謝春麗,趙星,朱蘭妃,吳玉女,馬燕琳

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,?？?570000)

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)、生長(zhǎng)在宮腔以外部位的一種常見(jiàn)的婦科疾病,好發(fā)于育齡期女性[1]。不孕是其主要的臨床表現(xiàn)之一。數(shù)據(jù)顯示,育齡期女性的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率為 10%～15%,其中約40%患者合并不孕[2];子宮內(nèi)膜異位癥患者合并不孕的概率約是非子宮內(nèi)膜異位癥人群發(fā)生不孕概率的 20倍[3]。子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥不僅影響患者的身心健康、生活質(zhì)量,還會(huì)導(dǎo)致家庭關(guān)系的不穩(wěn)定甚至破裂,引發(fā)一系列社會(huì)問(wèn)題[4]。腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的首選治療方法,能診斷與治療并行,并因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),易被患者及家屬接受。但腹腔鏡手術(shù)存在明顯的局限性,其無(wú)法完全消除所有病灶,殘存的病灶組織可再次生長(zhǎng)、增殖,造成復(fù)發(fā);且難以消除子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)慢性炎癥,不能充分修復(fù)該病對(duì)生育的不利影響[5]。近年來(lái),中醫(yī)藥療法在治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥方面展現(xiàn)出良好應(yīng)用前景[6]?；诖?本研究采用熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者,觀察其療效及對(duì)血清脂聯(lián)素(adiponectin, ADP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年6月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者70例。按照隨機(jī)數(shù)表,將其隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組,每組 35例。兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)異常,不孕,慢性盆腔痛,性交不適等;婦科檢查后穹隆、子宮骶韌帶或子宮峽部觸痛性結(jié)節(jié),或在子宮一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及與子宮相連的張力較大的不活動(dòng)包塊;B超提示附件無(wú)回聲區(qū)內(nèi)密集光點(diǎn);血清 CA125多數(shù)可升高,抗子宮內(nèi)膜抗體檢查陽(yáng)性。以上痛經(jīng)、不孕、婦科檢查及影像學(xué)檢查 4項(xiàng),符合 3項(xiàng)以上,且血清CA125或抗子宮內(nèi)膜抗體檢查異常,即可診斷。

不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]為有正常性生活,未經(jīng)避孕一年未懷孕,男方生殖功能正常者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定腎虛血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為經(jīng)行腹痛,夾有血塊,經(jīng)量或多或少;次癥為腰膝酸軟,性欲減退,頭暈耳鳴,神疲肢倦;舌質(zhì)黯淡,或有瘀斑,苔薄白,脈沉細(xì)或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合腎虛血瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡 20～40歲女性;④近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療;⑤自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重的心血管、肺、腎等全身性疾病;②合并有子宮肌瘤、慢性盆腔炎等其他婦科疾病;③丈夫生殖功能異常者;④有手術(shù)禁忌證者;⑤同時(shí)參與其他臨床研究。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①主動(dòng)提出退出試驗(yàn)者;②擅自使用其他藥物者;③試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;④資料數(shù)據(jù)不全,影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

月經(jīng)后 3～7 d,在全麻下予腹腔鏡手術(shù)治療。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適宜的手術(shù)方案,如異位囊腫剝除術(shù)、輸卵管修復(fù)整形術(shù)、盆腔粘連分離術(shù)、盆腔異位病灶電凝術(shù)等。術(shù)中檢查雙側(cè)輸卵管是否通暢,術(shù)畢涂抹透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防粘連,術(shù)后予抗生素預(yù)防感染。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上,術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮的第 1天起予熱敏灸治療。取子宮(雙)、關(guān)元、血海(雙)。選用1.8 cm×20 cm的華佗牌灸用純艾條?；颊哐雠P位,暴露局部皮膚。施術(shù)者首先進(jìn)行熱敏穴探查,用點(diǎn)燃的艾條在穴位附近距離皮膚3～5 cm處施行回旋灸法,當(dāng)患者感受到透熱、擴(kuò)熱、傳熱等熱敏現(xiàn)象時(shí),該處即為熱敏穴;再對(duì)該熱敏穴持續(xù)施行溫和灸法,每穴施灸約10 min,以熱敏現(xiàn)象消失為度[10]。重復(fù)上述步驟,依次灸完所選穴位。隔日施灸1次,治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 妊娠率、復(fù)發(fā)率

