金巧芳 殷蘇青 劉文武 吳倩玲 楊向麗 金其才 方 權(quán)

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院超聲科(上海 200444)

2.浙江省義烏市中心醫(yī)院放射科(浙江 義烏 322000)

腎臟腫瘤為泌尿系統(tǒng)腎細(xì)胞發(fā)生病變所致，其與膀胱癌、腎上腺癌一同成為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，發(fā)病后因?yàn)闆](méi)有明顯癥狀，病情確診時(shí)腫瘤已發(fā)展至中晚期，致使此類(lèi)疾病患者預(yù)后不佳，所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及診斷為改善腎臟病變患者預(yù)后的主要方法[1]。常規(guī)超聲雖然可以對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變予以區(qū)分，但是不能顯示病灶內(nèi)部血流情況，不能進(jìn)行進(jìn)一步定性診斷[2]。超聲造影可以通過(guò)諧波脈沖序列以及造影劑顯示病灶內(nèi)部血流灌注情況，有利于腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變?cè)\斷，同時(shí)還具有方便快捷以及安全性高特點(diǎn)[3]。CT同為診斷腎臟良惡性病變重要影像學(xué)手段，其在對(duì)腎臟病變進(jìn)行定性診斷同時(shí)還對(duì)腎臟癌癥進(jìn)行分期，對(duì)腎臟癌癥患者后期治療具有重要指導(dǎo)意義[4]。本研究通過(guò)比較超聲造影與CT在進(jìn)行腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變?cè)\斷情況，深入探究?jī)煞N方式在腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變?cè)\斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院2017年3月至2019年3月收治193例腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病灶處于腎臟實(shí)質(zhì)且病情由手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)；均接受超聲造影以及CT影像學(xué)檢查；患者符合超聲造影與CT影像學(xué)檢查要求；病灶均為單發(fā)；本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)以及患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腎臟疾病或者腎臟功能受損；存在CT或者超聲造影檢查禁忌癥；患者意識(shí)出現(xiàn)問(wèn)題不能配合影像學(xué)檢查；心臟存在問(wèn)題或者并發(fā)血管疾病者。所有患者中男106例，女87例；年齡20～76歲，平均年齡(50.36±4.38)歲；病灶直徑0.6～8.6cm，平均病灶直徑(5.22±1.07)cm；有癥狀與無(wú)癥狀患者分別98、95例，其中出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿癥狀患者73例，腰痛以及左上腹部脹痛患者分別10、8例，發(fā)熱乏力患者9例，食欲不佳患者3例。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影檢查 檢查使用彩色超聲診斷儀型號(hào)為GE logiq E9，其他有關(guān)檢查重要參數(shù)為探頭頻率為3～5MHz，使用聲維諾作為造影劑?；颊邫z查臥位為俯臥或者側(cè)臥位，先行以二維灰階模式對(duì)腎臟進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括腎臟情況、集合系統(tǒng)分離情況、病灶情況、病灶內(nèi)部回聲強(qiáng)弱與均勻性、腹膜后淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、靜脈位置是否存在癌栓等；同時(shí)應(yīng)用多普勒血流顯像對(duì)患者病灶內(nèi)部以及附近血流情況進(jìn)行觀察。造影模式掃描應(yīng)該選取病灶與周?chē)ＤI組織顯示清楚切面，造影劑應(yīng)用0.9%氯化鈉予以稀釋后混勻后通過(guò)肘靜脈團(tuán)注方式將上層2.5mL微泡懸浮液注入，注入后再采用5mL 0.95moL/mL氯化鈉將注射器管沖洗干凈，仔細(xì)觀察4～5min造影劑注入后情況。將獲取圖像傳至2位資深影像科醫(yī)師予以分析，分析期間不可進(jìn)行討論。

