雷薇,方茜,鄒德慶

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴陽 550025;2.貴州省人民醫(yī)院,貴陽 550002)

近年來,由于生活節(jié)奏加快、生活環(huán)境改變等因素,不孕癥的發(fā)生率急劇上升。與此同時,輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques, ART)在臨床中的應(yīng)用也逐漸增多。在ART應(yīng)用過程中,需要給不孕癥患者注射超促排卵藥物,如促卵泡激素、人絨毛膜促性腺素、克羅米芬等,這些藥物的使用很容易引起患者發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimu- lation syndrome, OHSS),且其發(fā)生率超過20%[1-3]。OHSS是一種醫(yī)源性的并發(fā)癥,是指患者由于受到促性腺激素分泌的刺激,引起了卵巢過度發(fā)育,卵巢變大,從而產(chǎn)生過多的卵巢素,而造成患者出現(xiàn)胸水、血栓、腎功能不全,甚至危及生命。即使患者是輕度OHSS,妊娠后也會逐漸加重[4-5]。因此,如何有效治療OHSS是目前臨床關(guān)注的一個熱點(diǎn)。單純依靠西醫(yī)治療,效果不理想,且往往伴有較多并發(fā)癥。中醫(yī)根據(jù)辨證觀點(diǎn)對OHSS患者進(jìn)行治療,副作用較小,另有研究報道,針刺可以預(yù)防OHSS的發(fā)生并在OHSS的治療中具有一定作用[6-7]。本研究將針刺與中藥聯(lián)合應(yīng)用于ART致OHSS患者,現(xiàn)將針刺與中藥聯(lián)合治療ART致OHSS的療效與安全性報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以2017年3月—2019年3月49例ART造成OHSS患者為研究對象,隨機(jī)分為對照組(25例)和觀察組(24例)。對照組平均年齡(29±1)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.71±2.34)kg/m2; 平 均 不 孕 年 限(1.92±1.03)年;輕度患者18例,中度患者7例。觀察組平均年齡(29±1)歲;平均BMI(22.76±2.28)kg/m2;平均不孕年限(1.98±1.05)年;輕度患者 16例,中度患者8例。兩組年齡、BMI、不孕年限及病情嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足OHSS的診斷標(biāo)準(zhǔn),分為輕度、中度、重度及危重度 4級,輕度患者表現(xiàn)為卵巢增大,合并腹脹,腹部不適感,或在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡心,嘔吐等,但卵巢直徑≤5 cm,血中雌二醇(estradiol, E2)表達(dá)水平≥1500 pg/mL;中度患者,在輕度患者的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)胸水,5 cm＜卵巢直徑≤12 cm;重度患者,OHSS患者出現(xiàn)胸水、腹水,且卵巢直徑≥12 cm,或合并腎功能損害,血細(xì)胞比容≥45%,白細(xì)胞(WBC)≥15×109/L,甚至出現(xiàn)血栓;危重患者,合并急性呼吸困難,且血細(xì)胞比容≥55%,WBC≥25×109/L,腎功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙,肌酐清除率＜50 mL/min。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①OHSS病情評估為中、重度患者;②中醫(yī)診斷屬脾腎陽虛證;③配偶能夠正常排精,精液正常;④患者溝通能力良好,愿意配合完成本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重臟器疾病者;②治療不孕癥期間出現(xiàn)內(nèi)分泌異常者;③對本研究使用藥物過敏者;④中途退出者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)治療方案。觀察記錄患者生命體征變化、胸腹水量、卵巢變化、體質(zhì)量、腹圍及生化指標(biāo)等;患者入院后給予靜脈輸入羥乙基淀粉溶液(hydroxyethyl starch, HES)500～1000 mL/d,人血白蛋白 20 g/d,補(bǔ)充平衡溶液,維持酸堿平衡;胸腹水癥狀較重者給予穿刺放液;存在感染、發(fā)熱者給予抗生素治療;有卵巢破裂或扭轉(zhuǎn)者采用手術(shù)治療。

