黃俊玲

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

心臟腫瘤是臨床上較為少見的疾病，可分為原發(fā)良性心臟腫瘤、原發(fā)惡性心臟腫瘤、其他惡性腫瘤的轉移或局部侵犯等。其中由其他部位轉移或侵犯心臟的腫瘤稱為繼發(fā)性心臟腫瘤。轉移到心臟的最常見的惡性腫瘤是肺癌(37.0%)、乳腺癌(7.0%)、食道癌(6.0%)和惡性血液疾病[如淋巴瘤(20.0%)][1]。繼發(fā)性心臟淋巴瘤常見于侵襲性較高的淋巴瘤，尤其是具有縱隔腫塊的淋巴瘤更容易侵襲心臟，從而出現(xiàn)心臟相關癥狀[2-3]。國內關于繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者的護理報道較少，2010年1月至2020年1月期間，鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的32例繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者，給予積極治療和護理，療效滿意，現(xiàn)將護理及相關治療過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料32例繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者中，男21例(65.6%)，女11例(34.4%)，男女比例為1.051；年齡12～70歲，中位年齡27歲。其中表現(xiàn)為胸痛11例(34.4%)，呼吸急促、困難15例(46.8%)，周圍性水腫3例(9.4%)，全身乏力3例(9.4%)。

1.2 診斷繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者定義為：已確診心臟外淋巴瘤的患者因疾病進展，經影像學檢查證明侵犯心包或心肌，伴或不伴心臟相關癥狀的患者。按1989年Cotswold會議標準進行淋巴瘤分期。根據(jù)2008年WHO造血和淋巴組織腫瘤的分類標準進行淋巴瘤分型。

1.3 病理檢查全組患者中，非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma，NHL)和霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)分別為24例(75.0%)和8例(25.0%)。NHL中B細胞來源14例(58.3%)，其中低度惡性6例、中度惡性8例。T細胞來源10例(41.7%)，其中中度惡性5例、高度惡性5例。HL中結節(jié)硬化型5例，淋巴細胞為主型1例，混合細胞型2例。

1.4 治療HL患者中有6例進行了放療，7例進行了1～10個周期的全身化療，其中5例進行了放療和化療的聯(lián)合治療。NHL患者中，有13例接受了放療，20例采取了1～10個周期的全身化療，其中9例進行了化療和放療聯(lián)合治療。5例行手術治療，將縱隔心包腫瘤部分切除或其他原發(fā)部位腫瘤完全切除。

1.5 療效評價方法近期療效根據(jù)實體瘤療效評價標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進展(PD)，其中CR、PR記為有效，SD、PD記為無效。CR:所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標志物正常，至少維持4周；PR:靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；SD:靶病灶最大徑之和縮小未達PR，或增大未達PD；PD:靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。

1.6 統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，Kaplan-Meier法進行生存分析，并行l(wèi)og rank檢驗，Cox多因素分析確定預后因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

全組32例患者中達CR、PR、SD、PD者分別為5例(15.7%)、18例(56.2%)、3例(9.4%)、6例(18.8%)。NHL和HL的有效率分別為62.5%和100.0%。Kaplan-Meier生存分析顯示，3種治療方式(單純放療、單純化療、聯(lián)合放化療)之間的總生存期差異無統(tǒng)計學意義(P=0.094)。心功能分級Ⅰ或Ⅱ級與Ⅲ級或Ⅳ級之間、治療有效與治療無效(穩(wěn)定或進展)者之間的總生存期差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。Cox分析表明心功能分級(P=0.013)和治療效果(P=0.006)為獨立預后因素。見表1、2。

表1 32例繼發(fā)性心臟淋巴瘤近期療效 n(%)

表2 32例繼發(fā)性心臟淋巴瘤的不同預后因素及生存狀況 月

3 護理

3.1 監(jiān)測患者生命體征腫瘤可能侵犯心房或心室，影響血液正常循環(huán)，如果腫塊堵塞心房或心室出入口，可能會即刻導致患者心臟驟停，危及患者生命。因此應嚴密監(jiān)測患者生命體征，給予心電及血壓監(jiān)護，密切觀察病情變化，床邊備除顫儀、呼吸氣囊、氣管插管等搶救設備，觀察患者尿量，保持進出量平衡，防止心臟負荷過重。

3.2 化療期間護理心理護理：腫瘤患者因病情易反復，容易出現(xiàn)焦慮不安，惶恐和無助的心理，此時護理人員應加強與患者的溝通，詳細了解病情，為不同病情的患者制定符合病情的個性化的護理方案[4]。通過安慰、鼓勵來緩解患者消極悲觀情緒，樹立他們戰(zhàn)勝疾病的信心，從而達到提高治療依從性的目的。胃腸道反應護理：因為胃腸道的黏膜上皮細胞對化療藥物較為敏感，易引起惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等胃腸道反應，不同患者胃腸道反應出現(xiàn)的時間不同，這與患者的體質有關，大多數(shù)患者胃腸道反應出現(xiàn)在使用化療藥物3～4 h后，當患者出現(xiàn)胃腸道反應后可通過大量飲水、適量使用解痙、止吐藥物來緩解癥狀[5-7]。骨髓抑制護理：骨髓抑制是使用化療藥物另一個常見的不良反應，在使用化療藥物期間應密切監(jiān)測患者有無骨髓抑制的跡象，如血小板及白細胞減少等。骨髓抑制期間患者抵抗力較弱，易發(fā)生感染，嚴重者可因感染致死，在此期間護理應囑患者加強營養(yǎng)，為患者創(chuàng)造一個干凈整潔的環(huán)境，限制家屬探視，必要時給予保護性隔離，以避免出現(xiàn)交叉感染；每天定時測量患者體溫變化，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀及時處理。