1.2.2 增強(qiáng)CT檢查 檢查使用CT型號(hào)為東芝AquiLion CX，患者接受檢查前需要禁食8h，接受檢查前30min服用800mL濃度為3%泛影葡胺促進(jìn)腸胃道充盈?；颊哐雠P后接受雙側(cè)腎臟平掃檢查，然后重建曲面、冠狀面以及矢狀面圖像，增強(qiáng)掃之前將80mL碘佛醇經(jīng)由肘靜脈注入，注入速度為3.0mg/s，注射結(jié)束后30s開(kāi)始對(duì)腎皮質(zhì)期進(jìn)行增強(qiáng)掃，其后掃描腎臟實(shí)質(zhì)期，180s后對(duì)腎盂進(jìn)行掃描。整個(gè)掃描過(guò)程需要在患者安靜呼吸屏氣狀態(tài)下進(jìn)行。將獲取圖像傳至2位資深影像科醫(yī)師予以分析，分析期間不可進(jìn)行討論。

1.3 觀察指標(biāo)分析超聲造影與CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)，比較兩種方式診斷腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變情況，腎臟惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)以及對(duì)于腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變?cè)\斷效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析均有SPSS 20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，不同檢測(cè)方式差異比較采用χ2檢驗(yàn)，診斷一致性應(yīng)用Kappa判斷，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲造影與CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)分析超聲造影影像學(xué)表現(xiàn)：惡性腫瘤回聲多顯示為低或者等回聲，形態(tài)多為類(lèi)圓或者圓形，顯示為腎臟內(nèi)部占位性，有擠壓腎盂以及向內(nèi)部入侵趨勢(shì)，部分病灶會(huì)向腎表面局部凸起。良性腫瘤回聲多顯示為稍強(qiáng)回聲，在回聲后部有衰減現(xiàn)象，部分病灶呈現(xiàn)出無(wú)回聲現(xiàn)象或者混合回聲；病灶與周?chē)吔缜逦?，同時(shí)包膜表面光滑，形態(tài)多顯示為圓形，病灶內(nèi)部血流信號(hào)多為細(xì)短點(diǎn)狀。

CT影像學(xué)表現(xiàn)：惡性腫瘤多為低密度類(lèi)圓形占位性病灶，增強(qiáng)掃早期顯示為一過(guò)性不勻增強(qiáng)現(xiàn)象，血供缺乏實(shí)質(zhì)期病灶顯示率優(yōu)于皮質(zhì)期。良性腫瘤實(shí)質(zhì)顯示為占位性病變，雖然其與周?chē)M織邊界清晰但是其密度顯示為不均勻，增強(qiáng)掃描時(shí)可見(jiàn)部分良性病灶組織出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象，但是正常組織與壞死區(qū)顯示為不增強(qiáng)。

2.2 兩種方式診斷腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變情況比較病理診斷腎臟實(shí)質(zhì)良性與惡性病變分別58例(30.05%)與135例(69.95%)，超聲造影診斷腎臟實(shí)質(zhì)良性與惡性病變分別55例(28.50%)與138例(71.50%)，CT診斷腎臟實(shí)質(zhì)良性與惡性病變分別49例(25.39%)與144例(74.61%)，三種方式腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變情況檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.080，P＞0.05)，每種病變具體疾病情況見(jiàn)表1。

表1 兩種方式診斷腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變情況比較

2.3 兩種方式檢查腎臟惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)比較超聲造影與CT檢查腎臟惡性腫瘤在增強(qiáng)強(qiáng)度、假包膜存在情況以及增強(qiáng)消退時(shí)間方面影像學(xué)表現(xiàn)比較差異顯著(P＜0.05)，兩種檢查方式在增強(qiáng)情況均勻度上差異不顯著(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 兩種方式對(duì)于腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變?cè)\斷效率分析超聲造影診斷腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為98.52%、91.38%、96.37%，Kappa值為0.912，CT診斷腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為99.26%、82.76%、94.30%，Kappa值為0.858，見(jiàn)表3。

3 討 論

近年來(lái)，無(wú)典型癥狀腎臟惡性病變發(fā)現(xiàn)率因?yàn)樵鰪?qiáng)CT以及超聲造影技術(shù)應(yīng)用檢出率逐年上升，有數(shù)據(jù)顯示，其檢出率已達(dá)到50%[5]。超聲造影均可以有效反映腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變病灶形態(tài)特點(diǎn)、血流供應(yīng)情況、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、病灶是否轉(zhuǎn)移或者浸潤(rùn)情況等，可以對(duì)病灶進(jìn)行多切面、多角度以及大范圍動(dòng)態(tài)掃描，同時(shí)觀察病灶強(qiáng)化情況，其是部分對(duì)CT檢查造影劑過(guò)敏患者檢查首選病灶檢查手段[6-7]。增強(qiáng)CT因?yàn)閷?duì)病灶位置定位準(zhǔn)確、圖像分辨情況優(yōu)異以及多層面成像特點(diǎn)使其可以快速發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及浸潤(rùn)、深靜脈癌栓等征象，但是檢測(cè)不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察以及輻射性使其應(yīng)用受到限制[8]。

