黃廣成，張遠(yuǎn)妮，朱 宏，鄒俐愛，歐嘉新，邱 恒

（1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515）

自2009 年新醫(yī)改方案推出以來，我國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制改革已穩(wěn)健走過第一個(gè)十年，醫(yī)改成績(jī)令世界矚目，但仍面臨財(cái)政投入績(jī)效未考核、縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力有待提升、醫(yī)保基金的結(jié)算和撥付還需進(jìn)一步科學(xué)化、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制還不完善等問題，深化改革刻不容緩。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，醫(yī)改成效評(píng)價(jià)是其中必不可少的重要一環(huán)，建立清晰、有效、科學(xué)、可行的指標(biāo)體系是做好醫(yī)改評(píng)估的基礎(chǔ)。尤其是在新醫(yī)改范圍廣、規(guī)模大、內(nèi)容復(fù)雜、投入大的背景下，更需要建立科學(xué)的考核評(píng)價(jià)體系，以評(píng)價(jià)改革進(jìn)展、結(jié)果和影響，確保實(shí)現(xiàn)改革的預(yù)期目標(biāo)。在謀劃“十四五”衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略背景下，有必要對(duì)醫(yī)改實(shí)施情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并對(duì)各項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃以及相關(guān)干預(yù)活動(dòng)的執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估。本研究對(duì)我國(guó)醫(yī)改綜合評(píng)價(jià)相關(guān)的指標(biāo)體系構(gòu)建方法、理論框架和指標(biāo)的選擇導(dǎo)向進(jìn)行分析、比較和總結(jié)，以期為政府深化醫(yī)改評(píng)估工作提供科學(xué)、系統(tǒng)和導(dǎo)向性良好的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻(xiàn)來源于中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，政策文件來源于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)門戶網(wǎng)站。

1.2 研究方法

通過在上述數(shù)據(jù)庫中使用高級(jí)檢索功能，設(shè)置檢索時(shí)間段為2010年1月1日至2020年12月31日，以“醫(yī)改”“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”“新醫(yī)改”等關(guān)鍵詞為主題詞，并以“指標(biāo)體系”“監(jiān)測(cè)”“評(píng)價(jià)”等自由詞與主題詞排列組合，分別進(jìn)行精確和模糊檢索，將結(jié)果導(dǎo)出。

文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究主題為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測(cè)和考核評(píng)價(jià)，且進(jìn)行了理論框架搭建及指標(biāo)體系構(gòu)建研究，有具體內(nèi)容描述的文獻(xiàn)；排除僅主題為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測(cè)和考核評(píng)價(jià)，但未進(jìn)行指標(biāo)體系研究的文獻(xiàn)；②納入研究對(duì)象為整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文獻(xiàn)，排除僅針對(duì)某一個(gè)具體領(lǐng)域改革如公立醫(yī)院改革、基層衛(wèi)生服務(wù)改革等為對(duì)象的文獻(xiàn)；③納入研究類型為理論研究和實(shí)證研究的文獻(xiàn)，排除觀點(diǎn)性文獻(xiàn)，如會(huì)議紀(jì)要、評(píng)論、社論、新聞等。

將入選文獻(xiàn)導(dǎo)入知網(wǎng)研學(xué)（原E-study）中并進(jìn)行關(guān)鍵信息提取，如作者、發(fā)表時(shí)間、機(jī)構(gòu)、發(fā)表期刊、各級(jí)指標(biāo)、理論基礎(chǔ)和討論建議等，并導(dǎo)入Excel 2016 中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)提取及納入基本情況

各數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)去重后得到檢索文獻(xiàn)共計(jì)87 篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)剔除相關(guān)文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)10 篇，其中有2 篇屬于同一作者、同一研究但不同階段的指標(biāo)體系，經(jīng)合并后實(shí)際為9 篇，見表1。

2.2 理論基礎(chǔ)與指標(biāo)體系構(gòu)建情況

將入選文獻(xiàn)瀏覽全文提取到的部分關(guān)鍵信息進(jìn)行匯總，見表2。

2.2.1 理論基礎(chǔ)