2.2 觀察組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上另予針刺聯(lián)合中藥治療。針刺前囑咐患者將膀胱排空,取仰臥體位,選定針刺穴位,包括三陰交、合谷、歸來、足三里、內(nèi)關(guān)、子宮;使用長度為 25～65 mm的毫針進(jìn)行針刺;針刺深度 10～20 mm,得氣后留針,用平補(bǔ)平瀉法針刺,每 10 min行針1次,留針20 min。中藥組方為茯苓皮、白術(shù)各20 g,當(dāng)歸、丹參、黨參、黃芪及山茱萸各15 g,陳皮10 g,白茅根、車前草各30 g,桑白皮9 g,延胡索1O g。由中藥房統(tǒng)一熬制,每日1劑,共400 mL,分2次服用,每次200 mL,治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)[8-11]

以兩組體質(zhì)量、腹圍、卵巢直徑、紅細(xì)胞壓積(HCT)、總蛋白、白蛋白(ALB)、中醫(yī)證候積分及不良反應(yīng)為觀察指標(biāo)。

3.1.1 中醫(yī)證候積分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評估,包括患者面色是否發(fā)黃、食欲、腹脹程度、肢體腫脹情況及小便量等。

3.1.2 不良反應(yīng)

表現(xiàn)為針刺局部是否有疼痛、淤血及中藥是否引起過敏等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:患者臨床癥狀如腹脹、腹水、胸悶等均消失,體質(zhì)量、腹圍與超排卵前水平基本一致;卵巢大小在正常范圍。

好轉(zhuǎn):患者臨床癥狀如腹脹、腹水、胸悶等與治療前相比明顯減輕,體質(zhì)量、腹圍明顯降低,但與超排卵前水平具有一定差距;卵巢直徑縮?。? cm。

無效:患者癥狀無明顯改善,甚至病情加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料,以例(率)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍、卵巢直徑比較

治療前,觀察組體質(zhì)量、腹圍、卵巢直徑與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組體質(zhì)量、腹圍、卵巢直徑均較同組治療前降低,且觀察組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍、卵巢直徑比較 (±s)

表1 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍、卵巢直徑比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 體質(zhì)量(kg) 腹圍(cm) 卵巢直徑(cm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 24 62.21±1.25 55.18±1.341) 86.43±7.68 77.24±5.061) 101.43±25.52 72.38±23.541)對照組 25 62.07±1.28 57.64±1.421) 86.37±7.72 79.51±5.131) 101.85±25.47 81.64±24.211)t - 0.724 4.326 0.643 4.524 0.668 8.541 P - 0.367 0.027 0.347 0.025 0.352 0.012

3.4.2 兩組治療前后HCT、總蛋白、ALB比較

治療前,觀察組HCT、總蛋白、ALB與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組HCT、總蛋白、ALB較治療前改善,且觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后HCT、總蛋白、ALB比較 (±s)

表2 兩組治療前后HCT、總蛋白、ALB比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) HCT 總蛋白(g/L) ALB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 24 0.51±0.02 0.38±0.031) 48.83±4.51 58.27±5.381) 30.14±3.06 33.18±3.241)對照組 25 0.50±0.03 0.41±0.041) 48.91±4.64 50.36±5.021) 30.18±3.09 38.27±3.281)t - 0.637 2.864 0.704 6.852 0.731 4.541 P - 0.384 0.043 0.392 0.009 0.402 0.023

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組中醫(yī)證候積分均較同組治療前降低,觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

指標(biāo) 觀察組(24例) 對照組(25例)治療前 治療后 治療前 治療后面色發(fā)黃 4.18±0.65 0.87±0.281)2) 4.20±0.71 1.63±0.351)納差 3.86±0.74 0.68±0.621)2) 3.81±0.72 1.82±0.581)腹脹 4.77±0.78 0.83±0.191)2) 4.82±0.81 2.35±0.461)肢體腫脹 4.52±0.58 0.96±0.421)2) 4.53±0.61 1.78±0.671)小便量少 3.85±0.32 0.71±0.221)2) 3.83±0.37 1.61±0.421)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(Z=﹣3.041,P=0.002)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組在治療OHSS過程中均無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn),觀察組未出現(xiàn)針刺處疼痛、腫脹等,使用中藥湯劑也未見明顯不良反應(yīng)。

