張 勇 李穎文 楊 曉 王梓旭

云南省第二人民醫(yī)院放射科(云南 昆明 650021)

胸腰椎腫瘤在臨床中以胸腰椎疼痛為首發(fā)癥狀，隨著病情發(fā)展為后突畸形，而長(zhǎng)期壓迫硬脊膜與神經(jīng)根，則會(huì)導(dǎo)致患者完全或是不完全性癱[1]。由于早期癥狀缺乏特異性，且胸腰椎腫瘤會(huì)破壞椎體與附件結(jié)構(gòu)，并逐漸侵襲椎旁組織，其局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在后期手術(shù)治療中難度增加，風(fēng)險(xiǎn)高，因而加強(qiáng)對(duì)這一病癥患者的早期診斷尤為重要。但骨巨細(xì)胞瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤作為胸腰椎腫瘤患者比較常見(jiàn)的兩種腫瘤類型，發(fā)病位置較深，且臨床表現(xiàn)不典型，與結(jié)核、脊柱轉(zhuǎn)移瘤等常見(jiàn)病癥鑒定有一定難度[2]，為進(jìn)一步確診還需選擇有效的診斷方式。CT、MRI是目前聯(lián)創(chuàng)中較為常用的影像診斷方式，對(duì)顯示腫瘤范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與其周?chē)M織侵犯均有著積極意義。基于此，本研究將針對(duì)胸腰椎骨巨細(xì)胞瘤與孤立性漿細(xì)胞瘤的CT與MRI臨床表現(xiàn)作出深入探討與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院自2017年10月至2018年10月收治的胸腰椎骨巨細(xì)胞瘤與孤立性漿細(xì)胞瘤患者各20例為研究對(duì)象，均經(jīng)病理證實(shí)，行ECT全身骨顯像檢查為單一病灶；胸腰椎骨巨細(xì)胞瘤患者中男12例，女8例，年齡40～65歲，平均年齡(52.5±12.5)歲，其中伴隨下肢無(wú)力疼痛者13例、足活動(dòng)障礙者2例、腹部包塊5例。孤立性漿細(xì)胞瘤患者中男14例，女6例，年齡41～66歲，平均年齡(53.5±12.5)歲，伴隨下肢無(wú)力疼痛者14例、足活動(dòng)障礙者3例、腹部包塊3例。本研究中所選擇患者及其家屬均知情同意，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)所有患者均展開(kāi)CT與MRI檢查。

CT檢查：指導(dǎo)患者呈仰臥位狀，以眶上線為掃描基線，自巖錐上緣想外耳道下壁掃描；選擇GE 64排螺旋CT機(jī)，并設(shè)定掃描參數(shù)為橫斷面層厚5mm，層距5mm，管電流250mA，管電壓120kV，螺距1mm，F(xiàn)OV 230mm×230mm，矩陣512×512，行矢狀位與冠狀位MPR重建；觀察骨窗與軟組織窗，其中骨窗窗位500HU、窗寬2000HU，軟組織窗窗位40HU，窗寬300HU。然后對(duì)患者行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈團(tuán)給予碘海醇1.5mL/kg體質(zhì)量注入，設(shè)定注射流率為2.5～3.0mL/s，通過(guò)數(shù)據(jù)處理站行影像重建。

