黃媛婧，康亞寧，沈潤(rùn)輝，崔可飛，董 剛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤[1]。也是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的分型，大約占甲狀腺癌病例數(shù)量的80%[2]。雖然PTC進(jìn)展緩慢，但頸部淋巴結(jié)早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)64.2%。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌患者復(fù)發(fā)率增高和存活率降低的危險(xiǎn)因素[3]，其超聲檢出對(duì)臨床手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。目前應(yīng)用于淋巴結(jié)血流顯像的主要為彩色多普勒(color doppler flow imaging，CDFI)，研究[4-5]證實(shí)評(píng)估淋巴結(jié)血管模式對(duì)鑒別良惡性淋巴結(jié)有較大意義。超微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)和超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)的應(yīng)用可更好顯示細(xì)小血管及血流走形，本研究旨在通過(guò)兩者結(jié)合，更好顯示淋巴結(jié)的血管分布及走形，以提高超聲判斷良惡性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2018年6月至2019年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行行PTC手術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的63例患者，年齡18～73歲，男36例，女27例。每例患者選取1～2枚腫大淋巴結(jié)，共計(jì)98枚，淋巴結(jié)長(zhǎng)徑范圍約5.5～25.1 mm，短徑范圍約3.1～14.2 mm。入選淋巴結(jié)均行CDFI、SMI及SMI+CEUS等檢查，并在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，最終淋巴結(jié)診斷結(jié)果由細(xì)針穿刺或手術(shù)病理獲得。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與檢查方法 采用日本Toshiba公司Apli0500彩色超聲診斷儀，頻率5～14 MHz，內(nèi)置SMI和CEUS成像軟件。患者取仰臥位，觀察頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，啟動(dòng)CDFI，觀察淋巴結(jié)的血管模式，隨后啟動(dòng)SMI成像技術(shù)，調(diào)整取樣框，切面血流顯示最清晰時(shí)存儲(chǔ)圖像，觀察淋巴結(jié)的血流分布及走形，在同一切面下行SMI模式下造影，即在SMI模式下經(jīng)肘靜脈注入聲諾維2.0 mL，切面血流顯示最好時(shí)存儲(chǔ)。全部圖像存儲(chǔ)后脫機(jī)分析并記錄。

1.2.2 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn) CDFI、SMI、SMI+CEUS評(píng)價(jià)淋巴結(jié)血管模式的標(biāo)準(zhǔn)：良性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為無(wú)血流或淋巴門(mén)型血流，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為邊緣型或混合型。淋巴結(jié)血管模式[6]分為：1)淋巴門(mén)型血管：血流信號(hào)沿淋巴結(jié)內(nèi)線狀高回聲分布，不考慮淋巴門(mén)位于中央?yún)^(qū)域還是邊緣區(qū)域，有規(guī)律呈樹(shù)枝狀分布；2)中央型血管：血流信號(hào)位于淋巴結(jié)中央，但沒(méi)有顯示淋巴門(mén)線狀高回聲；3)邊緣型血管：血流信號(hào)來(lái)源于淋巴結(jié)邊緣或淋巴結(jié)周?chē)噙B組織的血管；4)混合型血管：血流信號(hào)同時(shí)出現(xiàn)在邊緣及內(nèi)部，可以表現(xiàn)為邊緣型+中央型血管，也可表現(xiàn)為邊緣型+淋巴門(mén)型血流，也可表現(xiàn)為淋巴門(mén)型+中央型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0和Medcalc 19.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，比較用2檢驗(yàn)。以細(xì)針穿刺或術(shù)后病理為參照，構(gòu)建受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，得出曲線下面積(area under the curve，AUC)，進(jìn)行診斷效能評(píng)估。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3種方法評(píng)估淋巴結(jié)血管模式與診斷結(jié)果比較本研究共納入98個(gè)淋巴結(jié)，其中17個(gè)良性，81個(gè)轉(zhuǎn)移性。CDFI檢出無(wú)血流淋巴結(jié)21個(gè)，淋巴門(mén)型26個(gè)，邊緣型16個(gè)，混合型35個(gè)；SMI檢出無(wú)血流淋巴結(jié)13個(gè)，淋巴門(mén)型18個(gè)，邊緣型27個(gè)，混合型40個(gè)；SMI+CEUS檢出無(wú)血流淋巴結(jié)9個(gè)，淋巴門(mén)型12個(gè)，邊緣型32個(gè)，混合型45個(gè)。

