黃德?lián)P 張烈光 甘清鑫 凌洲焜 劉晉新

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510440)

艾滋病(acquiredImmune deficiency syndrome，AIDS)是人免疫缺陷病毒(HIV)引起的一種慢性、病死率較高的傳染性疾病，HIV的靶細(xì)胞是免疫細(xì)胞—CD4+T淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞，而脾是重要的淋巴器官，是機(jī)體發(fā)生特異性免疫的主要場(chǎng)所。因此HIV感染患者脾臟?？梢?jiàn)病變。筆者收集我院2016年1月至2019年12月間艾滋病患者的住院臨床數(shù)據(jù)和CT影像資料，進(jìn)行回顧性分析，對(duì)53例AIDS合并脾感染性病變患者的CT影像資料進(jìn)行分析研究，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，幫助臨床醫(yī)師鑒別感染類(lèi)型，為AIDS患者臨床早期診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2016年1月至2019年12月間，AIDS合并脾感染性病變患者53例，其中男40例，女13例，年齡12～87歲，平均年齡(37.5±9.0)歲，53例均為HIV感染患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究病例艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《艾滋病診療指南(第三版)》[1]，患者人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢測(cè)初篩陽(yáng)性并經(jīng)省疾控中心確證，其中C3期49例，B3期2例，A1期2例。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均以血液、骨髓、肺泡灌洗液或痰涂片培養(yǎng)且組織病理發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染，并均排除結(jié)核分枝桿菌、耶氏肺孢子菌及其他真菌感染。

結(jié)核感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少有1項(xiàng)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果或病理檢查結(jié)果為結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性且無(wú)合并其他細(xì)菌或真菌感染的病原學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床抗結(jié)核治療有效。隱球菌及其他類(lèi)型感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均經(jīng)組織涂片及培養(yǎng)(腦脊液、血液、骨髓、肺泡灌洗液)或病理證實(shí)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及活檢病理HIV抗體陽(yáng)性檢測(cè)由廣東省疾病控制中心艾滋病確證實(shí)驗(yàn)室用免疫印跡法確診。菌體的培養(yǎng)由我院細(xì)菌室進(jìn)行，取患者血液、骨髓、肺泡灌洗液、痰液等，接種于沙保羅培養(yǎng)基中，在25℃和37℃的條件下培養(yǎng)，同時(shí)用E-test做藥敏試驗(yàn)，從平板菌落形態(tài)、鏡下菌絲、孢子形態(tài)及產(chǎn)色素的情況進(jìn)行鑒定?；顧z病理結(jié)果由我院病理科確診；病理組織標(biāo)本則以10%甲醛液固定，石蠟包埋切片，HE及六氨銀(GMS)染色，鏡下觀察真菌酵母體形態(tài)。所有患者均進(jìn)行了多次血T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD4+/CD8+)計(jì)數(shù)檢查。

1.4 影像檢查方法本研究53例患者行CT掃描共192次，其中19例患者行CT增強(qiáng)掃描共23次。CT應(yīng)用Philips MX 8000 MSCT機(jī)，常規(guī)螺旋掃描層厚6.5mm，層間距6.5mm；增強(qiáng)掃描采用非離子型碘對(duì)比劑[碘海醇300mg (I)/mL]，高壓注射器靜脈團(tuán)注，用量1.5mL/kg，注射流率2.5～3.0mL/s；局部HRCT連續(xù)掃描，層厚1mm，層間距1mm。

2 結(jié) 果

2.1 感染類(lèi)型和實(shí)驗(yàn)室檢查本研究中病例脾結(jié)核感染26例(49.1%，26/53)，脾馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染22例(41.5%，22/53)，脾隱球菌感染3例，脾溶血性葡萄球菌感染、大腸埃希菌感染各1例。外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(最低時(shí)計(jì)數(shù))，26例結(jié)核感染：平均CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為(107.5±76.3)×106/L，CD4+/CD8+比值平均為(0.26±0.17)；22例馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染：平均CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為(11.3±10.6)×106/L，平均CD4+/CD8+比值為(0.07±0.07)。