表2 兩種方式檢查腎臟惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)比較[n(%)]

表3 兩種方式對(duì)于腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變?cè)\斷效率

腫瘤細(xì)胞增殖需要豐富血供，這些血流供應(yīng)主要依靠新生血管，新生血管結(jié)構(gòu)以及分布異常致使病灶內(nèi)部動(dòng)靜脈瘺形成、血管通透性增減，致使腎臟腫瘤病灶內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化[9]。超聲造影主要利用這些新生血管特性進(jìn)行成像，成像原理為注入造影劑中微泡提高了病灶背部方向散射回聲，其結(jié)果是血流信噪比增強(qiáng)，從而可以清楚顯示病灶內(nèi)部血管情況以及病灶附近微循環(huán)血流灌注情況改善，通過(guò)血流情況定性分析腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變[10-11]。本研究結(jié)果顯示，超聲造影與CT檢查腎臟惡性腫瘤在增強(qiáng)強(qiáng)度、假包膜存在情況以及增強(qiáng)消退時(shí)間方面影像學(xué)表現(xiàn)比較差異顯著，兩種檢查方式在增強(qiáng)情況均勻度上差異不顯著，其主要是因?yàn)閮煞N影像學(xué)檢查方式使用造影劑存在差異，CT檢查所用造影劑主要作用于細(xì)胞外，注入后不會(huì)與蛋白質(zhì)結(jié)合，所以大部分造影劑因?yàn)檠芡ㄍ感砸约把河绊懀谀I小球作用下排出體外，而超聲造影應(yīng)用造影劑注入后主要分布于血管中，不會(huì)出現(xiàn)在組織液，在體內(nèi)代謝器官作用下其可在體內(nèi)至少保留30min[12]。本研究中CT與超聲造影檢查快進(jìn)慢出比例分別為24.87%與72.02%，其發(fā)生可能是因?yàn)镃T檢查病灶腎皮質(zhì)與皮質(zhì)期一起增強(qiáng)，但是腎皮質(zhì)增強(qiáng)期間腫瘤病灶皮質(zhì)期密度呈下降趨勢(shì)，所以其增強(qiáng)消退時(shí)間顯示為快進(jìn)慢出比例較少；超聲造影病灶內(nèi)部增強(qiáng)存在延遲性，造影劑強(qiáng)化時(shí)間又相對(duì)較長(zhǎng)，致使增強(qiáng)消退時(shí)間顯示為快進(jìn)慢出比例較多[13-14]。腎臟病變假包膜征象多發(fā)生于嗜酸性細(xì)胞腺瘤與腎細(xì)胞癌，其發(fā)生主要因?yàn)槔w維組織以及致密腎實(shí)質(zhì)受到壓迫所致，可用于對(duì)腎臟惡性病變進(jìn)行定性以及分化情況判斷[15]。病理、超聲造影以及CT診斷腎臟惡性病變檢出率分別為69.95%、71.50%、74.61%，三種方式腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變情況檢出率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種影像學(xué)檢查方式對(duì)于腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變?cè)\斷能力較好。以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷兩種方式診斷腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變?cè)\斷價(jià)值，結(jié)果顯示，超聲造影診斷腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為98.52%、91.38%、96.37%，CT診斷腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為99.26%、82.76%、94.30%，兩種檢查方式診斷Kappa值均超過(guò)0.85，提示超聲造影與CT腎臟實(shí)質(zhì)良惡性病變?cè)\斷價(jià)值較好，與病理診斷一致性高。

綜上，腎臟實(shí)質(zhì)腫瘤采用超聲造影與CT診斷可以有效判斷腫瘤病灶性質(zhì)，診斷價(jià)值較好，其中造影超聲與病理診斷一致性相對(duì)較高。