng)域的專家和學(xué)者；②本科及以上學(xué)歷，具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱；③對(duì)本研究感興趣，自愿參加。

根據(jù)研究目的及內(nèi)容，共遴選出16 位專家，各個(gè)領(lǐng)域均有分布，其中，衛(wèi)生政策與衛(wèi)生管理領(lǐng)域分別為6 人、5 人，占比最大。16 名專家的工作年限均在10 年以上，其中碩士及以上學(xué)歷者15 人（93.75%），具有高級(jí)職稱者14 人(87.50%)。

1.2.2.2 專家的權(quán)威程度

本研究采用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家積極系數(shù)一般用問卷回收率來反映，體現(xiàn)對(duì)研究的關(guān)心及合作程度?；厥章试?0%以上反映專家參與度較好，積極性較高［2］。

專家權(quán)威系數(shù)Cr包括專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)和指標(biāo)的熟悉程度［3］。權(quán)威系數(shù)Cr是熟悉程度系數(shù)Cs和判斷系數(shù)Ca的算數(shù)平均數(shù)，其計(jì)算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。

肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）反映參與咨詢的全部m個(gè)專家對(duì)n個(gè)指標(biāo)意見一致性的程度［4］。Kendall’sW取值介于0～1 之間，W數(shù)值越大，表示所有專家的意見一致性越高，協(xié)調(diào)程度越好，反之W值越小則表示專家意見協(xié)調(diào)程度越差。其計(jì)算公式為：

（公式中m是指標(biāo)個(gè)數(shù)，n是專家個(gè)數(shù)，tk為相同秩次的個(gè)數(shù)）

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.3 指標(biāo)權(quán)重確定

利用模糊綜合評(píng)價(jià)［5］確定指標(biāo)體系的權(quán)重。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的綜合評(píng)價(jià)模型，由如下幾個(gè)基本要素組成：

（1）衡量醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果優(yōu)劣程度的主要因素構(gòu)成因素集：U={u1,u2,...un}

（2）建立評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重：賦值各個(gè)因素相應(yīng)權(quán)重Wi，反映不同因素的影響程度，Wi權(quán)重集可表示為：W=(ω1,ω2,...,ωn)

（3）衡量醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果優(yōu)劣程度的等級(jí)構(gòu)成評(píng)價(jià)集：V={υ1,υ2,...υm}

（4）各主要因素相對(duì)各評(píng)價(jià)等級(jí)的隸屬度構(gòu)成單因素評(píng)價(jià)矩陣：R=(Vij)n×m

Vij表示各因素Ui隸屬于評(píng)價(jià)等級(jí)Vj的程度，可根據(jù)相應(yīng)的隸屬函數(shù)分布確定。于是由(U,V,R)構(gòu)成了一個(gè)Fuzzy 綜合評(píng)價(jià)模型。

（5）進(jìn)行模糊綜合評(píng)判：各因素對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果評(píng)價(jià)的影響是不一致的。因此，已知權(quán)重集W和單因素評(píng)判矩陣R，可通過模糊變換來進(jìn)行綜合評(píng)判。

（6）評(píng)判指標(biāo)考核；取以bj為權(quán)數(shù),對(duì)各個(gè)備擇元素Vj進(jìn)行加權(quán)平均，即

則V即為模糊綜合評(píng)判的結(jié)果。

這種基于模糊數(shù)學(xué)的綜合評(píng)估方法，從多個(gè)指標(biāo)對(duì)被評(píng)價(jià)事物隸屬等級(jí)狀況進(jìn)行綜合性評(píng)判，適用于評(píng)估指標(biāo)體系包含較多、需要專家通過主觀判斷進(jìn)行評(píng)估的指標(biāo)，可以充分考慮研究對(duì)象的層次性且體現(xiàn)專家的經(jīng)驗(yàn)判斷，使結(jié)果更科學(xué)客觀［6,7］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分率等篩選指標(biāo)，專家權(quán)威系數(shù)，Kendall’sW系數(shù)（α=0.05）。運(yùn)用yaahp V11.0軟件確定各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

在第一輪Delphi 專家咨詢活動(dòng)中，共發(fā)出20 份問卷，回收16 份問卷，回收率為80.0%，第二輪發(fā)出問卷16 份，回收問卷16 份，回收率100.0%。而且兩輪調(diào)查分別有13 位和6 位專家提出修改、補(bǔ)充或刪除意見，作出修改說明，表明專家參與本研究的積極性較高。

2.2 專家的權(quán)威程度

當(dāng)Cr≥0.7 時(shí)，認(rèn)為專家咨詢結(jié)果可靠性，具有科學(xué)性。參加兩輪 Delphi 專家咨詢的專家權(quán)威程度Cr均在 0.8 以上，專家的權(quán)威程度較高，詳見表1。