治療結(jié)束后隨訪 1年,記錄兩組患者的妊娠情況及子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況。妊娠率=(妊娠例數(shù)/總例數(shù))×100%,復(fù)發(fā)率=[復(fù)發(fā)例數(shù)/(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))]×100%。

3.1.2 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

治療前后,采用彩色多普勒超聲儀測(cè)定患者兩側(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)及阻力指數(shù)(resistance index, RI)。

3.1.3 血清 ADP、TNF-α水平

治療前后,抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清ADP、TNF-α水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[11]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

顯效:臨床癥狀、體征均不存在,B超提示無(wú)異位病灶存在。

有效:臨床癥狀、體征有所改善,B超提示異位病灶明顯縮小。

無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)改善,甚至加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較用t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 94.3%,高于對(duì)照組的 71.4%(χ2=6.44,P＜0.05)。詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組妊娠率比較

觀察組妊娠率為 54.3%(19/35),高于對(duì)照組的20.0%(7/35)(χ2=8.81,P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前,兩組患者的兩側(cè)子宮動(dòng)脈PI、RI值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者的兩側(cè)子宮動(dòng)脈PI、RI值降低(P＜0.05),觀察組的兩側(cè)子宮動(dòng)脈PI、RI值低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 左側(cè)子宮動(dòng)脈 右側(cè)子宮動(dòng)脈PI RI PI RI對(duì)照組 35 治療前 2.99±0.64 0.84±0.10 3.12±0.68 0.86±0.10治療后images/BZ_62_1222_2806_1241_2854.png2.57±0.63images/BZ_62_1535_2806_1554_2854.png0.76±0.03images/BZ_62_1872_2806_1890_2854.png2.61±0.66images/BZ_62_2182_2806_2201_2854.png0.77±0.04觀察組 35 治療前 2.91±0.65 0.87±0.11 3.08±0.58 0.89±0.11治療后images/BZ_62_1222_2950_1260_2998.png1.87±0.62images/BZ_62_1535_2950_1572_2998.png0.70±0.06images/BZ_62_1872_2950_1909_2998.png2.13±0.56images/BZ_62_2182_2950_2219_2998.png0.69±0.06

3.4.4 兩組治療前后血清ADP、TNF-α水平比較

治療前,兩組血清 ADP、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者的血清 ADP、TNF-α水平均改善(P＜0.05),觀察組血清ADP、TNF-α水平優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清ADP、TNF-α水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清ADP、TNF-α水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間images/BZ_63_672_439_748_488.pngimages/BZ_63_844_439_863_488.pngμg/mLimages/BZ_63_940_439_1016_488.pngimages/BZ_63_1039_439_1171_488.pngα對(duì)照組 35 治療前 4.44±0.73 31.73±3.22治療后images/BZ_63_853_583_871_632.png5.01±0.86images/BZ_63_1159_583_1178_632.png21.70±3.64觀察組 35 治療前 4.50±0.20 30.98±3.05治療后images/BZ_63_853_727_890_776.png6.25±1.29images/BZ_63_1159_727_1197_776.png16.16±2.76

3.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

觀察組復(fù)發(fā)率為9.1%(3/33),低于對(duì)照組的44.0%(11/25)(χ2=9.47,P＜0.05)。

4 討論

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病多與異位內(nèi)膜種植、體腔上皮化生及誘導(dǎo)、免疫炎癥因素、遺傳因素等相關(guān)[12]。其以異位內(nèi)膜周期性出血、周圍組織纖維化為主要病理變化,可通過(guò)破壞盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)、降低卵巢儲(chǔ)備功能及卵母細(xì)胞質(zhì)量、改變盆腔微環(huán)境、降低子宮內(nèi)膜容受性等,影響女性生殖功能[13]。腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥的常用治療手段,但術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率高,且腹腔鏡手術(shù)不能完全修復(fù)該病對(duì)女性生殖功能的不利影響。因此,尋找有效的補(bǔ)充替代療法具有重要意義。

