楊冬梅,邵愛(ài)蘭,趙靜

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院,秦皇島 066000)

不孕癥的發(fā)病率有漸進(jìn)增高的趨勢(shì)。不孕癥致病因素呈多樣化,子宮內(nèi)膜容受性不良是不孕重要因素之一。子宮內(nèi)膜厚度對(duì)其容受性好壞至關(guān)重要。薄型子宮內(nèi)膜可降低子宮內(nèi)膜容受性,造成胚胎著床障礙,而致不孕[1]。本研究采用針灸聯(lián)合中藥貼臍治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥,并與單純西藥治療比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年4月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院婦科門(mén)診收治的126例薄型子宮內(nèi)膜不孕癥腎陽(yáng)虛肝郁證患者,采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組 63例。治療組年齡最小 21歲,最大 38歲,平均(30±4)歲;不孕時(shí)間最短1年,最長(zhǎng)6年,平均(4.08±1.08)年。對(duì)照組年齡最小22歲,最大37歲,平均(30±4)歲;不孕時(shí)間最短1年,最長(zhǎng)6.5年,平均(4.15±1.14)年。兩組年齡及不孕時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]制定。①未避孕,女性正常性生活達(dá)到或超過(guò)12個(gè)月而未受孕;②子宮內(nèi)膜厚度在最大卵泡發(fā)育達(dá)到18 mm及以上時(shí)仍小于7 mm[3]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]制定腎陽(yáng)虛肝郁證候。表現(xiàn)為婚久未孕,伴有腰部冷痛、肢寒、少腹冷脹、小便頻數(shù)、性欲淡漠、胸脅不舒、情緒抑郁或煩躁易怒,舌淡暗苔白、脈沉弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡不超過(guò)40歲有生育要求的成年女性;③無(wú)嚴(yán)重生活不良嗜好;④對(duì)本研究方案完全知情,簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①子宮發(fā)育異?；蛐螒B(tài)失常;②其他生殖器官疾病或畸形造成的不孕;③存在全身其他系統(tǒng)的疾病;④?chē)?yán)重的心理及精神疾病;⑤存在針灸禁忌證或?qū)λ盟幬镞^(guò)敏;⑥臍部存在創(chuàng)傷;⑦男方存在導(dǎo)致不孕因素。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

月經(jīng)周期第5至25天口服戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 J20171038,),每次 1 mg,每日1次;月經(jīng)周期第16至25天加服黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20041902),每次100 mg,每日2次。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針灸聯(lián)合中藥貼臍治療。

2.2.1 針灸治療

取關(guān)元、太溪、三陰交、腎俞、命門(mén)、太沖、行間穴,常規(guī)消毒后選取0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌毫針進(jìn)行針刺,得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法,關(guān)元、太溪、三陰交、腎俞、命門(mén)穴行補(bǔ)法,太沖、行間穴行瀉法,留針30 min后出針。出針后將艾條點(diǎn)燃,在距皮膚2～3 cm高度對(duì)準(zhǔn)穴位施灸,以局部溫?zé)岣?、皮膚紅暈為度,切忌灼傷,每個(gè)穴位灸10～15 min。非月經(jīng)期隔日1次。

2.2.2 中藥貼臍

將制附子、肉蓯蓉、肉桂各10 g,菟絲子、丹參、川芎、川椒、當(dāng)歸各 15 g,醋柴胡、熟地、制香附各12 g,粉碎成粉,過(guò)80目細(xì)篩后取細(xì)粉備用。常規(guī)消毒臍部,取適量藥粉用生姜汁調(diào)勻填滿(mǎn)于臍部,覆蓋醫(yī)用無(wú)紡布穴位貼加以固定,保留6 h后去除。非月經(jīng)期每日1次。

兩組均以3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)治療療程,治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)其妊娠,其間妊娠者隨訪至妊娠結(jié)束。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜血流

治療前后用彩色超聲儀(美國(guó) GE730)經(jīng)陰道在最大卵泡發(fā)育直徑達(dá)18 mm及以上時(shí)檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流情況。將子宮內(nèi)膜血流分為3級(jí)[5],Ⅰ級(jí)為子宮內(nèi)膜下以及子宮內(nèi)膜檢測(cè)均無(wú)血流信號(hào),Ⅱ級(jí)為僅子宮內(nèi)膜下檢測(cè)有血流信號(hào),Ⅲ級(jí)為子宮內(nèi)膜下以及子宮內(nèi)膜檢測(cè)均有血流信號(hào)。

3.1.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分

治療前后按癥狀的無(wú)、輕、中、重程度依次計(jì)為0、1、2、3分。

3.1.3 妊娠結(jié)局

觀察兩組患者治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)的妊娠情況及妊娠者的異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)等妊娠結(jié)局。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈:治療后子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm,子宮內(nèi)膜血流為Ⅲ級(jí),中醫(yī)癥狀消失,評(píng)分減少≥95%。

有效:治療后子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm但比治療前增厚,子宮內(nèi)膜血流為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí),中醫(yī)癥狀減輕,評(píng)分減少≥30%且＜95%。

無(wú)效:治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流與治療前相比無(wú)改善,中醫(yī)癥狀無(wú)改善,評(píng)分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率(79.4%)明顯高于對(duì)照組(57.1%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

治療前兩組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度較治療前增加(P＜0.05),且治療組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s,mm)

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s,mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 63 4.42±1.07 7.99±1.461)2)對(duì)照組 63 4.50±1.01 6.21±1.281)

3.4.3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜血流分級(jí)比較

治療前兩組子宮內(nèi)膜血流Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)百分率分別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組子宮內(nèi)膜血流Ⅰ級(jí)百分率較治療前明顯減少(P＜0.05),Ⅲ級(jí)明顯增多(P＜0.05),且治療組優(yōu)于于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜血流分級(jí)比較 [例(%)]

