崔志勇 崔二峰 王 剛 張國富

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(河南 許昌 461000)

腎癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，占腎臟原發(fā)惡性腫瘤的86%，占所有惡性腫瘤的1%～3%[1]。近年來腎癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。非透明細(xì)胞腎癌是最常見的腎細(xì)胞癌，源于近曲小管上皮細(xì)胞[2]，位于腎皮質(zhì)，膨脹性生長。腎血管平滑肌脂肪瘤是由血管、平滑肌和脂肪組織混合構(gòu)成的良性腫瘤，可位于腎皮質(zhì)，約占所有腎臟腫瘤的3.9%[3]。乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)是腎血管平滑肌脂肪瘤常見的一種類型。這兩種腫瘤可發(fā)生與任何年齡階段，以中青年比較多見，其中女性患者多于男性[4]。兩者臨床表現(xiàn)上均為特異性，大部分患者是通過體檢發(fā)現(xiàn)的，少數(shù)患者會出現(xiàn)疼痛、血尿等臨床癥狀，但是臨床上對于鑒別AML和非透明細(xì)胞腎癌存在一定的難度[5]。多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)檢查是近年來使用較多的一種影像學(xué)檢查，其通過三維重建成像可清晰顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，為鑒別診斷AML和非透明細(xì)胞腎癌提供了可靠的依據(jù)[6]。本研究主要通過回顧性分析我院2017年3月至2019年6月收治的AML患者和非透明細(xì)胞腎癌患者的臨床資料，分析應(yīng)用MSCT鑒別診斷AML、非透明細(xì)胞腎癌的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2017年3月至2019年6月收治的41例AML患者和63例非透明細(xì)胞腎癌患者的臨床資料。41例AML患者中，男性16例，女性25例，年齡32～72歲，平均年齡(48.27±2.67)歲，腫瘤位置：左側(cè)22例，右側(cè)19例。63例非透明細(xì)胞腎癌患者中，男性24例，女性39例，年齡24～71歲，平均年齡(48.19±2.44)歲，腫瘤位置：左側(cè)33例，右側(cè)30例。所有患者均接受MSCT檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無其他嚴(yán)重疾??；影像學(xué)資料和病理資料完整；無碘造影劑過敏史；患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤患者；資料不完整等患者；患有精神疾病者；嚴(yán)重腎功能不全者；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者。

1.2 方法檢查儀器：采用西門子64排多層螺旋CT。檢查前排除患者身上所有影響掃描的金屬異物，患者平躺于掃描床上，取仰臥位。先行定位掃描，掃描范圍：膈頂至恥骨聯(lián)合處。掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流250mA，掃描層厚為5mm，層距5mm，螺距為1.375∶1，掃描視野為35cm×35cm。平掃完成后，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5mL/s 流率注射碘海醇80mL進(jìn)行增強(qiáng)掃描，皮質(zhì)期延遲時間20s～30s，實質(zhì)期延遲時間65～75s。掃描完成后利用MSCT后處理工作站，對患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像進(jìn)行重建。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進(jìn)行閱片和診斷。

1.3 觀察指標(biāo)將MSCT檢查的診斷結(jié)果進(jìn)行討論和分析，觀察兩組患者M(jìn)SCT特征，比較兩組不同掃描時期的CT值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AML組、非透明細(xì)胞腎癌組患者M(jìn)SCT特征對比非透明細(xì)胞腎癌組中，鈣化46例，杯口征56例，邊緣模糊39例，假包膜34例，延遲強(qiáng)化45例，腎外轉(zhuǎn)移18例；AML組中，鈣化10例，杯口征13例，邊緣模糊9例，假包膜6例，延遲強(qiáng)化15例，腎外轉(zhuǎn)移5例。非透明細(xì)胞腎癌組的MSCT特征發(fā)生率顯著高于AML組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳情見表1。

表1 AML組、非透明細(xì)胞腎癌組患者M(jìn)SCT特征對比[n(%)]

2.2 AML組、非透明細(xì)胞腎癌組患者不同掃描時期的CT值比較非透明細(xì)胞腎癌組的平掃期、皮質(zhì)期、實質(zhì)期的CT值分別為(39.64±1.89)、(73.66±16.59)、(75.19±12.97)H U；A M L組的平掃期、皮質(zhì)期、實質(zhì)期的CT值分別為(49.95±1.74)、(122.59±16.49)、(113.18±4.87)HU。非透明細(xì)胞腎癌組平掃期、皮質(zhì)期、實質(zhì)期的CT值顯著低于AML組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳情見表2。

2.3 病例分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1～圖2。

表2 AML組、非透明細(xì)胞腎癌組患者不同掃描時期的CT值比較(x-±s)

圖1 病例1，患者女，61歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位5d，非透明細(xì)胞腎癌，CT掃描可見右腎上極見低密度灶(圖1A)。動脈期病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化，與腎實質(zhì)強(qiáng)化程度相仿(圖1B)。靜脈期強(qiáng)化程度減弱(圖1C)，呈“快進(jìn)快出”(圖1D)。圖2 病例2，患者男，76歲，右側(cè)腰疼1月余，乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤，CT掃描可見右腎上極不規(guī)則混雜密度影，并有多發(fā)點狀鈣化，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于腎實質(zhì)，髓質(zhì)期后強(qiáng)化減退(圖2A～圖2B)。

3 討 論

AML是錯構(gòu)瘤樣腫瘤的一種類型，由血管、平滑肌和脂肪等構(gòu)成，三種成分的比例在不同腫瘤或同一種腫瘤的不同區(qū)域差異很大，通常以脂肪成分為主，腫瘤邊界清楚，呈圓形或卵圓形，無包膜[7-8]。單側(cè)病變多見，亦可雙側(cè)發(fā)病或有多發(fā)病灶?？蔁o明顯癥狀，較大的腫瘤可出現(xiàn)腰痛，腹部腫塊和血尿。非透明細(xì)胞腎癌是最常見的腎癌亞型，單發(fā)多見，患者早期多無明顯臨床癥狀，大部分患者就診時已是中晚期，會發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等癥狀[9-10]。

CT檢查是臨床鑒別診斷AML、非透明細(xì)胞腎癌的主要影像學(xué)手段。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，在常規(guī)CT的基礎(chǔ)上研發(fā)出來了MSCT。該檢查具有多排寬探測器結(jié)構(gòu)，可同時獲得多個層面和圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)。無論是從掃描時間上，還是從Z軸分辨率都得到了大大的提升，減少了運(yùn)動偽影和漏掃的現(xiàn)象，掃描范圍更廣，還擁有強(qiáng)大的后處理技術(shù)，可以重建出高質(zhì)量的三維圖像，對于腎臟腫瘤的診斷準(zhǔn)確率越來越高[11]。

腎癌瘤體多位于腎輪廓線之內(nèi)，當(dāng)腫瘤的惡性程度較高時可呈不規(guī)則或分葉狀。而AML對于周圍組織具有很低的浸潤能力，因此生長方向為阻力相對不高的方向[12]，且腎癌和周圍腎實質(zhì)分界較清晰，可有假包膜。本研究結(jié)果顯示，非透明細(xì)胞腎癌組的鈣化、杯口征、邊緣模糊、假包膜、延遲強(qiáng)化、腎外轉(zhuǎn)移等MSCT特征發(fā)生率顯著高于AML組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中，當(dāng)CT掃描延遲強(qiáng)化或均一性強(qiáng)化時可診斷AML中是否含有微量脂肪。對于非透明細(xì)胞腎癌，因為腫瘤內(nèi)血管會有明顯增厚和擴(kuò)張，所以腎包膜下常伴有出血或腫瘤出血。

MSCT增強(qiáng)掃描是通過靜脈注射碘造影劑，使血中含碘量維持一定水平，器官和病灶影像增強(qiáng)而顯示更清楚[13]。根據(jù)增強(qiáng)的強(qiáng)化程度和形勢以及血管內(nèi)的情況來診斷鑒別腫瘤。非透明細(xì)胞腎癌屬于血供豐富的腫瘤，在皮質(zhì)期，腫瘤強(qiáng)化不均勻；在實質(zhì)期，腫瘤強(qiáng)化程度呈下降趨勢，臨床上可以通過此情況來與其他腫瘤鑒別。而AML，典型CT表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)或突出腎外的邊界清楚的混雜密度腫塊，內(nèi)有脂肪性低密度灶，當(dāng)腫瘤內(nèi)脂肪成分較少時，會導(dǎo)致測不到脂肪的CT值，故在診斷方面存在一定難度[14]。本研究結(jié)果顯示，非透明細(xì)胞腎癌組的平掃期、皮質(zhì)期、實質(zhì)期的CT值分別為(39.64±1.89)、(73.66±16.59)、(75.19±12.97)HU；AML組的平掃期、皮質(zhì)期、實質(zhì)期的CT值分別為(49.95±1.74)、(122.59±16.49)、(113.18±4.87)HU。非透明細(xì)胞腎癌組平掃期、皮質(zhì)期、實質(zhì)期的CT值顯著低于AML組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與張勇等[15]的研究結(jié)果一致，表明CT值可作為鑒別診斷AML和非透明細(xì)胞腎癌的依據(jù)。

綜上所述，MSCT檢查可清楚顯示AML及非透明細(xì)胞腎癌的影像學(xué)特點，臨床上根據(jù)CT特征和增強(qiáng)CT值可有效鑒別診斷AML和非透明細(xì)胞腎癌，值得廣泛推廣應(yīng)用。