2.2 CT影像表現(xiàn)脾結(jié)核感染：脾腫大，18例(69.2%，18/26)，其中6例(23.1%，6/26)肝臟同時(shí)可見(jiàn)局灶性感染灶(圖1)。脾內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、小斑片狀低密度灶，16例(61.5%，16/26)；脾內(nèi)多發(fā)粟粒狀低密度結(jié)節(jié)6例(23.1%，6/26)，病灶直徑多＜8mm，多數(shù)病灶直徑約4mm；脾內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度病灶4例(15.4%，4/26)。平掃脾內(nèi)低密度病灶，邊界不清，10例患者行增強(qiáng)CT掃描，脾低密度病灶無(wú)明顯強(qiáng)化；肝內(nèi)病灶邊緣可見(jiàn)強(qiáng)化，部分見(jiàn)分隔。

脾馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染：脾腫大17例(77.3%，17/22)。脾內(nèi)多發(fā)低密度病灶(粟粒、結(jié)節(jié)、斑片狀)19例(86.4%，19/22)，病灶直徑2～45mm；脾內(nèi)單發(fā)低密度病灶3例(13.6%，3/22)。其中10例(45.5%，10/22)脾內(nèi)病灶可見(jiàn)楔形或條片狀梗死病灶(圖4、圖5)；2例病灶見(jiàn)“鏤空樣”改變；平掃脾內(nèi)低密度病灶，邊界不清，其中8例患者行增強(qiáng)掃描，2例病灶邊緣可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，大部分脾低密度病灶無(wú)明顯強(qiáng)化。

脾隱球菌感染3例，CT影像表現(xiàn)：脾大2例。3例均為多發(fā)病灶，形態(tài)呈類(lèi)圓形或斑片狀低密度，平掃脾內(nèi)低密度病灶，邊界不清，其中1例患者行CT增強(qiáng)掃描，病灶無(wú)明顯強(qiáng)化。

脾溶血性葡萄球菌、大腸埃希菌感染各1例，CT影像表現(xiàn):溶血性葡萄球菌感染，脾低密度灶呈單發(fā)類(lèi)圓形；大腸埃希菌感染脾內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑片狀低密度灶。兩病例均未行CT增強(qiáng)掃描。

圖1 結(jié)核感染，肝內(nèi)局灶感染灶，壞死明顯。圖2 結(jié)核感染，肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)明顯腫大；脾內(nèi)彌漫粟粒低密度灶。圖3 馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染，脾腫大，脾內(nèi)彌漫低密度灶。圖4 馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染，局部見(jiàn)楔形低密度灶。圖5 馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染，脾臟明顯腫大，可見(jiàn)楔形低密度梗死灶。圖6 隱球菌感染，脾內(nèi)低密度感染灶。

3 討 論

HIV的靶細(xì)胞是免疫細(xì)胞—CD4+T淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞，而脾是重要的淋巴器官，脾臟實(shí)質(zhì)分為白髓、紅髓和邊緣區(qū)三部分。白髓由密集的淋巴細(xì)胞構(gòu)成，是機(jī)體發(fā)生特異性免疫的主要場(chǎng)所。紅髓主要由脾血竇和脾索組成，紅髓內(nèi)血流緩慢，使抗原與吞噬細(xì)胞的充分接觸成為可能，是免疫細(xì)胞發(fā)生吞噬作用的主要場(chǎng)所。邊緣區(qū)位于紅髓和白髓的交界處，此區(qū)淋巴細(xì)胞較白髓稀疏，以B細(xì)胞為主，但有較多的巨噬細(xì)胞，是脾內(nèi)捕獲抗原、識(shí)別抗原和誘發(fā)免疫應(yīng)答的重要部位。因此HIV感染患者脾臟?？梢?jiàn)病變。本研究中病例AIDS患者脾臟感染性病變以結(jié)核(49.1%，26/53)和馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染(41.5%，22/53)多見(jiàn)，二者為AIDS患者腹部臟器感染的主要類(lèi)型(90.6%，48/53)。