3.3 圍手術期護理心理護理：患者因對手術過程的不了解，對手術是否能夠成功的擔憂，常有伴有較大的精神壓力，因此護理過程應加強宣教，請手術效果滿意的患者現(xiàn)身說法，增強患者治療的自信。對焦慮的患者應詳細解釋病情，應給予心理支持，營造安靜舒適的環(huán)境，以減輕患者緊張的情緒。呼吸功能鍛煉：對于合并肺部疾患或因淋巴瘤侵犯肺部所致的呼吸功能不全的患者，圍手術期應加強呼吸功能鍛煉，提高患者對手術的耐受性，每天可進行縮唇呼吸法、腹式呼吸法的訓練，鼓勵患者進行吹氣球或者使用呼吸功能鍛煉儀逐步提高患者的肺功能。術前準備：患者在手術前應完善相關血生化及影像學檢查排除手術禁忌證，手術前一晚應做好禁食、術區(qū)應備皮，必要時可行灌腸等腸道準備。

3.4 術后護理生命體征的監(jiān)測：患者術后應常規(guī)監(jiān)測血壓、氧合、心律、心率及心電圖變化。根據(jù)血壓情況及進出量維持水電解質平衡。注意觀察患者的引流量，當引流量較多時及時補液，應用止血藥物，必要時輸血治療。氣道管理：術后保持呼吸道及氣管插管的通暢，注意清除分泌物，當患者恢復自主呼吸后，應根據(jù)患者動脈血氣分析結果決定是否能夠拔除氣管插管。鼓勵患者勤咳嗽，患者因術后手術切口疼痛和咳嗽無力容易造成呼吸道阻塞，護理人員應協(xié)助患者拍背咳痰，避免墜積性肺炎的發(fā)生，促進肺的復張，對于痰多不易咳出的患者，應使用霧化和化痰類藥物。

4 討論

心臟淋巴瘤在心臟腫瘤中屬于少見的類型，既往多在尸檢中發(fā)現(xiàn)，近年來，隨著各類檢查手段的發(fā)展，其診斷率也在逐漸提高。在心臟淋巴瘤中，原發(fā)性心臟淋巴瘤更為少見，心臟淋巴瘤可由心臟外淋巴瘤通過淋巴管逆行轉移或血行轉移至心臟，部分淋巴瘤可通過局部播散的方式累及心臟，這類患者常伴有縱隔腫塊。不同病理類型的淋巴瘤累及心臟的方式也不同。繼發(fā)性心臟淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，侵犯右心房和右心室的腫塊可導致肺栓塞。在心臟右向左分流的情況下，瘤栓脫落可引起全身性栓塞。繼發(fā)性心臟淋巴瘤直接的腫瘤效應可進一步分為梗阻、心臟壓塞和心律失常。梗阻癥狀，如充血性心力衰竭或暈厥，可能會出現(xiàn)心腔或瓣膜阻力增加。如果右心房或右心室有腫塊，則會導致心力衰竭癥狀，包括周圍性水腫、腹水或上腔靜脈綜合征。在較大的左房或左心室腫塊中，因肺水腫引起的呼吸急促較為常見。心臟壓塞是繼發(fā)性心臟淋巴瘤最常見的危及生命的表現(xiàn)，其發(fā)生原因是心包腔內充滿液體或腫塊并限制心臟充盈。繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者由于正常心肌受侵犯破壞而導致心律失常，包括房顫、室性心動過速和室顫，有報道稱繼發(fā)性心臟淋巴瘤心律失常的發(fā)生率可達56.0%，其中以房室傳導阻滯和房性心律失常最為常見，嚴重者可發(fā)生心源性猝死[8-9]。

繼發(fā)性心臟淋巴瘤的治療沒有固定方案，對于出現(xiàn)的臨床癥狀需先對癥治療，待患者一般情況穩(wěn)定后可根據(jù)病情行放療、化療、手術或自體干細胞移植治療，或多種手段聯(lián)合應用。繼發(fā)性心臟淋巴瘤患者除需要承受放療、化療、手術所帶來的巨大痛苦外，往往還需要承受因腫瘤所帶來的沉重的精神和心理壓力，存在腫瘤患者所共有的悲觀消極、恐懼等心理，因此更加需要家人、醫(yī)護人員的關愛、鼓勵和幫助，對護理也提出了更高的要求。針對不同的治療方案，實施不同的護理方式來避免不良事件的發(fā)生及提高患者的滿意度。