李世興 婁雪磊 常祖寬

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院介入科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是人類常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第5位，全球范圍內(nèi)每年因肝癌而死亡人數(shù)約為60萬[1-2]。早期肝癌仍以手術切除為主，而晚期肝癌治療手段則包括化療、碘油栓塞及生物物理治療等。射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)作為一種物理消融方法，具有微創(chuàng)、安全、可重復操作等優(yōu)點，成為肝癌治療的新手段，其療效可與外科手術切除相媲美[3-4]。研究報道，肝癌RFA術后局部復發(fā)率為11%～36%，且病灶體積較大或靠近大血管者復發(fā)率會更高，轉移性肝癌(MHC)局部復發(fā)率甚至高達50%[5]。RFA術后的影像學評價十分重要，對提高療效及延長肝癌患者存活期意義重大。計算機體層攝影(CT)及磁共振成像是評價腫瘤滅活療效的常用影像檢查方法。本研究旨在探討CT與MRI在肝癌RFA術后療效及隨訪評估中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2018年6我院收治的肝癌患者100例，男79例，女21例，年齡34～79，平均年齡(56.2±4.8)歲。其中HCC 88例，MHC 12例，所有患者均經(jīng)超聲引導下穿刺活檢或手術病理證實，均接受RFA術；100例患者共128個病灶(單發(fā)78例，多發(fā)病灶22例)，治療前病灶直徑0.8～8.1cm，平均病灶直徑為3.9cm，其中病灶直徑＜3.0cm者51個，3.0～5.0cm者41個，＞5.0cm者36個。

1.2 檢查方法CT檢查：采用GE LightSpeed 64層螺旋CT機。患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，先行肝臟平掃，掃描參數(shù)：層厚為5～10mm，層距為5～10mm，矩陣512×512。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注非離子型對比劑碘普羅胺[370mg(I)/mL]50～80mL，注射速率為3.0mL/s，對比劑注射完成后，進行連續(xù)掃描，采集動脈期為(10～30s)、門靜脈期(30～120s)、實質(zhì)期(120～300s)圖像。

MRI檢查：采用Siemens 1.5T超導型MRI掃描儀及體部表面線圈，進行常規(guī)平掃及動態(tài)增強掃描。掃描前指導患者進行呼吸訓練，掃描時囑其屏氣。平掃采用橫軸位T1WI、T2WI序列及彌散加權成像(DWI)。掃描參數(shù)：T1WI-SE序列，TR、TE分別為109ms、4.76ms，矩陣為348×512，視野為263mm×350mm；T2WI-快速自旋回波序列(TSE)，TR、TE分別為1500、100ms，矩陣為480×640，視野為263mm×350mm；T2WI脂肪抑制序列，TR、TE分別為1500ms、100ms，矩陣為480×640，視野為263mm×350mm。增強掃描：經(jīng)肘靜脈注入0.15mmoL/kg釓噴酸葡胺，注射速率為2.0mL/s；行三期動態(tài)掃描(三維容積內(nèi)插快速擾相序列)，于對比劑注射后，采集動脈期(22～23s)、門靜脈期(50～60s)、平衡期(3～4min)圖像。

1.3 RFA方法采用LDRF-120S射頻消融儀?；颊呷⊙雠P位或者側臥位，超聲引導下明確腫瘤位置、大小，確定穿刺點及進針方向，遵照先深部后淺部順序及多切面定位的原則進行治療。實施全身麻醉或硬膜外麻醉，超聲引導下將射頻針刺入病灶最深部，確定針尖到達滿意位置，并按病灶直徑，打開電極針到合適直徑然后進行消融治療，在完成1點治療后，將針尖向后退約1.0cm，然后重復上述操作。對于直徑＜3.0cm的病灶，采取正三面體方案進針，予以1～3點消融；對于直徑3.0～5.0cm的病灶，采取正四面體方案進針，予以4～6點消融；直徑＞5cm的病灶，采取多面體方案進針，予以8～12點消融。

1.4 療效評價所有患者于RFA術后1個月行CT及MRI以評價RFA治療效果，以術后消融范圍(病變最大層面最大徑)是否縮小、CT或MRI增強顯示病灶是否存在強化進行判斷。完全消融：消融區(qū)較治療前縮小，增強CT(MRI)無強化表現(xiàn)；不完全消融：消融區(qū)增大，且增強掃描顯示不同程度異常血供。RFA術后療效最終診斷以兩種影像檢查(CT、MRI)、實驗室檢查、穿刺活檢及隨訪情況(隨訪12～24個月)進行綜合判斷。

