唐 莉 邱曉暉 董修明 章輝慶 王 歡

1.安徽省亳州市人民醫(yī)院影像中心(安徽 亳州 236800)

2.合肥市第二人民醫(yī)院影像中心(安徽 合肥 230011)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一種較為罕見(jiàn)的消化道腫瘤，來(lái)源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞，其病因與環(huán)境因素和遺傳因素有關(guān)，多發(fā)于中老年患者[1]?；颊吲R床癥狀多表現(xiàn)為消化道出血、腹痛、腹部包塊等，與其他胃病或者胃癌的癥狀較為相似，不具備典型癥狀[2]。既往由于病例數(shù)的限制，再加上胃腸道許多梭形細(xì)胞腫瘤中存在有平滑肌或神經(jīng)束，多被誤診為平滑肌源或神經(jīng)源性腫瘤[3]。隨著免疫組織化學(xué)、臨床診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床對(duì)于GIST的認(rèn)識(shí)逐漸成熟。但由于GIST的細(xì)胞形態(tài)變化較大，導(dǎo)致其病理學(xué)形態(tài)存在多樣性，進(jìn)而給其良惡性程度的鑒別帶來(lái)困難。目前通常認(rèn)為GIST都具有惡性潛能，但是臨床對(duì)于如何準(zhǔn)確判斷其惡性潛能程度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用多層螺旋CT進(jìn)行術(shù)前檢查，不僅可準(zhǔn)確定位腫瘤，還可以較為清晰地觀察到其內(nèi)部情況[4]，本研究致力于探討GIST影像學(xué)表現(xiàn)與病理特征的關(guān)系，旨在為臨床判斷該疾病的危險(xiǎn)程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年1月至2019年10月診治的GIST患者42例。所有患者中男17例，女25例；年齡43～77歲，平均年齡(60.26±9.31)歲；間質(zhì)瘤發(fā)生部位：胃21例，小腸8例，十二指腸3例，腹腔7例，其他3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或免疫組化檢查證實(shí)；患者臨床資料完整；術(shù)前均在我院進(jìn)行CT檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎功能障礙者；碘過(guò)敏等不能進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描患者；懷孕或哺乳女性。

1.2 方法所有患者檢查前禁食4～6h，胃部掃描前15min口服溫水1000mL使胃充盈；小腸掃描前2h需緩慢口服溫水充盈小腸腔。指導(dǎo)患者取仰臥位，采用128排螺旋CT(美國(guó)GE公司，型號(hào)：Revolution能譜CT)進(jìn)行掃描，掃描范圍為膈頂?shù)脚枨?，先進(jìn)行平掃，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，設(shè)置掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流320mA，層厚5.0mm，層距5.0mm，螺距0.992，掃描速度為0.5s/周；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘海醇(肘靜脈注射，流速為2.5～30mL/s，劑量為90～100mL)，于注射對(duì)比劑30、60、120s時(shí)分別采集動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的數(shù)據(jù)。

由我院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師在不知道手術(shù)病理結(jié)果的情況下對(duì)影像學(xué)圖像進(jìn)行分析，觀察腫瘤的發(fā)病部位、大小、形態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)等影像學(xué)表現(xiàn)，若出現(xiàn)診斷意見(jiàn)不相符者，由上級(jí)醫(yī)師討論決定。所有患者均經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者免疫組化分析確診，根據(jù)GIST危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病理進(jìn)行分級(jí)，具體分為極低、低、中度以及高度惡性潛能，并分析影像學(xué)表現(xiàn)和危險(xiǎn)程度的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；影像學(xué)表現(xiàn)與危險(xiǎn)程度關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析；＊和＊＊分別為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。

2 結(jié) 果

2.1 GIST的影像學(xué)表現(xiàn)本研究中42例患者，其中4例給予CT平掃，38例給予CT平掃+增強(qiáng)；均經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者免疫組化證實(shí)，其中CT檢查有2例漏診，其余40例患者均正確診斷，診斷陽(yáng)性率為95.24%(40/42)。影像學(xué)表現(xiàn)：(1)生長(zhǎng)部位：42例均為單發(fā)病灶，胃21例占50.00%，其中發(fā)生于胃竇4例、胃體小彎3例、胃體大彎5例、胃后壁2例、胃底4例、交界處3例；小腸19例占45.24%，發(fā)生于遠(yuǎn)端回腸1例、空腸1例、十二指腸10例、余7例病變與小腸腸管相延續(xù)并向腸腔內(nèi)或外及腔內(nèi)外突出；腹膜后2例占4.76%。(2)大?。鹤畲笾睆綖?.02～19.18cm，其中直徑≤5cm 18例(42.86%)，直徑＞5cm 24例(57.14%)。(3)形態(tài)：26例(61.90%)為形態(tài)規(guī)則，并且邊界清楚；16例(38.10%)多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，且與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清或邊緣模糊。(4)密度：平掃的患者中密度均勻者19例(45.24%)，不均勻者23例(54.76%)。(5)腫瘤強(qiáng)度：明顯強(qiáng)化28例(66.67%)，不明顯強(qiáng)化14例(33.33%)；均勻強(qiáng)化17例(40.48%)，不均勻強(qiáng)化25例(59.52%)。見(jiàn)圖1～圖2。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)與危險(xiǎn)程度的相關(guān)性根據(jù)危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，其中極低/低度惡性潛能有8例，中度6例，高度28例。三組患者病灶的生長(zhǎng)部位和強(qiáng)化程度、方式比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但中度和高度惡性潛能患者形態(tài)不規(guī)則以及密度不均勻者明顯多于極低/低度惡性潛能者，Spearman相關(guān)性分析顯示形態(tài)與密度分別與危險(xiǎn)程度具有高度相關(guān)性(r=312、0.754，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 腔外型低度惡性潛能間質(zhì)瘤，CT檢查可見(jiàn)病灶部位邊緣清楚，密度尚均勻，增強(qiáng)掃描呈均勻輕度強(qiáng)化。圖2 腔內(nèi)型高度惡性潛能間質(zhì)瘤，CT檢查可見(jiàn)病灶部位邊界不清，密度不均，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。