表1 咨詢專家的權(quán)威系數(shù)

2.3 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)

計(jì)算重要性、可操作性、導(dǎo)向性協(xié)調(diào)系數(shù)以了解兩輪咨詢過程中的專家意見協(xié)調(diào)程度。經(jīng)過兩輪專家咨詢，協(xié)調(diào)系數(shù)提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩輪Delphi 咨詢專家意見的一致性系數(shù)

2.4 指標(biāo)的篩選

基于各指標(biāo)重要性、可操作性、導(dǎo)向性的算術(shù)均數(shù)、計(jì)算滿分比和變異系數(shù)，使用界值法［8］進(jìn)行篩選指標(biāo)，算數(shù)均數(shù)和滿分比為正向指標(biāo)，其界值計(jì)算方法為：界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差；變異系數(shù)為負(fù)向指標(biāo)，其界值計(jì)算方法為：界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差。當(dāng)計(jì)算均數(shù)、計(jì)算滿分比及變異系數(shù)兩個(gè)或兩個(gè)以上不合格時(shí)，即該指標(biāo)的重要性、可操作性或?qū)蛐员慌卸椴缓细?，?guī)定必須當(dāng)重要性、可操作性、導(dǎo)向性中兩個(gè)或兩個(gè)以上均不合格的指標(biāo)才考慮刪除。

第1 輪咨詢表包含100 個(gè)指標(biāo)，其中5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，23 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，72 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)與專家意見對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行了如下修改：對(duì)部分指標(biāo)的內(nèi)涵進(jìn)行重新界定。二級(jí)指標(biāo)中，活動(dòng)部分主要圍繞五項(xiàng)基本制度展開（分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療保障制度、藥品供應(yīng)保障制度和綜合監(jiān)管制度），并將原有涉及的指標(biāo)合并調(diào)整。將原來的“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整”調(diào)整至三級(jí)指標(biāo)并納入“醫(yī)療保障制度”。將“醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療制度”修訂為分級(jí)診療制度，且將原來的“基層衛(wèi)生綜合改革”“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”納入“分級(jí)診療制度”。將原來的“基本藥物制度”納入藥品供應(yīng)保障。三級(jí)指標(biāo)中，新增8 個(gè)指標(biāo)：財(cái)政衛(wèi)生健康支出、每萬人口公衛(wèi)醫(yī)師數(shù)、每萬人全科醫(yī)師數(shù)、建立公共衛(wèi)生重大風(fēng)險(xiǎn)研判/評(píng)估/決策/防控協(xié)同機(jī)制及應(yīng)急體系、建立三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制和具體實(shí)施方案、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院章程及決策機(jī)制建設(shè)、國(guó)家雙隨機(jī)監(jiān)督抽檢完成率。修改3 個(gè)指標(biāo)，由“按照改革方案，取消藥品、耗材加成后，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按比例實(shí)際補(bǔ)償?shù)轿弧毙薷臑椤敖⑨t(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和具體實(shí)施的方案”、收支結(jié)余率改為收入成本率，“甲、乙類發(fā)病報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率”修改為“法定傳染病報(bào)告率”。刪除全員人口數(shù)據(jù)質(zhì)量、零差率銷售藥品（不含中藥飲片）的村衛(wèi)生站占比、開展臨床路徑管理的住院病人占比大于30%的二級(jí)以上公立醫(yī)院占比等10 個(gè)指標(biāo)。專家認(rèn)為已經(jīng)全面取消藥品加成的情況下，“零差率銷售藥品（不含中藥飲片）的村衛(wèi)生站占比”指標(biāo)多余。另外，計(jì)劃生育指標(biāo)已不再作考核要求。經(jīng)過兩輪咨詢，基于界值法篩選，以及專家的建議，并經(jīng)過課題組充分討論，最終形成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制考核指標(biāo)體系包含84 個(gè)指標(biāo)，其中5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，19個(gè)二級(jí)指標(biāo)，62 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.5 指標(biāo)權(quán)重確立及評(píng)價(jià)體系建立

本研究以第二輪專家咨詢的評(píng)分結(jié)果為參考依據(jù)，采用模糊綜合評(píng)價(jià)法計(jì)算指標(biāo)體系中各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

模糊綜合評(píng)價(jià)模型為Yi=K×Wi×Rij×Vi，其中Yi為各項(xiàng)指標(biāo)的綜合得分，K表示邏輯數(shù)，Wi為模糊評(píng)價(jià)的隸屬度，Rij為所有專家對(duì)各指標(biāo)的評(píng)價(jià)矩陣，Vi為評(píng)價(jià)等級(jí)向量的轉(zhuǎn)置。根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)屬性重要性、可操作性、導(dǎo)向性的評(píng)分，三項(xiàng)屬性分別為34.25、32.94 和32.81，這三項(xiàng)屬性的權(quán)重值分別為0.3425、0.3294 和0.3281，將這3 個(gè)數(shù)作為 Fuzzy 評(píng)估中的隸屬度。將專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分劃分為5 個(gè)等級(jí)并賦值為5、4、3、3、1。因此，本文的模糊綜合評(píng)價(jià)模型為：

