李 靜 劉美麗 姜 姍 吳 嬌 霍建華

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(陜西 西安 710061)

高血壓主要并發(fā)癥之一為高血壓腎損傷，根據(jù)患者高血壓程度以及持續(xù)時間能夠誘發(fā)輕重不等腎損傷，甚至導(dǎo)致腎衰竭。因為高血壓早期腎損害沒有明顯癥狀與體征，并且腎功能檢測與尿常規(guī)方式靈敏度不高，故很難發(fā)現(xiàn)患者早期腎損害，及早確診并給予治療為臨床防治腎損害的關(guān)鍵[1-3]。腎臟主要作用是排泄代謝產(chǎn)物并且穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，而內(nèi)部血流灌注情況與其排泄功能存在緊密聯(lián)系，故了解腎臟活體組織之中循環(huán)血流信息為臨床影像學(xué)研究熱點。傳統(tǒng)CT檢查在解剖細(xì)節(jié)以及發(fā)現(xiàn)病變方面具有較高敏感性，但是其發(fā)現(xiàn)生理功能變化方面特異性不高，而多層螺旋CT(Multi-slice CT，MSCT)灌注成像則能將生理功能變化反映出來，屬于功能影像[4]。腎功能檢查中，尿微量白蛋白(m-Alb)為公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)檢測指標(biāo)[5]。本研究以原發(fā)性高血壓腎損傷患者與健康體檢者各96名為研究對象，探討高血壓早期腎損傷MSCT灌注成像表現(xiàn)及其與m-Alb相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年1月至2018年3月我院收治的96例原發(fā)性高血壓腎損傷患者納入觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》[6]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，高血壓分級Ⅰ～Ⅱ級；尿常規(guī)顯示蛋白陰性；新診斷高血壓；高血壓史≤5年，近4周內(nèi)未接受降壓藥治療；常規(guī)腎功能檢查指標(biāo)處于正常范圍；簽署研究知情同意書；研究內(nèi)容符合倫理委員會審核要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨原發(fā)腎臟??；繼發(fā)高血壓或者糖尿病等；由于呼吸幅度大，造成偽影或者引起層面大變動；尿常規(guī)表明尿蛋白陽性；腫瘤患者；伴隨嚴(yán)重心腦血管疾病。并取同期96名健康體檢者納入對照組。觀察組男54例，女42例，患者年齡38～78歲，平均年齡(56.78±6.74)歲。對照組男57例，女39例，年齡35～77歲，平均年齡(57.02±6.78)歲。

1.2 方法MSCT灌注成像檢查：經(jīng)右側(cè)肘部位正中靜脈穿刺并且留置型號18G靜脈留置針。將腎門作為MSCT檢查掃描中心層面，實施cine掃描技術(shù)，參數(shù)設(shè)置：電壓120kV，電流80mA，層厚5mm，并開展4層同層容積掃描操作，持續(xù)掃描50s。采取碘海醇[國藥準(zhǔn)字號：H20083569，生產(chǎn)廠家：寧波天衡藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：300mg(I)/mL]50mL作為碘對比劑，使用20mL生理鹽水，控制注射流率5.0mL/s，并在注射對比劑后大約延遲7～9s予以掃描。掃描過程中，采取腹帶加壓，指導(dǎo)患者平靜呼吸，防止出現(xiàn)大幅度起伏，從而保證圖像質(zhì)量以及計算準(zhǔn)確性。完成掃描操作后，利用GE adw

4.3 CT perfusion 3軟件對相應(yīng)圖像予以灌注成像處理：采取皮質(zhì)增強升至峰值時圖像確定具體腎皮質(zhì)范圍，通過手工確定腎皮質(zhì)以及髓質(zhì)興趣區(qū)(region ofinterest，ROI)，獲取時間-密度曲線(time-density curve，TDC) 、平均通過時間(mean transit time，MTT)、血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF)以及彩色灌注參數(shù)圖。各研究對象每組參數(shù)需要重復(fù)測量3次，然后取平均值。

m-Alb檢測：收集研究對象清晨第一次清潔中段尿液約10mL，通過免疫投射比濁法進(jìn)行m-Alb水平檢測。腎功能指標(biāo)與血糖檢測：以全自動生化分析儀(型號：日本產(chǎn)7170A)進(jìn)行血肌酐(Cr)、尿素(SU)、尿膽素(BUN)、空腹血糖等水平的檢測。

1.3 觀察指標(biāo)比較2組一般資料[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、Cr、SU、BUN、空腹血糖、m-Alb]、腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)灌注參數(shù)(BF、BV、PS、MTT)，并分析MSCT灌注參數(shù)與m-Alb相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采取SPSS 19.0軟件進(jìn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，用χ2檢驗；計量資料以(±s)，用t值檢驗；相關(guān)性分析行Pearson檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較由表1可知，2組性別、年齡、BMI、空腹血糖及腎功能指標(biāo)水平比較無明顯差異(P＞0.05)；觀察組m-Alb水平明顯高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組一般資料比較(x-±s)

2.2 兩組腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)灌注參數(shù)比較由表2可知，觀察組腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)BF、BV、PS均明顯小于對照組(P＜0.05)，MTT明顯大于對照組(P＜0.05)。

2.3 腎皮質(zhì)灌注參數(shù)與患者m-Alb相關(guān)性分析由表3可知，腎皮質(zhì)BF、BV、PS與患者m-Alb呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，腎皮質(zhì)MTT與患者m-Alb呈正相關(guān)(P＜0.05)。