比較各項(xiàng)研究所采用的理論基礎(chǔ)和框架后發(fā)現(xiàn)，借鑒WHO 和世界銀行在各種指標(biāo)的邏輯關(guān)系上都使用的結(jié)果鏈（Results Chain）框架的研究有4 項(xiàng)（44.44%），該框架強(qiáng)調(diào)以結(jié)果為導(dǎo)向，將檢測(cè)與評(píng)估作為促進(jìn)干預(yù)、策略、政策，向目標(biāo)結(jié)果引導(dǎo)的管理工具，一般分為投入、活動(dòng)、產(chǎn)出、結(jié)果和長(zhǎng)期影響5 個(gè)環(huán)節(jié)[11]；借鑒世界銀行與哈佛大學(xué)共同研制的控制柄（Control Knobs）框架的研究有2 項(xiàng)（22.22%），該框架通過籌資、支付方式、組織、規(guī)制、行為5 個(gè)主要的控制衛(wèi)生系統(tǒng)改革的閥門，影響衛(wèi)生系統(tǒng)的中間目標(biāo)，即效率、質(zhì)量、可及性，來實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)，即健康狀況、風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、滿意度[12]；借鑒中國(guó)5 項(xiàng)重點(diǎn)改革領(lǐng)域評(píng)估框架的研究有2 項(xiàng)（22.22%），該框架是WHO 為中國(guó)設(shè)計(jì)的醫(yī)改評(píng)價(jià)框架，包括基本醫(yī)療保障制度改革、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目支出改革、基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)改革、基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革5 個(gè)領(lǐng)域[13]；借鑒平衡記分卡(Balanced Score Card，BSC)框架的研究有1 項(xiàng)（11.11%），該框架從顧客維度（群眾維度）、財(cái)務(wù)維度（政府維度）、內(nèi)部運(yùn)行過程維度和革新與學(xué)習(xí)維度評(píng)估衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效[14]。另有2 位作者通過結(jié)合諸多現(xiàn)有的醫(yī)改監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)研究的較成熟的理論框架，根據(jù)自身研究的切入點(diǎn)，自行擬定了理論框架。

表1 納入文獻(xiàn)匯總

表2 理論基礎(chǔ)和指標(biāo)體系構(gòu)建策略

2.2.2 評(píng)價(jià)維度與指標(biāo)選擇

比較各項(xiàng)研究的評(píng)價(jià)維度與選擇的指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，9 項(xiàng)研究的指標(biāo)體系構(gòu)建均采用了三級(jí)指標(biāo)體系，且在指標(biāo)選擇上也有重合的部分，但在指標(biāo)數(shù)量上有明顯的差異，不同研究的指標(biāo)選擇側(cè)重點(diǎn)也不同。以三級(jí)指標(biāo)為例，從數(shù)量看，少則18 個(gè)，多則133 個(gè)；從指標(biāo)選擇側(cè)重點(diǎn)看，一些研究著眼于前期醫(yī)改重點(diǎn)領(lǐng)域的具體改革成效指標(biāo)，一些研究強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)醫(yī)改所帶來宏觀的深遠(yuǎn)影響指標(biāo)，還有部分研究則兩者兼顧。

2.2.3 指標(biāo)篩選與權(quán)重計(jì)算

從指標(biāo)篩選方法看，采用德爾菲法（Delphi）[15]的研究有5 項(xiàng)（55.56%），此類研究通過進(jìn)行2～3 輪研究領(lǐng)域內(nèi)專家咨詢，計(jì)算專家的積極系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、權(quán)威程度，以此來反映指標(biāo)體系的可靠性，并根據(jù)專家打分進(jìn)行指標(biāo)體系調(diào)整；采用專家會(huì)議法[15]的研究有1 項(xiàng)（11.11%），此類研究通過開展專家座談會(huì)及聯(lián)絡(luò)員聯(lián)席會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴等方式形成指標(biāo)體系結(jié)果；其余研究構(gòu)建了相應(yīng)的指標(biāo)體系但未進(jìn)行指標(biāo)篩選。

從指標(biāo)權(quán)重計(jì)算方法看，有5 項(xiàng)研究進(jìn)行了指標(biāo)權(quán)重的確定，其中有4 項(xiàng)研究均使用了德爾菲法的專家打分進(jìn)行組合權(quán)重（SAATY 組合權(quán)重法）[16]，1 項(xiàng)研究采用因子分析法和層次分析法[17]，其余研究未進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重確定。

