許玉敏 徐 焱 蔣 秀

1.焦作市婦幼保健院超聲科(河南 焦作 454000)

2.焦作市第二人民醫(yī)院磁共振室(河南 焦作 454000)

3.焦作市婦幼保健院產(chǎn)科(河南 焦作 454000)

胎盤植入作為婦產(chǎn)科危及重癥之一，隨著近年剖宮產(chǎn)、宮腔操作、高齡產(chǎn)婦等危險(xiǎn)因素增加，胎盤植入發(fā)病率明顯上升，是由多種原因引起蛻膜基底層發(fā)育不良導(dǎo)致胎盤絨毛異常附著[1]。早期胎盤植入癥狀不明顯，且與其他產(chǎn)科疾病相似，常見(jiàn)表現(xiàn)為輕微腹痛、陰道不規(guī)則出血、陰道流液等，臨床診斷難度較高，故需借助影像學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行輔助診斷[2]。超聲檢查是現(xiàn)階段應(yīng)用最廣的產(chǎn)科檢查之一，主要包括二維灰階超聲、三維彩色多普勒超聲等，其中三維彩色多普勒超聲其操作簡(jiǎn)單、快捷，可清晰顯示血管分布、血流速度及阻力等，但因聲窗內(nèi)氣體、脂肪、羊水、胎盤位置、操作者主觀因素等，均對(duì)檢查結(jié)果有一定影響[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)軟組織分辨率較高，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷革新，在產(chǎn)科疾病輔助診斷中應(yīng)用較廣[4]。基于此，本研究對(duì)胎盤植入患者產(chǎn)前彩超與MRI成像結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，觀察其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年7月至2019年2月收治疑似胎盤植入孕婦67例，年齡24～40歲，平均年齡(32.51±5.30)歲；孕次1～5次，平均孕次(2.11±0.56)次；初產(chǎn)產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)婦57例；剖宮史64例，1次42例，2次12例，3次10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為我院收治孕婦，且建檔、孕期體檢及分娩均在我院實(shí)施；均伴有胎盤植入高危因素，例如：高齡、子宮手術(shù)史、胎盤前置等；孕中晚期產(chǎn)前均實(shí)施彩色多普勒超聲、MRI檢查，臨床及影像學(xué)資料完整；超聲檢查結(jié)果均為單胎，且孕早期檢測(cè)胎兒大小與孕周相符；無(wú)檢查禁忌癥，且能正常配合完成系列檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦孕期有特殊用藥史；產(chǎn)前檢查為非胎盤植入；超聲檢查顯示雙胎或多胎；孕婦存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病，造血及凝血系統(tǒng)障礙等；合并有生殖器畸形或生殖器疾病等；影像學(xué)圖像模糊存在運(yùn)動(dòng)偽影或孕婦無(wú)法配合相關(guān)檢查。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)前彩超檢查 產(chǎn)前檢查使用彩色多普勒超聲診斷儀(德國(guó)飛利浦公司，型號(hào)：IU22)，探頭頻率3.5～5.0MHZ，先常規(guī)超聲再實(shí)施彩色超聲檢查。檢查前確保孕婦膀胱適度充盈，檢查時(shí)取仰臥位，由腹部開(kāi)始連續(xù)超聲探查，將探頭與其腹部垂直，并實(shí)施橫向、縱向及動(dòng)態(tài)探查。常規(guī)超聲探查基礎(chǔ)上觀察胎盤位置、厚度、邊緣狀態(tài)等，同時(shí)觀察實(shí)質(zhì)內(nèi)部、胎盤后方與子宮肌壁間回聲，估計(jì)肌壁厚度。若出現(xiàn)胎盤附在子宮壁下，重點(diǎn)掃查膀胱后壁光滑程度，并觀察膀胱后壁、子宮前壁間距，辨認(rèn)并明確宮腔形態(tài)，探查附著部位與子宮肌壁間界限及子宮肌壁厚度，同時(shí)觀察胎盤后方血流情況。

所有孕婦產(chǎn)前檢查及診斷均由2名婦產(chǎn)科高年資B超醫(yī)生共同完成，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)擬定[5]，其中二維超聲：孕婦胎盤部結(jié)構(gòu)異常；子宮肌層紋理連續(xù)或非正常；胎盤后方低回聲區(qū)，回聲變薄或消失。彩色多普勒超聲：彌漫性或或局灶性血流間隙出現(xiàn)于胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)，并在子宮漿膜與膀胱交界處呈豐富血流狀態(tài)。

1.2.2 產(chǎn)前MRI檢查 產(chǎn)前檢查使用超導(dǎo)核磁共振掃描儀(Siemens Symophony 1.5T)及配套工作站。產(chǎn)前仰臥位，檢查范圍由恥骨聯(lián)合往下逐漸掃描至宮底2cm處，均實(shí)施常規(guī)掃描，并觀察胎盤內(nèi)信號(hào)、胎盤基底面、子宮肌層厚度及膀胱壁。若發(fā)現(xiàn)胎盤出現(xiàn)可疑粘連或植入，則進(jìn)行常規(guī)切面掃描。MRI影像診斷結(jié)果均有2名以上高年資主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片，并對(duì)有異議圖像進(jìn)行協(xié)商，待結(jié)論一致后予以采納。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組孕婦產(chǎn)前彩超與MRI成像對(duì)胎盤植入的檢出率，并將檢查結(jié)果與手術(shù)病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析兩種檢查方式診斷一致性及診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入Excel表格，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，兩組間采取t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無(wú)序分類資料采用χ2檢驗(yàn)；所有檢測(cè)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究以手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果為參考，分別計(jì)算兩種診斷方式靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)，并分析檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果一致性(Kappa值)，當(dāng)Kappa＞0.4則兩種診斷方式存在一致性，Kappa＞0.7則兩種診斷方式一致性較好。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)前彩超、MRI對(duì)胎盤植入檢出率由表1可知，67例患者經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查胎盤植入41例(61.19%)，其中產(chǎn)前彩超確診31例(46.26%)，MRI確診35例(52.24%)，兩種檢查方式檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.378，P=0.240)。