MRI檢查：采用GE Signa1.5T超導(dǎo)磁共振儀對(duì)患者胸腰椎病變部位行矢狀位SE序列T1W1掃描(TR 400～600ms，TE 10～20ms)與橫斷位FSE序列T2W1掃描(TR 3000～4500ms，T E 8 0～1 0 0 m s)、冠狀位脂肪抑制序列T2W 1掃描(T R 3500～4000ms，TE 40～50ms)，設(shè)置層厚為4mm，層距為0.5mm，F(xiàn)OV 240mm×240mm，矩陣256×256；掃描完成后給予患者釓噴酸葡甲胺對(duì)比劑注射液0.1mmol/kg體質(zhì)量于肘靜脈團(tuán)注射行增強(qiáng)掃描，總量為15～20mL，設(shè)定注射流率為1.5～2.0mL/s。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)選擇兩位具有豐富閱片經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師查看檢測(cè)資料，明確腫瘤發(fā)生位置、臨床表現(xiàn)、骨質(zhì)破壞特征(CT顯示骨皮質(zhì)破壞最大經(jīng)線和同層面病灶最大周徑比較無(wú)破壞或蟲(chóng)蝕狀破壞；0～25%骨皮質(zhì)中斷破壞為輕度；25%～50%骨皮質(zhì)中斷破壞為中度；50%以上骨皮質(zhì)中斷破壞為重度)、骨皮質(zhì)改變(以正常側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT顯示病變最大為主前后或是左右徑骨皮質(zhì)膨脹程度＜1cm為輕度，膨脹1～2cm為中度，膨脹＞2cm為重度)、瘤周骨髓水腫(經(jīng)MRI顯示病變組織周?chē)咝盘?hào)帶最大寬度與病灶邊緣距離呈無(wú)高信號(hào)帶即為無(wú)水腫，＜1cm輕度水腫，1～2cm中度水腫，＞2cm重度水腫)、軟組織改變、掃描信號(hào)特點(diǎn)等[3～4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將研究觀察數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)與分析，其中計(jì)數(shù)資料以百分比(%)形式表示，并行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢測(cè)方式對(duì)病變發(fā)生部位的檢出情況經(jīng)手術(shù)病理確診骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病部分于胸椎8例、腰椎7例、骶椎5例，孤立性漿細(xì)胞瘤發(fā)病于胸椎9例、腰椎7例、骶椎4例；經(jīng)CT、MRI檢測(cè)顯示對(duì)骨巨細(xì)胞瘤于孤立性漿細(xì)胞瘤發(fā)病部位檢測(cè)結(jié)果差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩種檢測(cè)方式對(duì)病變發(fā)生部位的檢出情況[n(%)]

2.2 胸腰椎骨巨細(xì)胞瘤患者CT與MRI表現(xiàn)根據(jù)研究結(jié)果CT檢測(cè)顯示(圖1)：(1)骨質(zhì)破壞：無(wú)或蟲(chóng)蝕狀破壞3例(15.0%)、骨質(zhì)破壞輕度7例(35.0%)、骨質(zhì)破壞中度4例(20.0%)、骨質(zhì)破壞重度6例(30.0%)。(2)骨皮質(zhì)膨脹：骨皮質(zhì)輕度膨脹10例(50.0%)、骨皮質(zhì)中度膨脹7例(35.0%)、骨皮質(zhì)重度膨脹3例(15.0%)。(3)軟組織改變：有軟組織腫塊形成8例，占比40.0%。經(jīng)掃描所有患者均呈現(xiàn)為相對(duì)均勻軟組織密度，各級(jí)腫瘤間無(wú)明顯密度差異，且患者無(wú)骨膜反應(yīng)，骨質(zhì)破壞邊緣清晰，無(wú)鈣化，周?chē)嬖谕暾虿煌暾不闆r。

MRI檢測(cè)顯示(圖1)：瘤周骨髓水腫無(wú)明顯水腫3例(15.0%)、輕度水腫4例(20.0%)、中度水腫10例(50.0%)、重度水腫3例(15.0%)。經(jīng)掃描其中1例患者可見(jiàn)多發(fā)小囊變信號(hào)，經(jīng)增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，T1WI呈現(xiàn)等、稍低混雜信號(hào)，T2WI則呈現(xiàn)中等、稍高混雜信號(hào)；壞死囊變5例，呈T1WI低信號(hào)與T2WI高信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化；常見(jiàn)表現(xiàn)包括患者長(zhǎng)骨骨端偏心性膨脹性破壞，達(dá)關(guān)節(jié)面下，伴有壞死囊變，增強(qiáng)掃描有不均勻強(qiáng)化及信號(hào)不均勻情況，且邊緣可見(jiàn)低信號(hào)環(huán)，周?chē)橛泄撬杷[。

2.3 胸腰椎孤立性漿細(xì)胞瘤患者CT與MRI表現(xiàn)病理組織檢測(cè)：本研究患者腫瘤皆由不同分化程度腫瘤性漿細(xì)胞構(gòu)成，大小一致且形態(tài)較為單一，且紅細(xì)胞漿豐富，行紅染，核偏位；免疫組化：CD20、PAX-5、CD10為陰性，CD79a、CD38、CD138、MUM-1為陽(yáng)性。

CT檢測(cè)顯示(圖2)：所有患者病灶區(qū)域表現(xiàn)為溶骨樣與蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)邊界清晰，其中3例患者破壞區(qū)周?chē)霈F(xiàn)硬化邊，骨嵴上下徑稍長(zhǎng)，橫斷位粗短；且骨質(zhì)破壞區(qū)呈現(xiàn)出軟組織密度影填充，內(nèi)部密度均勻，無(wú)壞死或囊變征象。其中軟組織腫塊4例，分葉狀2例，不規(guī)則形2例；且腫塊邊緣清晰4例，邊界模糊1例；5例表現(xiàn)為等或高密度，與軟組織密度較為接近；3例伴有周?chē)琴|(zhì)破壞。

MRI檢測(cè)顯示(圖2)：患者病灶信號(hào)不一，4例患者中T1WI呈現(xiàn)出低或等低信號(hào)，T2WI呈現(xiàn)出高信號(hào)或是混雜高信號(hào)，而壓脂序列則表現(xiàn)出明顯高信號(hào)；對(duì)6例患者行增強(qiáng)掃描顯示軟組織腫塊較為明顯，且均勻強(qiáng)化，骨質(zhì)破壞區(qū)域周?chē)鸁o(wú)骨髓水腫信號(hào)。

圖1 A 經(jīng)CT顯示橫斷面骨窗示骨端出現(xiàn)偏心性、膨脹性破壞，邊緣清晰，無(wú)骨膜反應(yīng)；圖1B CT顯示橫斷面軟組織窗病灶呈現(xiàn)軟組織密度，無(wú)鈣化；圖1C～圖1E 分別為MRI、T2WI與T1WI增強(qiáng)矢狀面，顯示病灶達(dá)關(guān)節(jié)面下，邊緣伴低信號(hào)線環(huán)繞，不均勻強(qiáng)化；圖1F MRI壓脂T2WI冠狀面，腫瘤邊緣完整，伴有低信號(hào)線，周?chē)泄撬杷[；圖1G CT矢狀位重建骨窗，邊緣清晰，無(wú)硬化與骨膜反應(yīng)；圖1H MRI T1WI冠狀位顯示中等信號(hào)，病灶邊緣清晰，可見(jiàn)不完全低信號(hào)邊。圖2A～圖2B 同層面軟組織窗、骨窗，箭頭部位可見(jiàn)殘留骨嵴與硬化邊、破壞區(qū)域與周?chē)浗M織腫塊。圖3A～圖3B 為CT容積重建與多平面重建，箭頭部位為殘留骨嵴上下徑大于左右徑。圖4A～圖4D 分別為MRI T1WI，T2WI-STIR壓脂序列為高信號(hào)，MR T1WI增強(qiáng)矢狀位病灶均勻強(qiáng)化，橫斷位椎體殘留骨嵴與強(qiáng)化后軟組織腫塊于箭頭部位所形成的微腦征。圖5 為病理圖片HE×400。

3 討 論

近年來(lái)，胸腰椎腫瘤發(fā)病率逐漸增高，目前尚未對(duì)其發(fā)生機(jī)制完全明確，但更多研究學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與病毒學(xué)說(shuō)、慢性刺激學(xué)說(shuō)、惡變學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)及胚胎組織異位殘存學(xué)說(shuō)相關(guān)[5]；胸腰椎腫瘤在臨床中主要表現(xiàn)為腰椎疼痛、腰間盤(pán)突出、坐骨神經(jīng)痛、下肢疼痛麻木等癥狀，且隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致腰椎管狹窄、腰椎骨質(zhì)增生或腰椎滑脫、結(jié)核等表現(xiàn)，從而降低患者脊柱穩(wěn)定，影響身體健康與日常生活工作。胸腰椎腫瘤主要包含了骨巨細(xì)胞瘤與孤立性漿細(xì)胞瘤，前者較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于骶椎，其次為胸椎、頸椎、腰椎，骨巨細(xì)胞瘤起源于非成骨性間葉組織，由大量多核巨細(xì)胞和彌漫增生單核基質(zhì)細(xì)胞組成，往往表現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)，骨巨細(xì)胞瘤因生長(zhǎng)較為活躍，對(duì)于骨質(zhì)侵蝕與破壞性大，且多數(shù)病變具有血運(yùn)豐富的特征，質(zhì)軟而脆性大，因而容易出現(xiàn)出血癥狀或纖維增生情況[6]。孤立性漿細(xì)胞瘤作為一種漿細(xì)胞單克隆增生所致的惡性腫瘤，來(lái)源于B淋巴錫膏，具備向漿細(xì)胞分化的性質(zhì)[7]，多發(fā)生在骨組織與髓外組織，若不及時(shí)診斷與治療，則會(huì)增高發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

