蓋建青,艾建偉,黃少霆,閆新宇,韓金帥,王曼,郭蘇影,王俊閣

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

耳鳴是在周圍環(huán)境中無相應聲源或電刺激存在的情況下耳內(nèi)或顱內(nèi)一種自覺響聲的感覺,伴或不伴聽力下降、睡眠障礙、煩躁、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應[1]。由于中耳、耳蝸、聽神經(jīng)、腦干神經(jīng)核團等聽覺通路的某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)病理改變,都有可能產(chǎn)生耳鳴,而目前還很難確切地診斷具體部位及其病理變化。因此,臨床上耳鳴治療多無的放矢,西藥治療多采用擴張血管改善微循環(huán)藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及局部麻醉藥、抗焦慮抑郁藥和抗驚厥藥等,但其療效尚不肯定[2]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、工作壓力越來越大,近年來因情志抑郁或惱怒引發(fā)的耳鳴發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[3],且不斷年輕化,甚者伴有耳聾、眩暈,對患者睡眠、心理、生活造成不同程度的困擾[4]。中醫(yī)治療耳鳴歷史悠久,驗案豐富。中醫(yī)學從整體的氣血陰陽平衡調(diào)節(jié)臟腑功能,通過不同途徑、不同靶點調(diào)節(jié)各系統(tǒng)平衡失調(diào),從而間接改善耳鳴以及由耳鳴引起的一系列不良反應。清肝聰耳合劑是首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院研制,具有清肝瀉火、活血通竅的作用,適用于因情緒變化導致的突發(fā)性耳鳴,臨床應用幾十年。本研究通過比較針刺配合清肝聰耳合劑治療肝火上擾證耳鳴前后心理聲學指標的變化,評價中醫(yī)針藥聯(lián)合應用治療情志不舒所致耳鳴的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年6月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科門診,因情志不舒所致肝火上擾證耳鳴患者86例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為針藥組和對照組,每組43例。兩組患者性別、年齡、病程、耳鳴部位比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 例數(shù) 性別(例) 年齡(images/BZ_7_2090_946_2121_985.png±s,歲)病程(images/BZ_7_2090_946_2121_985.png±s,年)耳鳴部位(例)男 女 單耳 雙耳 顱鳴針藥組 43 19 24 34±8 3.1±1.6 29 14 3對照組 43 21 22 32±10 3.3±1.8 32 11 3

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《耳鳴的診斷和治療指南(建議案)》[5]及《2012耳鳴專家共識及解讀》[6],特發(fā)性耳鳴指臨床上一類原因不明的主觀性耳鳴,即通過目前的檢查手段均未發(fā)現(xiàn)明顯異常,或異常檢查結(jié)果與耳鳴之間缺少明確的因果關(guān)系。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《旴醫(yī)謝強五官針灸傳珍》[7]耳鳴、耳聾辨證之肝火上擾型,具體表現(xiàn)為頭痛,眩暈,耳鳴,耳聾;伴有郁怒不寧,口苦,咽干,面紅,目赤,夜寐不安,胸脅脹滿,尿黃,便秘;舌紅,苔黃,脈弦數(shù)有力。

1.3 納入標準

①符合上述特發(fā)性耳鳴診斷標準;②具有較好依從性,年齡在18～55歲,性別不限;③耳鳴病史≤5年,因情緒變化而突發(fā)或加重;④能配合完成耳鳴心理聲學檢查及耳鳴問卷,且至少完成 1個耳鳴嚴重程度評估量表;⑤接受治療的患者耳鳴評價量表(tinnitus evaluation questionnaire, TEQ)評分≥2級,且自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有心、肝、肺、腎、血液等其他系統(tǒng)嚴重疾病者;②有外耳及中耳病變、客觀性耳鳴,有全身重要器官系統(tǒng)疾病者;③不能配合治療或依從性差患者。