表1 產(chǎn)前彩超、MRI對(duì)胎盤植入檢出率(例)

2.2 彩超、MRI對(duì)胎盤植入檢出部位檢出結(jié)果分析手術(shù)病理學(xué)檢查前壁子宮37例，其中壁胎盤植入19例；后壁子宮30例，其中胎盤植入22例。兩組檢查結(jié)果對(duì)前壁胎盤植入檢出率相當(dāng)(χ2=0.881，P=0.348)，MRI對(duì)后壁胎盤植入檢出率優(yōu)于彩超(χ2=4.344，P=0.037)，見(jiàn)表2。

表2 彩超、MRI對(duì)胎盤植入檢出部位檢出結(jié)果分析(例)

2.3 產(chǎn)前彩超、MRI與后壁胎盤植入病理學(xué)診斷結(jié)果診斷效能及一致性分析兩種檢查方式檢查前壁胎盤植入特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值相當(dāng)(P＞0.05)，MRI檢查后壁胎盤植入靈敏度優(yōu)于產(chǎn)前彩超(P＜0.05)，其中產(chǎn)前彩超與前壁胎盤植入病理學(xué)診斷結(jié)果具有一致性(Kappa＞0.4)，MRI與后壁胎盤植入病理學(xué)診斷結(jié)果一致性較好(Kappa＞0.7)，見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)前彩超、MRI與后壁胎盤植入病理學(xué)診斷結(jié)果診斷效能及一致性分析[%(n)]

3 討 論

胎盤植入是妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病后胎盤難以完整剝離，進(jìn)而引起產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大量出血、凝血功能障礙、子宮穿孔、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，甚至危及孕婦或胎兒生命，且發(fā)病后需進(jìn)行輸血、血管阻斷、宮腔填塞等治療，嚴(yán)重則需切除子宮[6]。現(xiàn)階段，胎盤植入診斷主要通過(guò)高危因素、臨床癥狀及體征等，分娩前缺少典型臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，需輔助影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，包括彩色多普勒超聲、能量多普勒超聲、磁共振檢查、宮腔鏡檢查等[7]。

超聲檢查是婦產(chǎn)科常見(jiàn)輔助診斷方式之一，二維超聲檢測(cè)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、價(jià)格經(jīng)濟(jì)，三維彩色多普勒超聲可探測(cè)低速血流信號(hào)，多層面顯示重要部位血管分布，進(jìn)而顯示病變處血流灌注及立體結(jié)構(gòu)[8]。胎盤植入部位血流信號(hào)豐富，彩色多普勒超聲可通過(guò)測(cè)血管血流信號(hào)，順著胎盤血管回聲檢查血管穿透位置，清晰顯示胎盤后血流情況，進(jìn)而增加疑似患者，診斷符合率[9]。隨著近年醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)不斷革新，MRI檢查在產(chǎn)科臨床輔助檢查日益增多，其與超聲檢查相比，血流敏感度高、無(wú)電離輻射、成像范圍較大、軟組織分辨率較高，且在檢查過(guò)程中可忽略孕婦體型、胎兒骨骼、胎盤位置等影響[10]。MRI檢查仍存在一定局限性，其檢查價(jià)格昂貴、成像序列復(fù)雜、成像時(shí)間長(zhǎng)，且檢查可重復(fù)性較低，不利于急性大出血患者檢查。

本研究將產(chǎn)前彩超與MRI成像對(duì)胎盤植入檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，在41例胎盤植入患者中兩種檢查方式檢出率相當(dāng)，這與陳麗珍[11]的研究結(jié)果類似，兩種診斷方式對(duì)胎盤植入均有一定診斷價(jià)值。本研究將兩種診斷方式檢測(cè)胎盤植入部位進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種診斷方式對(duì)前壁胎盤植入檢出率相當(dāng)，但在后壁胎盤植入中MRI檢出率更高，且MRI檢查后壁胎盤植入靈敏度優(yōu)于彩超檢查，MRI檢查一致性高于彩超檢查，這與湯敏等[12]的研究結(jié)果一致，MRI對(duì)后壁胎盤植入檢測(cè)價(jià)值更高。MRI掃描中仍存在一定漏診及誤診，其中漏診可能與診斷者認(rèn)識(shí)偏差、掃描層厚過(guò)厚有關(guān)，而誤診則與胎盤與肌層間容積效應(yīng)、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)偽影等有關(guān)。

綜上所述，產(chǎn)前彩超和MRI檢查均可作為胎盤植入產(chǎn)前影像學(xué)輔助診斷方式，其中MRI對(duì)后置胎盤植入診斷優(yōu)勢(shì)更高。