3 討論

通過構(gòu)建科學(xué)的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)改實(shí)施情況進(jìn)行全面、客觀的分析和評(píng)價(jià)，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行反思、總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)，對(duì)保證醫(yī)改持續(xù)、健康有序的推進(jìn)并取得實(shí)效具有十分重要的意義。本研究納入的文獻(xiàn)涉及理論框架眾多，參考來源基本圍繞經(jīng)合組織（OECD）成員國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效考核評(píng)估體系與國(guó)際較先進(jìn)、成熟的理論，如結(jié)果鏈、控制柄、平衡記分卡等；各項(xiàng)研究構(gòu)建的指標(biāo)體系均為三級(jí)指標(biāo)體系，且采用不同的主客觀方法進(jìn)行指標(biāo)篩選流程；指標(biāo)權(quán)重設(shè)置的方法主要包括組合權(quán)重法、因子分析法和層次分析法?？紤]到醫(yī)改評(píng)估指標(biāo)不僅涉及到衛(wèi)生領(lǐng)域，同時(shí)還需要考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及人口結(jié)構(gòu)等特征，國(guó)際上許多先進(jìn)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)不能完全照搬實(shí)施，應(yīng)該立足于基本國(guó)情而形成的具有中國(guó)特色的新醫(yī)改，也必須建立相應(yīng)的醫(yī)改考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從而對(duì)醫(yī)改成效進(jìn)行合理、有效的評(píng)估并針對(duì)階段性考核結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，確保各項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)按規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求扎實(shí)推進(jìn)。由于醫(yī)改工作在具體實(shí)施過程中具有囊括要素多、涉及范圍廣等特點(diǎn)，且各地區(qū)間根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況政策推廣重點(diǎn)也不同，難以用籠統(tǒng)單一的指標(biāo)對(duì)醫(yī)改成效進(jìn)行科學(xué)合理、全面的有效評(píng)價(jià)，先進(jìn)行理論框架構(gòu)筑并根據(jù)各地實(shí)際建立一套因地制宜的綜合指標(biāo)體系是一種較好的解決方案[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)果鏈邏輯框架是目前醫(yī)改考核領(lǐng)域在進(jìn)行指標(biāo)體系構(gòu)建時(shí)較常使用的理論框架之一，因?yàn)槠浞謱友驖u進(jìn)的設(shè)計(jì)方式，可以較為宏觀地進(jìn)行全方位考量，本研究建議可在結(jié)果鏈邏輯框架的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)關(guān)于深化醫(yī)改評(píng)價(jià)參考的指標(biāo)體系框架，具體如下：①投入環(huán)節(jié)——反映支撐這些活動(dòng)所需的資金、人力資源和其他資源，維度指標(biāo)包括政府投入、衛(wèi)生人力、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、信息化投入和政策管理；②活動(dòng)環(huán)節(jié)——將投入轉(zhuǎn)化為具體產(chǎn)出的行動(dòng)和工作，維度指標(biāo)包括醫(yī)療保障制度、分級(jí)診療制度、藥品供應(yīng)保障制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和綜合監(jiān)管制度；③產(chǎn)出環(huán)節(jié)——反映供方（政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等）實(shí)施行動(dòng)后的變化，維度指標(biāo)包括衛(wèi)生服務(wù)可及性、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量/安全、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)能力；④結(jié)果環(huán)節(jié)——反映需方（又稱受益者和利益相關(guān)方）的變化情況，維度指標(biāo)包括疾病干預(yù)的覆蓋面、疾病危險(xiǎn)因素行為和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用；⑤影響環(huán)節(jié)——反映醫(yī)改實(shí)施后所期望發(fā)展的方向，這類目標(biāo)僅靠一定程度的政策和干預(yù)措施無法實(shí)現(xiàn)，維度指標(biāo)包括人群健康狀況、滿意度和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

深化醫(yī)改是不斷發(fā)展變化的過程，綜合指標(biāo)體系的建立與實(shí)施還需要考慮到以下幾個(gè)方面。首先，確定深化醫(yī)改的目標(biāo)導(dǎo)向，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)改革的監(jiān)測(cè)不是努力鑒別最好的，而是獲得選擇和權(quán)衡的效果，所以在實(shí)際指標(biāo)選取中，評(píng)估指標(biāo)不僅需涵蓋醫(yī)改監(jiān)測(cè)方案的所有方面，還需根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充了國(guó)際核心指標(biāo)。其次，在指標(biāo)體系建立時(shí)，績(jī)效管理的理論運(yùn)用能有效提高監(jiān)測(cè)評(píng)估的科學(xué)性，盡可能多地采取量化指標(biāo)。再次，應(yīng)盡量選取操作性強(qiáng)且獲得較為容易的指標(biāo)，例如選擇衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、醫(yī)改監(jiān)測(cè)指標(biāo)、文件目標(biāo)性指標(biāo)等規(guī)范指標(biāo)。最后，實(shí)際應(yīng)用指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)建立公開透明的醫(yī)改考核評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，并做好頂層設(shè)計(jì)，制定合理的目標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)改考核體系[18]。針對(duì)醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行逐一分析、部署，落實(shí)醫(yī)改考核指揮棒作用，助力健康中國(guó)。