2 治療方法

兩組均予耳鳴咨詢交流的基礎(chǔ)治療。

2.1 針藥組

謝氏轉(zhuǎn)移興奮灶針刺配合口服清肝聰耳合劑治療。清肝聰耳合劑(京藥制字 Z20053352)組成為蒿芩、龍膽、煅磁石、地黃、白芍、酒當歸、丹參、醋山甲、石菖蒲、柴胡、茯苓,每日2次,每次30～50 mL,療程1周。謝氏轉(zhuǎn)移興奮灶針法,采用降火聰耳針灸方,取少沖、大敦、涌泉、聽宮。選用0.25 mm×25～40 mm一次性無菌針灸針,先針刺涌泉、大敦、少沖,強刺激,捻轉(zhuǎn)瀉法;再針刺聽宮,弱刺激,捻轉(zhuǎn)補法或平補平瀉,中途不行針;留針期間,對涌泉、大敦、少沖行針3次,每次10 s,留針20 min。每日或隔日1次。可針上加灸,亦可單獨灸涌泉穴。共治療7 d。

2.2 對照組

給予藥物口服。①銀杏葉提取物滴劑(金納多,德國威瑪舒培博士藥廠,國藥準字 H20090365)口服,每次2 mL(20滴/mL),每日3次;②甲鈷胺片(彌可保,華北制藥康欣有限公司,國藥準字 H20031126)口服,每次1片(0.5 mg),每日3次;③鹽酸氟桂利嗪膠囊(西比靈,西安楊森制藥有限公司,國藥準字 H10930003)口服,每晚睡前服2粒。共治療7 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

TEQ進行治療前后耳鳴嚴重程度的評估。由同一個聽力師對所有納入的耳鳴患者依次進行純音測聽和心理聲學檢測,心理聲學檢測包含音調(diào)匹配(pitch masking, PM)、響度匹配(loudness matching, LM)、最小掩蔽級測試(minimal masking levels, MMLs)、Feldman曲線等[8]。為保證測試數(shù)據(jù)的準確、可靠,所有檢測結(jié)果均進行多次重復測試。

3.2 療效標準

選用《2012年耳鳴專家共識及解讀》[6]推薦臨床使用的耳鳴嚴重程度評估及療效評估表,兩組患者在?？漆t(yī)師指導下,分別在治療前、治療后填寫量表。根據(jù)評分將耳鳴的嚴重程度由輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級,l～6分;Ⅱ級,7～10分;Ⅲ級,11～14分;Ⅳ級,15～18分;Ⅴ級,19～21分。

痊愈:耳鳴完全消失。

顯效:耳鳴程度降低2個級別或2個以上級別。

有效:耳鳴程度降低1個級別。

無效:耳鳴程度無改變。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù),SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示,比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療 3 d,兩組總有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.152＞0.05)。治療 7 d,針藥組總有效率顯著優(yōu)于對照組(P=0.014＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后TEQ評分比較

治療前兩組患者TEQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組 TEQ評分均較治療前降低(P＜0.05),表明兩組治療方案均可改善患者耳鳴程度;治療后,針藥組 TEQ評分明顯低于對照組(P＜0.05),表明針藥組治療方案優(yōu)于單純藥物。詳見表3。

表3 兩組治療前后TEQ評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后TEQ評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后針藥組 43 18.46±3.65 6.73±4.821)2)對照組 43 17.87±3.89 14.68±6.951)

3.4.3 兩組不同病程耳鳴患者有效率比較

治療后,針藥組不同病程的患者療效比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.686,P=0.002＜0.05),無耳鳴病史的突發(fā)耳鳴患者療效顯著優(yōu)于既往耳鳴病史因情緒變化加重或復又耳鳴的患者。對照組不同病程患者療效比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.765,P=0.343＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同病程耳鳴患者有效率比較 [例(%)]

3.4.4 兩組耳鳴不同匹配頻率患者有效率比較

治療后,針藥組不同耳鳴匹配頻率的患者療效比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.933,P=0.016＜0.05),針藥組低頻耳鳴患者療效顯著優(yōu)于中高頻耳鳴患者。對照組不同耳鳴匹配頻率患療效比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.902,P=0.336＞0.05)。詳見表 5。

表5 兩組耳鳴不同匹配頻率患者有效率比較 [例(%)]