由于馬爾尼菲藍(lán)狀菌常侵犯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，造成相應(yīng)組織器官的損傷，常侵犯淋巴結(jié)、脾臟、骨組織。本研究中病例脾馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染，脾臟腫大常見(jiàn)(77.3%，17/22)，2例病例見(jiàn)彌漫粟粒樣低密度病灶，呈“鏤空狀”改變；張烈光等[3]認(rèn)為“鏤空狀”改變，與肝脾實(shí)質(zhì)彌漫溶解性壞死相關(guān)。在本研究中AIDS患者脾馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染，CT影像表現(xiàn)存在多種形態(tài)，但其中10例患者(45.5%，10/22)脾內(nèi)病灶可見(jiàn)楔形或條片狀梗死病灶(圖4、圖5)；研究認(rèn)為馬爾尼菲藍(lán)狀菌侵犯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，引起淋巴結(jié)、肝、脾等單核巨噬細(xì)胞豐富的器官形成巨噬細(xì)胞肉芽腫, 并有多核巨細(xì)胞反應(yīng)，是造成肝脾大、腹膜后淋巴結(jié)腫大為主的腹部影像學(xué)基礎(chǔ)。馬沛卿等[4]報(bào)道，馬爾尼菲藍(lán)狀菌具有親血管性，這可能是馬爾尼菲藍(lán)狀菌易于播散的一個(gè)原因；AIDS患者免疫力極低，該菌能夠在體內(nèi)大量分裂繁殖，尤其在血管壁周?chē)梢?jiàn)呈桑椹樣或葡萄樣聚集的菌體及孢子。因此筆者推斷，在播散性馬爾尼菲藍(lán)狀菌病(talaromycosis marneffei，TSM)中，脾臟病變，常見(jiàn)梗死病灶，可能是巨噬細(xì)胞肉芽腫或血管壁周?chē)奂木w及孢子壓迫脾血管分支造成缺血壞死改變，該征象在AIDS脾感染性病變中具有一定鑒別意義。

AIDS患者感染結(jié)核時(shí)，常有肝、脾、淋巴結(jié)、中樞、骨骼、胃腸、腎等肺外浸潤(rùn)表現(xiàn)[5]。脾結(jié)核多是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果，本研究AIDS患者脾臟感染性病例中，結(jié)核占49.1%，病例中脾結(jié)核感染灶的CT影像學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有明顯特異性，脾臟病變形態(tài)多樣，彌漫粟粒、多發(fā)結(jié)節(jié)/斑片、單發(fā)病灶均有存在。此外，病例中有6例患者(23.1%，6/26)肝臟同時(shí)可見(jiàn)局灶性感染性病變(圖1)，因此筆者認(rèn)為AIDS患者肝脾同時(shí)存在局灶性感染性病變，特別是病灶內(nèi)部液化壞死明顯(結(jié)核干酪樣壞死)，則診斷腹部臟器結(jié)核感染的幾率更高。其影像上需與馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染和粟粒結(jié)節(jié)型脾淋巴瘤鑒別，AIDS患者脾結(jié)核感染多有肺結(jié)核病史，結(jié)核腹部淋巴結(jié)腫大更傾向于累及肝門(mén)部及腹膜后淋巴結(jié)，淋巴結(jié)壞死明顯，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化；而馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染腹部淋巴結(jié)腫大更傾向于累及腸系膜淋巴結(jié)，典型的可見(jiàn)“三明治”征[2-3,6]，以上特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)多可鑒別。脾淋巴瘤多為繼發(fā)性，可見(jiàn)脾外淋巴瘤表現(xiàn)，確診需依靠病理。

綜上所述，AIDS脾感染性病變，以結(jié)核和馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染多見(jiàn)，其CT影像表現(xiàn)具有一定特征性，對(duì)臨床鑒別診斷有所幫助。