趙志雄 劉鐵軍 肖運(yùn)平

柳州市人民醫(yī)院放射科 (廣西 柳州 545000)

肝硬化是由于慢性肝臟疾病引起，肝硬化分化程度會(huì)嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量，科學(xué)合理判斷肝硬化對(duì)治療及預(yù)后具有重要意義[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化結(jié)節(jié)成瘤是一類(lèi)階段性、復(fù)雜性疾病，由再生結(jié)節(jié)開(kāi)始，依次為低度不典型結(jié)節(jié)增生、高度不典型結(jié)節(jié)增生、微癌灶增生結(jié)節(jié)、小肝癌[2-3]。早期檢出小肝癌，有利于準(zhǔn)確快速判斷背景肝肝功能，制定治療方案。灌注成像主要是利用影像學(xué)檢查方式觀(guān)察活體器官灌注及分析定量與半定量技術(shù)方法[4]。近年來(lái)，CT灌注成像發(fā)展迅速，熟練運(yùn)用于頭部灌注、體部腫瘤灌注，具有高空間分辨率、時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[5]。但對(duì)肝硬化、小肝癌診斷報(bào)道較少，基于此，本研究就我院放射科64排螺旋CT檢查小肝癌患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討64排增強(qiáng)CT增強(qiáng)灌注成像對(duì)肝硬化、小肝癌的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2018年4月我院放射科64排螺旋CT檢查小肝癌患者30例作為研究對(duì)象；均行雙動(dòng)脈期增強(qiáng)CT 16例，單動(dòng)脈期14例。其中經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)22例小肝癌(高分化10例、中分化8例、低分化4例)。其中背景肝：輕度肝硬化10例，中度肝硬化7例，重度肝硬化5例。30例小肝癌患者，男性20例，女性10例，年齡36～67歲，平均年齡(45.34±3.34)歲，對(duì)照組7例，男性4例，女性3例，年齡35～69歲，平均年齡(44.84±3.54)歲。兩組患者上述一般資料比較差異無(wú)顯著意義(P＞0.05)，本研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室病理活檢確診為肝硬化、小肝癌；無(wú)門(mén)靜脈血栓。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤；患有心腦血管疾?。换加懈文I功能障礙；依從性較差者。

1.2 方法與指標(biāo)

1.2.1 肝臟多期增強(qiáng)掃描 掃描前禁食6h，肘靜脈處建立靜脈通道，掃描前6min飲900mL水；管電壓120kV，自動(dòng)管電流，轉(zhuǎn)速0.8s，螺距0.984，層厚5mm，準(zhǔn)直64mm×0.625mm；范圍：起膈肌水平，止腎臟下極，若掃描發(fā)現(xiàn)脾臟體積增大，則行增強(qiáng)掃描到脾臟下極；患者取仰臥位，首先平掃，肘靜脈高壓注入90mL非離子型對(duì)比劑，流速4mL/s，智能追蹤技術(shù)開(kāi)始掃描，靶血管為腹主動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)點(diǎn)為主動(dòng)脈膈頂層面，造影劑注射后，延遲10s監(jiān)測(cè)，100HU閾值時(shí)開(kāi)始掃描，雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描16例，注射造影劑后，延遲20s掃描為動(dòng)脈早期，延遲35s掃描動(dòng)脈晚期，動(dòng)脈晚期延遲15s為門(mén)靜脈，延遲期在門(mén)靜脈延遲30s。14例行單動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期為監(jiān)測(cè)閾值150HU時(shí)開(kāi)始掃描，門(mén)靜脈在動(dòng)脈期基礎(chǔ)上延時(shí)30s，延遲期在門(mén)脈期延時(shí)30s。圖像重建，層厚0.625mm，間隔1.2mm，將數(shù)據(jù)傳輸EBW工作站，多層面重建圖像，分為最大密度投影重組(MIP)、曲面重組(CPR)和容積重組(VR)三部分；同時(shí)獲取冠狀、矢狀及橫斷面二維多平面重建圖像顯示肝實(shí)質(zhì)。

1.2.2 CT灌注掃描 患者空腹飲用約900mL水，取平臥位，腹帶加壓，囑咐患者緩慢輕微呼吸，灌注層面包括腹主動(dòng)脈、門(mén)靜脈主干或其分支選取腫瘤最大截面，非離子型造影劑于前臂靜脈團(tuán)注射，流速4mL/s，連續(xù)多期同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。按照肝腫瘤灌注協(xié)議，利用軸掃模式，連續(xù)多期同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描45s，層厚5mm/4i，掃描野Large，管電壓120kV，管電流60mA，軸掃獲取5mm的200層圖像，圖像經(jīng)EBW工作站。

1.2.3 雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描圖像處理 重建肝臟冠位、矢狀位，感興趣病灶MIP、加厚MIP、CPR和VR重建與單動(dòng)脈期增強(qiáng)圖像分析。