3.4.5 兩組耳鳴不同嚴重程度患者有效率比較

治療后,兩組不同耳鳴嚴重程度的患者療效比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.937,P=0.022＜0.05),針藥組耳鳴嚴重程度為3～5級的患者有效率均顯著優(yōu)于2級患者,對照組嚴重程度為3～5級的患者比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=8.886,P=0.037＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組耳鳴不同嚴重程度患者有效率比較 [例(%)]

3.4.6 針藥組治療前后心理聲學指標變化

治療后,針藥組音調(diào)匹配頻率(PMl)和音調(diào)類型(PM2)無明顯變化(P＞0.05),治療后響度匹配感覺級(LMSL)、MMLs、MMLs差值和 Feldman曲線均降低(P＜0.05)。詳見表7。

表7 針藥組治療前后心理聲學指標變化 [±s/M,(P25,P75),dB]

表7 針藥組治療前后心理聲學指標變化 [±s/M,(P25,P75),dB]

觀察指標 治療前 治療后 t/Z P MMLs差值 29.18±13.87 20.56±11.55 1.568 0.036 MMLs 64.50,(38.50,80.75) 46.50,(32.50,62.25) 2.028 0.035 LMSL 5.00,(4.00,10.00) 3.00,(2.00,6.00) 2.625 0.005 Feldman曲線 2.00,(2.00,3.00) 2.00,(1.00,2.00) 2.538 0.012

4 討論

耳鳴是耳科治療難題,表現(xiàn)為多因素癥狀,可由聽力損失、軀體和精神障礙及藥物引起。研究表明,耳鳴的產(chǎn)生部位主要在聽覺中樞,丘腦中央核團的過度活動可能是耳鳴產(chǎn)生的原因之一,聽覺中樞的可塑性變化與耳鳴的產(chǎn)生有關(guān);另外,注意力、情感記憶力等常與耳鳴存在關(guān)聯(lián)[9]。主觀性持續(xù)性耳鳴可使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒,而不良情緒進一步加重耳鳴。由于耳鳴的病因、發(fā)病機制的復雜和不確定性,因此,目前沒有一種治療方法可以完全治愈耳鳴[10-11]。藥物治療作為一種傳統(tǒng)的治療方式,具有較高的臨床應用價值,常用藥物包括血管擴張類、營養(yǎng)類藥物、抗抑郁藥、抗驚厥藥物、抗心律失常藥、谷氨酸受體拮抗劑、肌松藥等,部分藥物具有一定的效果,也有很多患者效果不明顯,但易怒、壓抑、失眠的患者通過藥物治療后耳鳴癥狀會有明顯改善[12-13]。本研究對照組采用的銀杏葉提取物滴劑是銀杏葉的提取物,有效改善患者的血管功能,調(diào)節(jié)血管張力,降低血管壁通透性,能降低血液黏稠度,對血小板活化因子有拮抗作用,且能消除自由基作用,加大內(nèi)耳血流,減少腦組織受到缺血、缺氧的損傷,改善腦細胞的代謝,從而緩解耳鳴癥狀。因此,被廣泛應用于西醫(yī)臨床。

中醫(yī)治療耳鳴有悠久的歷史,耳鳴之肝火上擾證屬于耳鳴實證、熱證,也是臨床中耳鳴的常見證型,《醫(yī)貫·卷五》:“若怒便聾而或鳴者,屬肝膽經(jīng)氣實”,《辨證錄·卷三》也認為耳鳴的重要病因為肝膽火旺,如“耳內(nèi)如沸湯之響,或如蟬鳴,此少陽膽氣不舒,而風邪乘之,火不得散,故生此病……蓋膽受風火之邪,爍干膽汁”。本研究采用清肝聰耳合劑主要針對肝火上擾清竅所致之耳鳴實證,其主要成分包括黃芩、龍膽、煅磁石和穿山甲等藥物。黃芩性味苦寒,清熱瀉火力強,善瀉肝膽實火,平肝潛陽?，F(xiàn)代藥理研究證實,黃芩苷、黃芩苷元能降低毛細血管的通透性,黃芩在保肝、利膽、降血壓、擴張血管、抗動脈粥樣硬化、抗氧化等方面也有作用。龍膽苦寒沉降,歸肝、膽經(jīng),與黃芩一樣,善瀉肝膽實火,對于肝火上擾之頭痛目赤、耳聾耳鳴均有良好的作用。煅磁石性味咸寒,可入心、肝、腎經(jīng),能平肝潛陽,聰耳明目。腎開竅于耳,煅磁石味咸入腎,故能益腎,性寒清熱,清瀉心肝實火,故能顧護真陰,鎮(zhèn)攝浮陽,宜于腎虛肝旺、肝火上炎之耳鳴。穿山甲入肝經(jīng),性味咸、微寒,性善走竄,能暢行氣血?，F(xiàn)代藥理研究中發(fā)現(xiàn),穿山甲水煎液能明顯延長凝血時間,降低血液黏度,穿山甲水提醇沉液有直接擴張血管壁降低外周阻力,顯著增加股動脈血流量的作用。清肝聰耳合劑由本及標,治療肝陽上亢,實火上擾之本,亦可改善內(nèi)耳微循環(huán)治患處之標,平陽補陰,從里之外,由本及標,對耳鳴進行針對性治療。