2.2 3種方法鑒別淋巴結(jié)的診斷效能比較繪制CDFI、SMI、SMI+CEUS等3種檢查方法的ROC曲線，計(jì)算各項(xiàng)診斷指標(biāo)。3種方法的AUC分別為0.719(95%CI：0.619～0.805)、0.807(95%CI：0.715～0.880)、0.869(95%CI：0.785～0.928)。SMI+CEUS對(duì)淋巴結(jié)良惡性的診斷價(jià)值高于單純使用SMI(Z=2.586，P=0.010)、CDFI(Z=3.512，P<0.001)，SMI對(duì)淋巴結(jié)良惡性的診斷價(jià)值優(yōu)于CDFI(Z=2.210，P=0.027)。SMI+CEUS的敏感性?xún)?yōu)于單純使用SMI(χ2=4.891，P=0.027)、CDFI(χ2=26.625，P<0.001)，SMI的敏感性?xún)?yōu)于CDFI(χ2=10.123，P=0.001)。3種檢查方法的特異性進(jìn)行兩兩比較，SMI+CEUS與CDFI(χ2=0.234，P=0.628)，SMI+CEUS與SMI(χ2=0.000，P=1.000)，SMI與CDFI(χ2=0.234，P=0.628)，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1、表1。

圖1 3種方法的ROC曲線比較

表1 3種方法評(píng)估淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能比較

3 討論

高頻超聲作為鑒別淋巴結(jié)良惡性的首選檢查方法，不僅可以觀察淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，還可直觀顯示淋巴結(jié)的血管模式，其可作為鑒別淋巴結(jié)良惡性的重要參考[7]。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的腫瘤細(xì)胞由皮質(zhì)侵入淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)，可破壞淋巴門(mén)血管，形成走行不規(guī)則、管徑粗細(xì)不均的新生血管，并向淋巴結(jié)內(nèi)走形，故血流分布于淋巴結(jié)周邊，內(nèi)部分支走行雜亂，不顯示門(mén)型血流。但CDFI技術(shù)有限，只能顯示直徑>2 mm、流速高的血管[8]，不能顯示低速、細(xì)小血管，且當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化或壞死時(shí)，運(yùn)用CDFI技術(shù)顯示的血流不真實(shí)，因此CDFI鑒別淋巴結(jié)良惡性存在一定的限制性。

SMI作為一種全新的血流成像技術(shù)[9-10]，可識(shí)別并顯示微小及低速血流信號(hào)。本研究中，有8個(gè)良性淋巴結(jié)因其內(nèi)血流速度較低，CDFI僅顯示點(diǎn)狀血流，而SMI顯示細(xì)分支門(mén)型血流，進(jìn)而提示診斷。本研究表明，SMI對(duì)淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷優(yōu)于CDFI。

在臨床中，SMI、CEUS技術(shù)均有一定的局限性。SMI能夠顯示淋巴結(jié)內(nèi)的血流微灌注，診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性更高[11-12]。通過(guò)觀察造影劑進(jìn)入淋巴結(jié)的方式可顯示淋巴結(jié)的血管走形，但觀察淋巴結(jié)的小血管分布僅在達(dá)峰前可識(shí)別，觀察時(shí)間窗較短，且對(duì)于淋巴結(jié)周邊的小血管不易識(shí)別。SMI技術(shù)可識(shí)別微小低速血管，但當(dāng)淋巴結(jié)較深、體積較小時(shí)，運(yùn)用SMI檢測(cè)真實(shí)血流狀態(tài)較困難；當(dāng)淋巴結(jié)位于頸總動(dòng)脈周?chē)鷷r(shí)，受搏動(dòng)影響，易產(chǎn)生偽彩；另外對(duì)操作者依賴(lài)性強(qiáng)，不能重壓淋巴結(jié)，避免壓迫其內(nèi)微小血管；且SMI技術(shù)不能觀察到淋巴結(jié)中的微灌注。

鑒于SMI、CEUS的局限性，在本研究中，采用了SMI背景下進(jìn)行CEUS，兩者聯(lián)合使得SMI技術(shù)對(duì)非血管成分的濾過(guò)效應(yīng)加強(qiáng)，對(duì)小血管的顯示效果更好。在整個(gè)造影周期，大、小血管均直接顯影，可以清晰觀察到淋巴結(jié)周邊及內(nèi)部的血管分布及走形。

總之，SMI聯(lián)合CEUS對(duì)于PTC患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷優(yōu)于單純SMI及CDFI，在臨床工作中，可作為一種評(píng)價(jià)淋巴結(jié)血管模式的全新技術(shù)。