1.2.4 灌注參數(shù)分析 重建圖像傳輸EBW工作站，采用飛利浦公司肝臟灌注軟件分析，供血?jiǎng)用}和流出靜脈于腹主動(dòng)脈和門(mén)靜脈主干或其分支標(biāo)注，尺寸2～6個(gè)像素，閾值定義0～200HU，選取感興趣區(qū)(腹主動(dòng)脈、門(mén)靜脈或其分支血管內(nèi)感興趣區(qū)尺寸2～6個(gè)像素，肝實(shí)質(zhì)感興趣區(qū)排除大血管；病灶感興趣區(qū)選擇代表性較強(qiáng)實(shí)質(zhì)組織，排除靶區(qū)邊緣、大血管、病灶壞死、囊變區(qū))，時(shí)間密度-曲線(xiàn)，灌注參數(shù)：血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time，MTT)、表面通透性(permeability surface，PS)、肝動(dòng)脈分?jǐn)?shù)(hepatic arterial fraction，HAF)，肝動(dòng)脈灌注量(hepatic arterial perfusion，HAP)= BF×HAF。數(shù)據(jù)均連續(xù)3次，取平均值。

1.2.5 病理標(biāo)本處理 病理科協(xié)助完成標(biāo)本切片，觀(guān)察HE染色切片，將小肝癌分為高、中、低分化三組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)的形式表示，組間采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，記P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單、雙動(dòng)脈期圖像對(duì)比16例行雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，共發(fā)現(xiàn)2 0個(gè)小肝癌病灶，其中早動(dòng)脈期小肝癌檢出率25.0%(5/20)，晚動(dòng)脈期小肝癌檢出率65.0%(13/20)，綜合分析雙動(dòng)脈期描小肝癌檢出率90.0%(18/20)。14例行單動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，共發(fā)現(xiàn)16個(gè)小肝癌病灶，小肝癌檢出率81.3%(13/16)。影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 肝硬化組與對(duì)照組灌注參數(shù)比較由表1可知，肝硬化不同程度比較，BV、BF值隨著肝硬化程度加重呈現(xiàn)減小，而HAF 、PS、MTT、HAP值呈現(xiàn)增加，肝硬化組HAF、HAP值明顯高于對(duì)照組，差異均具有顯著意義(P＜0.05)。

2.3 小肝癌不同病理分型與對(duì)照組灌注參數(shù)比較小肝癌組與對(duì)照組BV、BF、MTT、PS、HAF、HAP值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；小肝癌組中，PS、HAF、HAP值隨著小肝癌分化程度越差逐漸增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而B(niǎo)V、BF、MTT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 肝硬化不同程度與對(duì)照組灌注參數(shù)比較(±s)

表1 肝硬化不同程度與對(duì)照組灌注參數(shù)比較(±s)

注：＊表示組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；#表示組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。下同。

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表2 小肝癌不同病理分型與對(duì)照組灌注參數(shù)比較(±s)

表2 小肝癌不同病理分型與對(duì)照組灌注參數(shù)比較(±s)

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2.4 小肝癌不同病理分型與背景肝比較小肝癌惡性程度隨著肝硬化程度加重而加重，同時(shí)分化程度逐漸變差，見(jiàn)表3。

表3 小肝癌不同病理分型與背景肝比較[例]

圖1 單、雙動(dòng)脈期圖像對(duì)比。1A：肝動(dòng)脈期示左葉、右后段病灶呈均勻高密度強(qiáng)化，右后段病灶(箭頭)；1B：肝動(dòng)脈期示右后葉病灶呈均勻高密度強(qiáng)化；1C：肝動(dòng)脈期示右前葉病灶呈高密度邊緣強(qiáng)化(箭頭)；1D：門(mén)脈期示病灶呈低密度；1E：門(mén)脈期示左外葉病灶呈低密度(箭頭)；1F：門(mén)脈晚期示右后段病灶為等密度(箭頭)。

3 討 論

灌注是將氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)供給組織細(xì)胞的過(guò)程，能夠反映器官、組織血流動(dòng)力學(xué)及功能情況，而灌注成像是由影像學(xué)檢查方式直接觀(guān)察活體器官灌注過(guò)程，并進(jìn)行定量或半定量分析的技術(shù)，包括單光子發(fā)射斷層成像、正電子發(fā)射斷層成像、CT及MRI灌注成像[6-7]。自20世紀(jì)以來(lái)，有學(xué)者提出CT灌注成像觀(guān)點(diǎn)，極大程度推動(dòng)了CT灌注成像發(fā)展，尤其在頭部、體部腫瘤灌注運(yùn)用較廣[8]。既往影像學(xué)大部分與活體器官解剖形態(tài)學(xué)相關(guān)，而當(dāng)代影像學(xué)在此基礎(chǔ)上增加了循環(huán)、微觀(guān)代謝及小細(xì)血管動(dòng)態(tài)灌注[9]。既往核醫(yī)學(xué)灌注成像以單光子發(fā)射斷層成像及正電子發(fā)射斷層成像為標(biāo)準(zhǔn)，均存在一定優(yōu)缺點(diǎn)，但多種方法對(duì)照及綜合應(yīng)用是目前關(guān)注焦點(diǎn)[10]。CT灌注成像因其空間高分辨率、時(shí)間短、創(chuàng)傷小、三維立體等優(yōu)勢(shì)能夠觀(guān)察血流變化及獲取清晰解剖圖像，其中應(yīng)用64排螺旋CT，能夠全面觀(guān)察臟器、病變血流灌注特征，側(cè)面表示組織生理功能情況，起到功能性診斷作用。本研究根據(jù)CT灌注成像原理、掃描方法在肝臟疾病中臨床診斷價(jià)值進(jìn)行探討。