4 討論

目前,研究認(rèn)為卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)病原因主要與促性腺激素藥物對卵巢的刺激有關(guān),卵巢受到刺激后,大量分泌血管活性藥物,增加了毛細(xì)血管的通透性,使大量液體滲出,機(jī)體表現(xiàn)為高凝狀態(tài),最終導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多種并發(fā)癥,甚至是器官衰竭[12-14]。西醫(yī)治療OHSS多根據(jù)患者癥狀進(jìn)行處理,輕度患者不需要特別處理,中重度患者需要進(jìn)行擴(kuò)容、預(yù)防血栓等治療,但是對患者具有較大的副作用,特別是已經(jīng)妊娠的婦女[15-16]。結(jié)合 OHSS患者的主要臨床表現(xiàn),如胸腹腔積液、卵巢增大、全身水腫等,中醫(yī)學(xué)將其歸為“臌脹”“子腫”等疾病范疇,認(rèn)為OHSS的發(fā)病機(jī)制,主要包括3個方面,腎虛,腎主水與生殖,患者腎虛,則會出現(xiàn)飲水停滯,可累及脾,或發(fā)生氣血凝滯,進(jìn)而發(fā)展為積聚;脾虛,脾臟具有主運(yùn)化的功能,脾虛則會出現(xiàn)運(yùn)化失調(diào),水濕聚體在體內(nèi);氣血凝滯,患者患病時間較長,情緒不佳,面色表現(xiàn)灰暗,脈絡(luò)受阻,臟腑失調(diào),因而,出現(xiàn)血行不暢,導(dǎo)致氣滯血瘀[17-19]。將針刺與中藥相聯(lián)合,在患者特定穴位進(jìn)行針刺,可疏通經(jīng)絡(luò),還可以起到溫補(bǔ)脾腎的作用,提高OHSS的療效。中藥茯苓具有利水滲濕的作用,黨參、白術(shù)具有健脾利濕的作用,丹參、當(dāng)歸等具有活血化瘀的作用,可改善患者微循環(huán),起到抗凝的作用[1,6,20]。

本研究對ART造成OHSS患者進(jìn)行了針刺聯(lián)合中藥治療,結(jié)果顯示,觀察組臨床癥狀明顯輕于對照組,提示針刺聯(lián)合中藥治療有助于減輕患者臨床癥狀,分析原因可能是,針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用,研究中所用中藥根據(jù)患者發(fā)病機(jī)制進(jìn)行配置,緩解了患者癥狀。觀察組血清指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,提示針刺聯(lián)合中藥不僅減輕了患者的臨床癥狀,而且促進(jìn)了OHSS患者血清指標(biāo)的恢復(fù),原因可能與針刺、中藥對患者機(jī)體的調(diào)節(jié)及促進(jìn)血?dú)膺\(yùn)化等有關(guān)。觀察組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組,提示中醫(yī)治療方法明顯改善了患者的癥狀,原因可能與針刺患者穴位具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用,同時中藥可改善患者微循環(huán),起到抗凝的作用等有關(guān)。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組,充分顯示了針刺聯(lián)合中藥治療療效顯著。同時針刺聯(lián)合中藥治療OHSS患者,并未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。本研究為OHSS患者的治療提供思路,研究中中藥對OHSS具有較好療效,與其他文獻(xiàn)報道基本一致,但是數(shù)據(jù)上具有一定差異[6,19-20],同時本研究將針刺與中藥聯(lián)合用于OHSS治療,報道較少。

綜上所述,在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上針刺聯(lián)合中藥治療ART致OHSS能夠明顯減輕患者臨床癥狀,改善其血生化指標(biāo),降低患者中醫(yī)證候積分,且無明顯不良反應(yīng),值得在臨床應(yīng)用。另外,本研究病例數(shù)量較少,由于時間限制等難免存在一定不足,下一步,研究小組將加大樣本量,并就OHSS對妊娠結(jié)局的影響等方面做進(jìn)一步研究,為臨床提供更多可靠依據(jù)。