3.4.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

治療前兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分較治療前降低(P＜0.05),且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 63 19.52±4.49 8.12±3.511)2)對(duì)照組 63 20.23±4.55 13.52±3.971)

3.4.5 兩組妊娠結(jié)局比較

治療組總?cè)焉锫始白阍庐a(chǎn)率均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較 [例(%)]

4 討論

不孕癥是生育能力低下和障礙的一種狀態(tài),分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕。世界女性原發(fā)性不孕及繼發(fā)性不孕發(fā)病率可達(dá) 1.9%和 10.5%[7]。受精卵及子宮內(nèi)膜的容受性對(duì)妊娠的發(fā)生有關(guān)鍵的作用。子宮內(nèi)膜容受性為一種子宮內(nèi)膜接受受精卵著床的狀態(tài),包含子宮內(nèi)膜的厚度、子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)以及間質(zhì)、腺上皮、腔上皮的發(fā)育狀態(tài)等,關(guān)系到妊娠率的高低[8]。薄型子宮內(nèi)膜對(duì)子宮內(nèi)膜的容受性存在直接的影響,現(xiàn)已認(rèn)為是引起不孕的關(guān)鍵因素[9]。薄型子宮內(nèi)膜的內(nèi)膜厚度不能達(dá)到妊娠成功的閾厚度[10]。卵泡大小達(dá)到18 mm及以上時(shí),子宮內(nèi)膜厚度仍低于7 mm,會(huì)對(duì)受精卵著床及妊娠成功產(chǎn)生直接的影響[11]。研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流可以對(duì)受精卵著床部位的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估[12],也是影響子宮內(nèi)膜容受性的因素之一。因此增加子宮內(nèi)膜厚度,改善子宮內(nèi)膜血流,提高子宮內(nèi)膜的容受性,進(jìn)而提高妊娠率,是研究的目的。

腎為生殖之根,胎孕之本。腎陽(yáng),即命門(mén)之火。腎陽(yáng)主氣化及溫煦。腎陽(yáng)虧虛,腎失于溫煦,生化失期,氤氳之氣難以生發(fā),同時(shí)命門(mén)火衰,不能上暖土下暖宮,沖任失溫,胞宮虛寒,致無(wú)法孕胎。又肝氣郁結(jié),血為氣滯,氣機(jī)不暢,胞脈受阻,疏泄失司,氣血失調(diào),沖任難以相資,而致不孕。肝腎同源,腎陽(yáng)虛肝郁共同作用、相互影響,故而出現(xiàn)婚久不孕之病證。因此本研究以溫腎陽(yáng)、暖胞宮、疏肝郁、調(diào)沖任為治療大法,選用針灸聯(lián)合中藥貼臍的方法促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增長(zhǎng)及血流的改善,進(jìn)而提高胎兒的孕育率。

腎之原穴太溪、背俞穴腎俞二者可補(bǔ)益腎氣,暖宮填精,加配命門(mén)穴可進(jìn)一步激發(fā)腎之陽(yáng)氣,增強(qiáng)壯陽(yáng)及溫煦氣化作用;關(guān)元為任脈穴,位置接近胞宮,能壯元陽(yáng)益元陰,針之可以調(diào)理沖任,灸之可以溫暖胞宮,主孕子調(diào)經(jīng)水;三陰交為腎、肝、脾三經(jīng)交會(huì)之處,可補(bǔ)肝腎健脾,調(diào)和沖任;太沖、行間為肝經(jīng)穴,可疏肝解郁,理氣調(diào)血。諸穴合用起到補(bǔ)腎溫陽(yáng)填精、疏肝理氣調(diào)血、通調(diào)沖任之功。針灸還可以促進(jìn)局部血液循環(huán)、加快血流量,從多方面對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響[13]。

自擬中藥貼臍組方中制附子、肉桂溫腎助陽(yáng)以化陰;菟絲子、川椒、肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽(yáng)益精氣;熟地、當(dāng)歸滋腎養(yǎng)血,益陰填精;川芎、丹參活血通絡(luò),通調(diào)沖任;柴胡、制香附疏肝解郁理氣;生姜可散寒,并可加速透皮吸收。諸藥相合敷于臍部可奏溫腎助陽(yáng)、填精養(yǎng)血、理氣疏肝、調(diào)和沖任之功。研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥可以改善子宮內(nèi)膜的局部功能及子宮內(nèi)膜的容受性[14];活血中藥能夠促使局部微循環(huán)的加快、血管阻力的降低以及子宮內(nèi)膜的增長(zhǎng)[15]。臍部為神闕穴所在,為任脈之要穴,可內(nèi)連臟腑外通經(jīng)絡(luò),總督人體之陰陽(yáng)氣血,可益氣溫陽(yáng),固本培元,通經(jīng)活絡(luò)。通過(guò)貼臍給藥貫臟腑通經(jīng)絡(luò),作用于全身,直達(dá)病所。解剖結(jié)構(gòu)中,上臍部皮膚最薄,臍下及周?chē)植钾S富的神經(jīng)血管,微循環(huán)良好,透皮吸收力強(qiáng)[16]。將自擬中藥組方通過(guò)貼臍給藥可增強(qiáng)益腎壯陽(yáng)、疏肝調(diào)沖任之功,可很好地吸收利用,并且減少了對(duì)胃腸道的刺激。

本研究結(jié)果顯示,兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流分級(jí)及中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前明顯改善,并且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組;治療組總有效率、總?cè)焉锫?、足月產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明在西藥治療基礎(chǔ)上,針灸聯(lián)合中藥貼臍治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥有明顯治療效果。