肝臟代償功能較突出，在早期肝硬化屬于代償情況時(shí)，無(wú)明顯臨床癥狀，往往不受到重視，同時(shí)隨著肝硬化的不斷惡化，會(huì)出現(xiàn)小肝癌[11]。有研究表示，小肝癌主要在血供豐富患者中常見(jiàn)，高效、準(zhǔn)確掌握小肝癌病灶及強(qiáng)化特征在動(dòng)脈期掃描具有重要意義[12]。本研究結(jié)果表示，16例行雙動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，共發(fā)現(xiàn)20個(gè)小肝癌病灶，綜合分析雙動(dòng)脈期描小肝癌檢出率90.0%；14例行單動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，共發(fā)現(xiàn)16個(gè)小肝癌病灶，小肝癌檢出率81.3%，提示雙動(dòng)脈期(早、晚)增強(qiáng)掃描能夠高效檢出含有豐富血供的小肝癌。雙動(dòng)脈期掃描發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶敏感性明顯高于單動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，說(shuō)明雙動(dòng)脈期掃描有利于清晰顯示瘤體小滋養(yǎng)供血?jiǎng)用}，能夠有效檢出不典型病灶，結(jié)合64層螺旋CT的薄層掃描使小肝癌檢出率明顯增加。但雙動(dòng)脈期可產(chǎn)生二次傷害，所以需綜合運(yùn)用掃描方式，降低對(duì)患者的損傷。肝硬化是由于肝細(xì)胞彌漫性病變，進(jìn)而發(fā)生增生纖維組織、再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，造成肝小葉結(jié)構(gòu)與血液循環(huán)途徑改變，門(mén)靜脈高壓及肝功能損傷[13-14]。

有研究表示，輕度肝硬化時(shí)中央靜脈、匯管區(qū)纖維組織呈輕度增生；在中、重度時(shí)，膠原纖維增生顯著，多數(shù)再生結(jié)節(jié)威脅門(mén)靜脈及肝靜脈分支，中斷或阻塞血管，造成門(mén)靜脈內(nèi)血液流通補(bǔ)償，BV、BF值降低，影響HAF值[15-16]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化不同程度比較，BV、BF值隨著肝硬化程度加重呈現(xiàn)減小，而HAF 、PS、MTT、HAP值呈現(xiàn)增加，肝硬化組HAF、HAP值明顯高于對(duì)照組，與上述研究一致。小肝癌主要是經(jīng)再生結(jié)節(jié)、腫瘤樣增生、早期肝癌過(guò)渡而來(lái)，其中結(jié)節(jié)血管逐漸變化為肝動(dòng)脈供血，同時(shí)腫瘤形成關(guān)鍵因素為腫瘤血管，是腫瘤細(xì)胞發(fā)育、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移媒介[17]。有研究表示，肝內(nèi)結(jié)節(jié)良性至惡性病變過(guò)程中，肝動(dòng)脈供血隨門(mén)靜脈供血減少而增加[18]。本研究結(jié)果表明，小肝癌組中，PS、HAF、HAP值隨著小肝癌分化程度越差逐漸增大，提示CT灌注不僅能獲得肝臟解剖結(jié)構(gòu)，還可提供腫瘤血管生成灌注定量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不易檢出微小病灶。有研究表示，肝硬化、肝腫瘤患者肝動(dòng)脈灌注指數(shù)明顯增加，而肝硬化伴隨脾臟灌注升高，惡性腫瘤無(wú)此項(xiàng)，是鑒別診斷兩種疾病有效手段[19-20]。本研究結(jié)果顯示，小肝癌惡性程度隨著肝硬化程度加重而加重，同時(shí)分化程度逐漸變差，說(shuō)明CT灌注掃描，肝硬化與小肝癌血流動(dòng)力學(xué)、灌注值有利于評(píng)估病變良性及惡性程度。

綜上所述，64排增強(qiáng)CT增強(qiáng)灌注成像有助于評(píng)估、預(yù)測(cè)肝硬化程度及小肝癌分化程度，同時(shí)肝硬化程度與小肝癌分化程度相關(guān)。