子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥屬中醫(yī)學(xué)“不孕”“癥瘕”范疇。血瘀是本病的關(guān)鍵病機(jī)。經(jīng)期調(diào)攝不當(dāng)、房事不節(jié)、外感六淫、情志內(nèi)傷等,致沖任損傷、胞宮藏瀉失司,經(jīng)血不循常道,蓄積于內(nèi),形成瘀血,凝結(jié)成塊,發(fā)為癥瘕,以阻礙兩精相搏[14]。腎藏精,主生殖,腎虛是本病的根本病機(jī)。腎中精氣虧損,則供養(yǎng)胞宮沖任的氣血不足,易致經(jīng)水少而不暢,或逆流而上;腎氣虧損,無(wú)以推動(dòng)血行,則血行遲滯成瘀;血瘀日久化精乏源,又可加重腎虛癥狀[15]?？梢?jiàn),腎虛血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥的重要證型,腎虛和血瘀互為因果、循環(huán)往復(fù),使本病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血為要。

熱敏灸是將點(diǎn)燃的艾條懸灸于熱敏腧穴,激發(fā)熱敏灸感,并施以飽和消敏灸量,以達(dá)到“敏化腧穴小刺激、機(jī)體大反應(yīng)”治療效果的一種新型艾灸療法[16]。其源于傳統(tǒng)艾灸,具備“以溫促通、以溫達(dá)補(bǔ)”作用特點(diǎn),治療效果又普遍優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸,扶助正氣、溫通血脈,適于腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥。子宮、關(guān)元、血海為本研究所選灸穴。子宮穴位于小腹部,為主治婦科疾病的經(jīng)外奇穴,調(diào)經(jīng)理氣效優(yōu);關(guān)元為任脈穴,是腎經(jīng)、任脈、脾經(jīng)交會(huì)穴,有補(bǔ)腎健脾、溫陽(yáng)益氣、調(diào)理沖任之效,且與子宮穴鄰近胞宮,灸之可加強(qiáng)疏通氣血、散瘀消癥功效;血海為脾經(jīng)穴,調(diào)經(jīng)化瘀、健脾養(yǎng)血,通補(bǔ)兼顧。諸穴相配,共奏補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、化瘀消癥之功。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05);隨訪 1年,觀察組妊娠率高于對(duì)照組(P＜0.05),子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P＜0.05);治療后,兩組兩側(cè)子宮動(dòng)脈PI、RI值均降低(P＜0.05),觀察組兩側(cè)子宮動(dòng)脈 PI、RI值均低于對(duì)照組(P＜0.05)。表明,熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥可明顯提高妊娠率,降低復(fù)發(fā)率,改善子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力,臨床療效優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)治療。

本研究亦檢測(cè)兩組患者治療前后的血清 ADP、TNF-α含量。ADP是一種主要由脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子。ADP通過(guò)抑制單核前體細(xì)胞的增殖、成熟巨噬細(xì)胞的功能及脂多糖引起的 TNF-α表達(dá),發(fā)揮抗炎作用,以阻止子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病[17]。ADP在卵巢顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞中均有表達(dá),與生殖功能亦密切相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,ADP基因缺乏可引起小鼠卵泡成熟、排出障礙,及動(dòng)情前期、后期的激素水平紊亂,導(dǎo)致小鼠的生殖能力明顯下降[18]。TNF-α是主要由活化巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,具有一定的血管活性,并介導(dǎo)、促進(jìn)炎癥免疫反應(yīng)。TNF-α通過(guò)誘導(dǎo)白介素-1、白介素-6等炎性細(xì)胞因子表達(dá),促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞黏附、間質(zhì)細(xì)胞增生、血管再生,引發(fā)異位內(nèi)膜形成[19]。研究證實(shí),子宮內(nèi)膜異位癥患者血清 TNF-α水平明顯高于健康受試者,且血清 TNF-α水平與疾病嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[20-23]。本研究中,治療后,兩組血清 ADP、TNF-α水平均改善(P＜0.05),觀察組血清 ADP、TNF-α水平優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。這表明,熱敏灸可調(diào)節(jié)患者血清 ADP、TNF-α水平;熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)療效顯著,其機(jī)制可能與此相關(guān)。

綜上所述,熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥療效顯著,可明顯提高妊娠率,降低復(fù)發(fā)率,改善子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力,這可能與其調(diào)節(jié)血清 ADP、TNF-α水平有關(guān)。