耳的主要相關(guān)經(jīng)脈為手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和手太陽小腸經(jīng),針灸治療耳鳴主要循此三經(jīng)脈[14]。江西謝強教授秉承旴江醫(yī)學傳承千年的針灸技法,在數(shù)十年的臨床實踐中形成了“謝氏針灸八法”[7]。謝氏轉(zhuǎn)移興奮灶針法適宜于治療實證及虛熱證。采用降火聰耳針灸方,針刺少沖、大敦、涌泉、聽宮。涌泉、大敦、少沖,位居人體末端,皆為腎、肝、心三經(jīng)之井穴,功專瀉火清竅;強刺激三穴,導經(jīng)氣趨下,轉(zhuǎn)移興奮灶而引火歸元。聽宮,是手足三陽經(jīng)交會穴,為聰耳寧神之經(jīng)典腧穴。諸穴相伍,針之灸之,水升火降,引火歸元,水火既濟,風息火降,清竅清寧。采用清肝聰耳合劑和謝氏針法治療肝火上炎證之耳鳴,研究結(jié)果表明,對于因情志變化導致的突發(fā)的肝火上炎證耳鳴有很好的治療作用,能夠改善患者耳鳴程度、耳鳴殘疾評分,有效率達81.4%,具有良好的臨床療效。

耳鳴心理聲學檢測是耳鳴臨床評估的主要方法,心理聲學指標包括耳鳴的音調(diào)、響度、掩蔽曲線、殘余抑制等[15-17]。雖然耳鳴心理聲學測試的準確性和可靠性不盡如人意,但仍是目前應用最廣泛的耳鳴評估方法[18-21]。PM主要描述耳鳴聲的頻率和種類,研究顯示PM的主調(diào)多集中在高頻(4～8 kHz)[22]。本研究中,PM主調(diào)高頻者65例(75.6%),兩組治療前后PM值均有變化,但并無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。LM主要反映耳鳴聲的大小,其表示方法主要有感覺級(SL)和聽力級(HL),以SL多見[23-24]。LMSL值雖小,卻很容易產(chǎn)生不良心理反應,如注意力不集中、煩躁、易怒、失眠等。耳鳴與這些不良心理反應之間常相互影響并逐漸形成惡性循環(huán)[25-27]。本次研究結(jié)果表明針藥組在控制耳鳴響度的同時,對煩躁、易怒、失眠等不良心理反應有很好的改善作用,這是臨床療效非常重要的部分。本研究其他心理聲學指標MMLs、MMLs差值和Feldman曲線治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。盡管MMLs、MMLs差值和 Feldman曲線不能反映耳鳴嚴重情況,但有助于對耳鳴療效的預測,即如果耳鳴聲在特性上易于被外界聲掩蔽,無論患者嚴重程度如何,都可能取得較好的療效。

謝氏針法聯(lián)合清肝聰耳合劑治療肝火上擾型特發(fā)性耳鳴,對耳鳴及其產(chǎn)生的不良心理反應有很好的治療作用,特別是對因情志變化所治的新發(fā)耳鳴,具有快速控制耳鳴的作用。