1.5 統(tǒng)計學處理使用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較用χ2檢驗；兩種影像方法診斷的一致性比較采用kappa檢驗，kappa值為0.81～1.00表示一致性極好，0.61～0.80表示一致性好，0.41～0.60表示一致性一般，＜0.4表示一致性較差；以雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本研究128個病灶，術后1個月，CT檢查顯示腫瘤完全消融115個(89.84%)，殘留13個(10.16%)；MRI檢查顯示腫瘤完全消融109個(85.16%)，殘留19個(14.84%)；兩種檢查方法判斷總體病灶完全消融率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.257)。兩種檢查方法判斷不同直徑病灶及總體病灶消融完全情況的對比見表1。一致性分析顯示，兩種檢查方法的療效判斷有著極好一致性(kappa值0.858，P＜0.001)。

術后12個月內(nèi)，CT復查發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶25個(19.53%)，MRI復查發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶24個(18.75%)，兩種影像學檢查比較無統(tǒng)計學差異(χ2=0.025，P=0.874)。典型圖例見圖1～圖2。

表1 CT、MRI判斷不同直徑病灶完全消融率的對比[%(n)]

圖1 A 肝右葉肝癌，RFA術后1個月，增強CT顯示肝臟右葉腫瘤消融完全；圖1B 同一患者，增強MRI顯示腫瘤消融完全。圖2A 肝右葉肝癌，RFA術后6個月病灶復發(fā)。增強CT顯示術區(qū)密度增高；圖2B 同一患者，增強MRI顯示術區(qū)邊緣明顯強化。

3 討 論

RFA是治療肝癌的常見非手術治療手段，而及時準確判斷微創(chuàng)治療后病灶壞死情況，是客觀評估臨床療效之關鍵[6]。影像學檢查是RFA術后療效評估所依賴的手段，包括CT、MRI及超聲等，尤其是MRI及CT存在明顯應用優(yōu)勢。既往臨床常將增強CT及MRI作為RFA術后療效評價的“金標準”，而增強CT或MRI判斷肝臟腫瘤是否獲得完全消融的依據(jù)主要在于病灶是否存在血供、影像表現(xiàn)有無強化[7]。增強影像技術顯示無強化，即意味著病灶已出現(xiàn)凝固性壞死、無血供，增強時無對比劑進入病灶內(nèi)部[8]。

RFA通過熱效應導致腫瘤細胞死亡，消融區(qū)CT平掃呈低密度表現(xiàn)，殘留或復發(fā)病灶CT平掃也呈結節(jié)樣低密度表現(xiàn)，故肝癌RFA術后CT平掃難以判斷出殘留或復發(fā)病灶[9]。目前，肝癌RFA術后隨訪主要采用增強CT。Dromain等[10]報道顯示，增強CT診斷肝癌RFA術后4個月殘留或復發(fā)的敏感度為100%。增強CT作為判斷肝癌病灶是否消融完全的重要手段，有其特征性。RFA術后病灶凝固性壞死、無血供，故在動脈早期、門靜脈期或延遲掃描期均不會出現(xiàn)強化，始終表現(xiàn)為低密度，且隨著掃描時間推移，在明顯強化的肝實質(zhì)背景下，病灶細節(jié)將顯示得更為清晰。對于腫瘤殘留及復發(fā)，增強CT多表現(xiàn)為病灶中心無強化，但周圍存在結節(jié)樣強化或不規(guī)則強化，提示有病灶殘留或復發(fā)[11]。

有研究報道，MRI較CT對肝癌殘留病灶檢出的敏感度高(89% vs. 44%)[12]。RFA治療前后肝癌組織MRI表現(xiàn)主要為信號差異，術前腫瘤區(qū)T2WI表現(xiàn)為高信號，腫瘤區(qū)與正常肝實質(zhì)的T2WI均表現(xiàn)為等信號，但壞死區(qū)域可能由于炎癥、水腫等改變使得消融區(qū)邊緣的T2WI也表現(xiàn)為高信號，這也給病灶殘留診斷造成困難。MRI平掃同樣對肝癌RFA術后腫瘤消融評估的精確度不高，因此臨床常采用增強MRI進行肝癌RFA術后隨訪。增強掃描通過注入對比劑進行三期動態(tài)掃描，可較好地呈現(xiàn)腫瘤血管及灌注情況。Marbet等[13]采用增強MRI對12例MHC患者RFA術后療效進行評價，結果顯示，在T1WI、T2WI上均可較好地將正常肝組織、消融壞死區(qū)、殘留活性灶區(qū)分開來。Hwang等[14]對108肝癌患者(162個病灶)進行統(tǒng)計分析，RFA術后復發(fā)顯示，增強MRI對活動性病灶檢出的敏感度為94.4%，而增強CT僅為82.7%，認為增強MRI在肝癌術后隨訪估計中的作用優(yōu)于增強CT。

增強CT、MRI是肝癌RFA術后隨訪中應用最廣泛且療效評定效果最好的影像學方法。本研究結果顯示，128個病灶應用CT檢查診斷腫瘤完全消融率及復發(fā)率，與MRI檢查比較差異無統(tