錢 昆 張保峰 趙 鴻

鶴壁煤業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院普外科(河南 鶴壁 458000)

當(dāng)前生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)變化使消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率增加，而消化系統(tǒng)惡性腫瘤中胃癌發(fā)病率最高，作為發(fā)源于胃粘膜上皮細胞胃腫瘤類型，胃癌已成為第五大惡性腫瘤[1]。流行病學(xué)研究顯示，我國每年新增胃癌患者40萬，同時因為胃癌失去生命患者有近35萬。胃癌患者生存率與患者病灶分期有關(guān)，早期胃癌患者手術(shù)治療后5年生存率可以超過90%，而晚期患者手術(shù)治療后5年生存率不足30%，顯示胃癌患者及時進行術(shù)前分期診斷對于改善患者預(yù)后意義重大[2]。影像學(xué)檢查是胃癌患者術(shù)前病情評估重要手段，螺旋CT(MSCT)由于可以獲取多層面圖像，不僅具有掃描迅速優(yōu)勢，還可以有效改善掃描時間以及空間分辨率，加之多種后處理技術(shù)使其在多種腫瘤疾病診斷中應(yīng)用價值優(yōu)異[3-4]。本研究以患者術(shù)后病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探究了64排MSCT在胃癌術(shù)前分期診斷中的價值，以期為其后MSCT在胃癌術(shù)前診斷中提供臨床影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年4月至2020年7月期間收治86例胃癌患者相關(guān)資料。86例患者中男與女分別為56例、30例；年齡31～81歲，平均年齡(58.69±20.51)歲；手術(shù)治療方式：接受胃癌根治術(shù)以及姑息性手術(shù)分別為49例、37例；分化程度：低分化、中分化以及高分化分別為53例、18例以及15例；病理類型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、印戒細胞癌以及粘液腺癌分別為36例、31例、12例以及7例；病灶位置胃竇癌、胃底賁門癌以及胃體癌分別為28例、40例以及18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在腹痛、納差等相關(guān)胃癌癥狀；手術(shù)前接受MSCT檢查，且符合MSCT檢查適應(yīng)癥；對胃癌手術(shù)耐受，且手術(shù)后行病理檢查；各項資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹部手術(shù)史；對胃癌手術(shù)不耐受；存在MSCT檢查禁忌證；并發(fā)其他腫瘤者；患者資料缺失。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 檢查應(yīng)用64排MSCT(美國通用公司；lightspeed型號)，患者在檢查前8h禁止飲食，接受掃描前需要飲水300～400mL。患者以仰臥位方式進行MSCT掃描，掃描范圍為從膈頂至劍突下。平掃相關(guān)參數(shù)設(shè)置：矩陣、電壓、層厚、信噪比、電流、層間距以及螺距分別為512×512、120kV、5mm、10.2、441mA、5mm、1.2～1.5。增強掃描將350mL碘佛醇對比劑以2.0mL/kg濃度與4.0mL/s速度注入患者體內(nèi)，經(jīng)由手背或者肘靜脈采用壓力注射器注入，增強掃描參數(shù)：層厚、進床速度、管電流、螺距、準(zhǔn)直、管電壓、掃描延遲時間、機架旋轉(zhuǎn)時間分別為6.0mm、15mm/s、1.2、0.6mm、120kV、6s、0.33s。掃描完成后將圖像資料傳至對應(yīng)圖像處理工作站進行數(shù)據(jù)處理。MSCT圖像由兩位專業(yè)影像科醫(yī)師進行分析，分析內(nèi)容包括病灶位置、形態(tài)、大小、浸潤深度、附近器官受到累及情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。若是兩位醫(yī)師意見不一致時可由另一位高年資影像科醫(yī)師進行閱片判斷。

1.2.2 術(shù)后病理檢查 手術(shù)后收集患者病灶送至病理檢查，進行切片、染色后評估患者病灶TMN分期。

1.3 觀察指標(biāo)以及評價標(biāo)準(zhǔn)分析MSCT對患者T分期、N分期、M分期診斷價值以及患者MSCT影像學(xué)表現(xiàn)。

TMN診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)抗癌聯(lián)盟發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)進行腫瘤TNM分期[5]，其中T分期：T1期為患者病灶累及黏膜及其下層與肌層；T2期為病灶累及漿膜下層或者肌層；T3期為病灶累及并穿透漿膜層；T4期為病灶使附近器官或者侵及十二指腸或者食管。N分期：N0、N1以及N2分別表示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至距離原發(fā)病灶3cm以內(nèi)、3cm以外位置。M分期：M0與M1分別表示無遠處轉(zhuǎn)移與有遠處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料表示為例(%)，MSCT對于術(shù)前分期診斷價值采用靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度評估，MSCT診斷與病理診斷一致性采用Kappa檢驗評估。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT對患者T分期診斷價值分析病理檢查診斷T1、T2、T3以及T4分期分別有12、18、31以及25例，MSCT檢查診斷T1、T2、T3以及T4分期分別有10、21、29以及26例，MSCT診斷患者T1、T2、T3以及T4分期與病理檢查診斷Kappa值分別為0.661、0.702、0.822、0.972，見表1。

表1 MSCT對患者T分期診斷價值分析

2.2 MSCT對患者N分期診斷價值分析病理檢查診斷N0、N1、N2分期分別35、27、24，MSCT檢查診斷N0、N1、N2分期分別38、27、21，MSCT診斷患者N0、N1、N2分期與病理檢查診斷Kappa值分別為0.834、0.676、0.850，見表2。

表2 MSCT對患者N分期診斷價值分析

2.3 MSCT對患者M分期診斷價值分析病理檢查診斷M0、M1分期有分別76、10例，MSCT檢查診斷M0、M1分期分別有72、14例，MSCT診斷患者M分期與病理檢查診斷Kappa值為0.711，見表3。

表3 MSCT對患者M分期診斷價值分析

2.4 胃癌患者MSCT影像學(xué)表現(xiàn)分析胃癌早期患者MSCT上可見胃部小彎側(cè)面局部位置胃壁厚度增加，胃部附近存在大小不同結(jié)節(jié)影(圖1)；胃癌進展期患者MSCT上明顯可見局部胃壁厚度顯著增加，病灶邊界不規(guī)則，密度不均勻，CT增強掃描病灶顯示顯著不均勻增強，胃壁各層結(jié)構(gòu)界線不清，病灶邊緣可見顯著強化(圖2)。

3 討 論

胃部是含有空腔結(jié)構(gòu)走形迂曲器官，對其病變檢查方式有超聲雙重造影、胃鏡、上消化道鋇餐造影、MSCT[6]。超聲雙重造影雖然可以有效評估病灶浸潤深度，但是其不能反映病灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時對于腹腔內(nèi)部病變檢出率較低。胃鏡檢查期間可以進行穿刺活檢，但是其主要用于患者病灶定性，不能用于胃癌病灶分期。上消化道鋇餐造影對于胃癌檢出率較高，但是其不能確定胃癌患者胃壁損傷情況，同時不能顯示胃腸道外側(cè)情況[7-9]。MSCT用于診斷胃癌可以顯示病灶位置、腫瘤細胞浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其后處理技術(shù)使MSCT在腫瘤分期上具有明顯優(yōu)勢[10]。

圖1 胃癌早期患者MSCT影像學(xué)表現(xiàn)。圖1A：平掃；圖1B：動脈期；圖1C：門靜脈期；圖1D：平衡期。圖2 胃癌進展期患者MSCT影像學(xué)表現(xiàn)。圖2A：平掃；圖2B：動脈期；圖2C：門靜脈期；圖2D：平衡期。

T分期顯示胃癌病灶浸潤深度，是影響患者手術(shù)切除率主要原因。本研究中MSCT診斷患者T1、T2、T3以及T4分期與病理診斷Kappa值分別為0.661、0.702、0.822、0.972，顯示隨著患者病灶T分期增加，MSCT對于其診斷價值增加。本研究中T1分期多被高估為T2、T3分期，認為其主要是因為胃壁固有肌層與漿膜下層以及病灶附近存在炎癥性水腫并沉積有脂肪，其導(dǎo)致在進行MSCT診斷T1分期時被高估，進而影響其診斷價值。唐磊等[11]研究發(fā)現(xiàn)MSCT診斷T1分期誤診率高，而T3以及T4分期診斷價值優(yōu)異，該研究認為胃腔內(nèi)部由于含有氣體偽影、腹腔脂肪水平較低、腔內(nèi)充盈情況不佳以及病灶等原因?qū)е挛副跐{膜出現(xiàn)褶皺進而影響CT成像，導(dǎo)致MSCT對于T1分期診斷價值不佳。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是反映患者病情、手術(shù)方案制定以及預(yù)后評估重要依據(jù)[12]。本研究MSCT診斷患者N0、N1、N2分期與病理檢查診斷Kappa值分別為0.834、0.676、0.850，顯示N0與N2分期診斷準(zhǔn)確率較高，而N1分期診斷準(zhǔn)確率不佳，這一方面因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布區(qū)域以及個數(shù)有限，加之部分淋巴結(jié)節(jié)由于炎癥性反應(yīng)導(dǎo)致其直徑增大，因此較易被誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。曾藝輝等[13]研究中MSCT診斷胃癌N0、N1、N2以及N3分期符合率分別為71.43%、75.76%、83.33%以及85.71%，該研究認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要受淋巴結(jié)位置、大小以及病灶附近脂肪含量水平影響，處于肝十二指腸韌帶附近淋巴結(jié)檢出率不佳，MSCT影像圖上尺寸較小淋巴結(jié)難以顯示[14]，因此導(dǎo)致N0、N1分期診斷符合率不佳。胃癌遠處轉(zhuǎn)移多轉(zhuǎn)移至肝臟、腹腔膜以及肺部，手術(shù)治療難以將轉(zhuǎn)移至遠處尤其是腹腔膜遠處轉(zhuǎn)移病灶切除，因此其是胃癌手術(shù)治療禁忌指征[15]。本研究中MSCT診斷患者M分期與病理檢查診斷Kappa值分別為0.711，顯示MSCT對于M分期診斷價值尚可。陳健等[16]認為M分期診斷價值不佳主要是因為腹膜內(nèi)部或者小尺寸轉(zhuǎn)移灶在MSCT平掃圖上難以顯示，需要在行增強掃描時調(diào)節(jié)增強掃描強化程度，以提高MSCT在M分期上診斷價值。本研究將病理診斷胃癌術(shù)前TMN分期作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MSCT用于診斷胃癌術(shù)前TMN分期價值優(yōu)異，但是其依然存在一定不足，MSCT雖然可以評估胃癌患者術(shù)前分期，但是其不能判別手術(shù)需要切除淋巴結(jié)以及陽性淋巴結(jié)。

綜上，MSCT在胃癌術(shù)前TNM分期上整體價值較高，可以為患者其后治療、預(yù)后評估提供有效、全面、詳細的影像學(xué)信息。