表3 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核指標(biāo)體系及權(quán)重

續(xù)表3

3 討論與建議

目前，國(guó)際上衛(wèi)生系統(tǒng)改革的評(píng)價(jià)戰(zhàn)略框架主要包括“控制把手(Control Knobs)框架”“系統(tǒng)模塊(Building Blocks)框架”和“初級(jí)衛(wèi)生保健(PHC)評(píng)價(jià)框架”［1］。國(guó)內(nèi)主要是以WH0 和我國(guó)衛(wèi)生部門專家組共同研究的“中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革優(yōu)先領(lǐng)域的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)框架”為核心［9］。上述評(píng)價(jià)模型框架內(nèi)容對(duì)本研究建立指標(biāo)池提供了研究基礎(chǔ)，并基于結(jié)果鏈，從整體考核角度對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)行評(píng)價(jià)和測(cè)量，評(píng)價(jià)的重點(diǎn)包括成本效果、服務(wù)效率、質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)等方面。這些常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)最能反映改革實(shí)際效果，體現(xiàn)出選取這些指標(biāo)的科學(xué)性與合理性。后續(xù)指標(biāo)的建立，通過專家咨詢和小組討論，考慮到指標(biāo)重要性、可操作性和導(dǎo)向性等情況，經(jīng)過刪減修正形成一個(gè)全面的、整體的考核評(píng)價(jià)體系。為本研究提供建議與指導(dǎo)的專家，均長(zhǎng)期從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究，有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，專家的建議對(duì)評(píng)價(jià)維度與評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取具有專業(yè)性與科學(xué)性。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制考核目的不同，考核指標(biāo)相對(duì)重要性也有所不同。指標(biāo)權(quán)重反映某一指標(biāo)在整個(gè)深化醫(yī)改考核指標(biāo)體系中的重要程度。指標(biāo)越重要，該指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)就越大，即對(duì)實(shí)現(xiàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)越重要，反之相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)就越小。本研究中，5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)都在0.1384～0.3012浮動(dòng)，說明這5 個(gè)方面都是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)實(shí)施方面，特別是需要關(guān)注產(chǎn)出指標(biāo)，包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和安全、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)能力?！蛾P(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家高值醫(yī)用耗材重點(diǎn)治理清單的通知》《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》等政策出臺(tái)強(qiáng)調(diào)關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用控制，與本研究關(guān)注指標(biāo)高度一致。深化醫(yī)改目標(biāo)是通過各項(xiàng)改革，提高經(jīng)濟(jì)效率、技術(shù)效率、配置效率與醫(yī)療服務(wù)可及性。最終形成的評(píng)價(jià)指標(biāo)符合在衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生人力、服務(wù)可及性，以及質(zhì)量安全、費(fèi)用控制、健康改善等方面的發(fā)展?fàn)顩r，以體現(xiàn)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的客觀要求和發(fā)展規(guī)律。

建議：①深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期的復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，考核評(píng)價(jià)要兼顧多方面目標(biāo)，從人口、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與環(huán)境等組成的多目標(biāo)優(yōu)化設(shè)計(jì)績(jī)效考核體系［10］。②應(yīng)注重應(yīng)用績(jī)效管理理論構(gòu)建指標(biāo)體系，定性與定量相結(jié)合，可對(duì)深化醫(yī)改考核進(jìn)行全方位全過程的監(jiān)測(cè)與評(píng)估。③醫(yī)改評(píng)價(jià)應(yīng)兼顧短期與長(zhǎng)期平衡，動(dòng)態(tài)調(diào)整指標(biāo)體系。根據(jù)改革目標(biāo)導(dǎo)向，平衡短期和長(zhǎng)期數(shù)據(jù)需求。并且從國(guó)家、省級(jí)、市級(jí)層面統(tǒng)籌考慮，關(guān)注小范圍的核心指標(biāo)，并以其他指標(biāo)作為補(bǔ)充。④指標(biāo)體系應(yīng)及時(shí)反映衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略的變化和國(guó)內(nèi)外理念的更新。融合健康中國(guó)戰(zhàn)略、全民健康覆蓋、價(jià)值醫(yī)療等醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展理念和目標(biāo)導(dǎo)向，不斷修訂、豐富、完善指標(biāo)體系。⑤建立動(dòng)態(tài)深化醫(yī)改考核評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)信息的流通、公開、透明，定期公布考核結(jié)果，建立完善的監(jiān)測(cè)制度。