胸腰椎骨巨細(xì)胞瘤與孤立性漿細(xì)胞瘤臨床癥狀缺乏特異性，在發(fā)病初期無(wú)典型表現(xiàn)，且腫瘤生長(zhǎng)較為緩慢，對(duì)其診斷過(guò)程中容易將其與結(jié)核或脊柱性腫瘤混淆，因而誤診率較高。以往臨床中主要采用X線攝片診斷，但因診斷中骶骨與盆腔內(nèi)臟器過(guò)分重疊[8]，對(duì)于部分細(xì)微結(jié)構(gòu)無(wú)法清晰觀察，尤其在對(duì)軟組織腫塊、腫脹程度及病灶邊緣骨質(zhì)破壞情況進(jìn)行判定時(shí)較為困難。鑒于此，本研究針對(duì)這一情況提出采用CT、MRI診斷方式，螺旋CT掃描速度較快，可在短時(shí)間內(nèi)采集足夠影像學(xué)數(shù)據(jù)，且圖像清晰；而MRI則具有多平面成像與良好組織分辨率特征，可較好顯示腫瘤部位、侵犯范圍與周?chē)徑Y(jié)構(gòu)的相互關(guān)系[9]，且MRI信號(hào)有多樣性，對(duì)胸腰椎腫瘤的鑒別有著積極意義。

本研究中，通過(guò)對(duì)20例胸腰椎骨巨細(xì)胞瘤與20例孤立性漿細(xì)胞瘤患者展開(kāi)早期CT與MRI檢查顯示，經(jīng)CT檢查患者骨質(zhì)破壞、骨皮質(zhì)改變、軟組織改變均有明顯征象，患者病灶區(qū)域呈現(xiàn)出溶骨樣與蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，但整體輪廓比較規(guī)則，骨破壞區(qū)內(nèi)則有軟組織密度影填充與不同形態(tài)條紋狀骨嵴；且骨巨細(xì)胞腫瘤區(qū)外緣伴隨不同程度膨脹性改變，這與劉春明等[10]的研究結(jié)果基本一致。而經(jīng)MRI診斷顯示患者腫瘤病變表現(xiàn)為信號(hào)不一情況，經(jīng)增強(qiáng)掃描，病灶強(qiáng)化，邊界清晰，且充分展現(xiàn)了瘤周骨髓水腫程度，再次表明CT、MRI在表現(xiàn)患者腫瘤不同程度骨質(zhì)破壞、累及范圍方面有著顯著作用，是顯示骨質(zhì)破壞的重要方式。且冷銀萍等[11]認(rèn)為在CT診斷的基礎(chǔ)上，MRI能幫助臨床對(duì)腫瘤與椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系確診，尤其在對(duì)軟組織腫塊大小和受累范圍、脊髓與神經(jīng)根壓迫程度方面的評(píng)估具有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)。但李洪梅等[12]研究表明，胸腰椎腫瘤雖然誤診率較高，但CT與MRI表現(xiàn)仍具備一定的特征性，例如其好發(fā)于中老年群體，往往為多發(fā)病灶，且軟組織腫塊較大并伴隨骨質(zhì)破壞，腫瘤信號(hào)或密度均勻，經(jīng)增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為明顯均勻強(qiáng)化，因而在臨床早期診斷中，可根據(jù)影像表現(xiàn)考慮骨巨細(xì)胞瘤與孤立性漿細(xì)胞瘤的可能。

綜上所述，針對(duì)胸腰椎骨巨細(xì)胞瘤與孤立性漿細(xì)胞瘤患者在臨床診斷中可應(yīng)用CT、MRI檢查方式，其影像表現(xiàn)具備一定特征，對(duì)明確腫瘤發(fā)生部位與周?chē)M織情況有著積極參考價(jià)值，值得在臨床早期診斷中廣泛應(yīng)用。