表1 GIST影像學(xué)表現(xiàn)與危險(xiǎn)程度相關(guān)性分析(例)

3 討 論

GIST是一類具有自身形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以及特定的免疫表型和遺傳學(xué)特征的胃腸道間葉性腫瘤，細(xì)胞在組織學(xué)檢查中通常表現(xiàn)為梭形和上皮型[5]。大量臨床實(shí)踐表明，GIST具有獨(dú)特的影像學(xué)表現(xiàn)[6]，目前在臨床上采用的檢查方法較多，包括X線、內(nèi)窺鏡、B超等，但各有其優(yōu)劣。B超在檢查時(shí)容易受腸道氣體干擾，對(duì)空腔器官難以較為清晰地顯示；X線雖然具有簡(jiǎn)單方便、價(jià)格低、對(duì)病變部位的部位等可整體顯示的特點(diǎn)，但是對(duì)于病變部位與胃腸道之間關(guān)系的顯示較為局限[7]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)CT設(shè)備已逐漸普及，尤其是多層螺旋CT，具有掃描范圍廣、時(shí)間短以及圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于胃腸道腔內(nèi)外腫瘤的大小和范圍、腫瘤與周圍組織的關(guān)系、腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)均能清晰顯示[8]。本研究將其應(yīng)用于GIST患者的檢查，結(jié)果顯示，檢測(cè)陽(yáng)性率高達(dá)95.24%，與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的類似[9-10]，主要因?yàn)槎鄬勇菪鼵T相比于常規(guī)CT，密度分辨率更高，還可以將原始數(shù)據(jù)通過(guò)三維重建獲得重建圖像，從而可以多方位、多角度的觀察病灶部位，更為直觀地反映病灶基本情況，從而提高陽(yáng)性檢出率，為臨床治療以及患者預(yù)后提供重要信息[11]。此外，本研究結(jié)果顯示，GIST多為單發(fā)病灶，發(fā)生部位多為胃部，其次是小腸，病灶直徑大部分超過(guò)5cm，形態(tài)方面規(guī)則與不規(guī)則形相差不大，密度以及強(qiáng)化程度不均勻者相對(duì)較多，與鄒靜等[12]的研究報(bào)道相符。

目前臨床對(duì)于GIST良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道可以分為良性和惡性，但目前大多數(shù)認(rèn)為GIST均為惡性潛能，只是惡性潛能程度存在區(qū)別，分為極低、低、中度和高度惡性潛能[13]。一般在臨床工作中，將極低以及低度惡性潛能按照良性腫瘤進(jìn)行處理，對(duì)于中高度惡性潛能病變，除常規(guī)手術(shù)或者藥物治療外，還需預(yù)防其轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。本研究對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤危險(xiǎn)程度的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，三組患者病灶的生長(zhǎng)部位比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。GIST腫瘤細(xì)胞的大小不一，1～40cm不等，且形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為類圓形、圓形等規(guī)則形態(tài)，也存在不規(guī)則形態(tài)，有學(xué)者認(rèn)為腫瘤的形態(tài)可為其惡性潛能提供一定的參考[15]，本研究結(jié)果顯示，中度和高度惡性潛能患者形態(tài)不規(guī)則者明顯多于極低/低度惡性潛能者，具有一定的相關(guān)性，與上述文獻(xiàn)一致，提示腫瘤形態(tài)越不規(guī)則越趨向于高度惡性潛能?？赡苁怯捎谀[瘤細(xì)胞惡性潛能越大，其細(xì)胞中微管變短，排列紊亂，微絲亦發(fā)生結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)紊亂，使其外形亦發(fā)生變化。GIST因血供較為豐富，容易發(fā)生液化、壞死以及囊性變化，故腫瘤的密度、強(qiáng)化程度以及方式多呈現(xiàn)不同變化，本研究結(jié)果顯示，三組患者在腫瘤強(qiáng)化程度和方式上無(wú)明顯差異，但中度和高度惡性潛能患者密度不均勻者明顯多于極低/低度惡性潛能者，具有一定相關(guān)性，提示腫瘤密度越不均勻越趨向于高度惡性潛能。推測(cè)其原因可能是惡性潛能較高的腫瘤細(xì)胞其病灶多為程度不同的混合型，內(nèi)部脂質(zhì)和間質(zhì)分布不均勻，纖維組織變性、壞死和出血等，各種組織的密度差必然形成組織的密度不均。

綜上所述，GIST的CT影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，病灶部位的密度以及形態(tài)可為腫瘤危險(xiǎn)程度的評(píng)估提供參考依據(jù)，但確診還需要病理學(xué)以及免疫組化學(xué)檢查。本研究尚存在一些不足之處，所選取病例數(shù)較少，未能對(duì)其他指標(biāo)進(jìn)行更為詳細(xì)的分析討論，且與循證醫(yī)學(xué)的要求還有一定的差距，僅從簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)學(xué)角度對(duì)其中部分指標(biāo)進(jìn)行了討論，得出的相關(guān)結(jié)論還有待于進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。