2.4 腎髓質(zhì)灌注參數(shù)與患者m-Alb相關(guān)性分析由表4可知，腎髓質(zhì)BF、BV、PS與患者m-Alb呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，腎髓質(zhì)MTT與患者m-Alb呈正相關(guān)(P＜0.05)。

2.5 病例結(jié)果分析TDC分析結(jié)果見圖1-4。

表2 兩組腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)灌注參數(shù)比較(x-±s)

表3 腎皮質(zhì)灌注參數(shù)與m-Alb相關(guān)性分析

表4 腎髓質(zhì)灌注參數(shù)與患者m-Alb相關(guān)性分析

圖1 健康者主動脈與腎髓TDC。圖2 健康者腎皮質(zhì)TDC。圖3 高血壓早期腎損傷患者腎皮質(zhì)與主動脈TDC。圖4 高血壓早期腎損傷患者腎皮髓質(zhì)TDC。圖1～圖2：健康者男，年齡62歲，腎皮質(zhì)TDC包含有1個波峰，并且較主動脈波峰低，同時腎髓質(zhì)TDC密度呈現(xiàn)初始上升時間逐漸向后推移現(xiàn)象，上升段相對平緩，波峰產(chǎn)生延遲，與腎皮質(zhì)相比高度較低，雙側(cè)腎臟皮質(zhì)TDC較為對稱，并且腎皮質(zhì)TDC升高速率較髓質(zhì)快；圖3～圖4：高血壓早期腎損傷患者男，65歲，TDC雙側(cè)基本呈現(xiàn)對稱狀態(tài)，波峰高度降低，并且上升速度緩慢，整體上曲線較低平，灌注稍微顯示不均。

3 討 論

高血壓腎損害具體機(jī)制較為復(fù)雜，其中涉及自身免疫機(jī)制、血流動力學(xué)以及非血流動力學(xué)因素(體內(nèi)血管活性物質(zhì)處于失衡狀態(tài))等，血管活性物質(zhì)與血流動力學(xué)異常發(fā)揮著重要作用。當(dāng)人體產(chǎn)生高血壓時，在炎性因子、各類生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等影響下，損害到腎小球基底膜正常結(jié)構(gòu)，最終引起m-Alb[7-8]。相關(guān)研究指出，m-Alb為腎臟早期損害主要標(biāo)志，其可提示腎臟功能以及結(jié)構(gòu)改變情況，屬于亞臨床腎損害評估方式。本研究結(jié)果顯示，觀察組m-Alb水平明顯高于對照組，與劉佳[9]的研究觀點相符，說明高血壓患者存在早期腎損傷。MSCT灌注成像為功能成像，主要指在靜脈注射相應(yīng)對比劑后連續(xù)多次掃描已經(jīng)選定的層面，通過灌注軟件能夠自動獲得該層面里面每一像素TDC，這種曲線橫坐標(biāo)標(biāo)注為時間，縱坐標(biāo)標(biāo)注為注藥后提高的CT值(通常認(rèn)為1mg碘能夠使1mL組織CT值提高25HU)，主要反映對比劑在此器官中的濃度變化，從而間接反映組織之中灌注量變化情況[10-11]。按照TDC，采取相應(yīng)數(shù)學(xué)模型算出具體灌注參數(shù)，同時給色階賦值，最終形成灌注圖像，并且以此判定灌注狀態(tài)[12-13]。獲得的灌注圖像可將組織里面血流灌注量、通透性以及血容量等直觀反映出來，且以不同顏色表示組織血流情況。MSCT灌注參數(shù)主要為BF、BV、MTT以及PS等。其中，BF指在單位時間里面流經(jīng)一定量組織器官血管結(jié)構(gòu)具體血流量；BV為人體一定量組.織器官血管結(jié)構(gòu)之中的血容量；MTT主要指血液通過血管結(jié)構(gòu)(比如靜脈、動脈、靜脈竇以及毛細(xì)血管)時，由于路徑不同，血流通過時間亦存在差異，故以平均通過時間加以表示，主要呈現(xiàn)對比劑通過相應(yīng)毛細(xì)血管時間；PS主要為對比劑流經(jīng)，其可客觀反映腫瘤組織新生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙相應(yīng)彌散系數(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)BF、BV、PS均明顯小于對照組，MTT明顯長于對照組，表明高血壓早期腎損傷患者出現(xiàn)BF、BV、PS減小、MTT延長現(xiàn)象，腎內(nèi)小動脈阻力升高，可能與患者腎小動脈硬化或者受到壓力影響腎血管重構(gòu)相關(guān)。原發(fā)性高血壓患者早期腎損傷檢查中，BF、BV以及MTT主要反映患者腎損傷血流改變情況，PS則可以從一定角度反映患者腎結(jié)構(gòu)變化情況[14-15]。本研究結(jié)果顯示，腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)BF、BV、PS與患者m-Alb呈負(fù)相關(guān)，MTT與患者m-Alb呈正相關(guān)，提示MSCT灌注技術(shù)能夠間接評估高血壓患者腎臟損傷情況。

綜上，MSCT灌注成像檢查高血壓早期腎損傷具有一定價值，BF、BV、PS與m-Alb呈負(fù)相關(guān)，MTT與m-Alb呈正相關(guān)，臨床可根據(jù)這些灌注參數(shù)評估患者腎損傷情況。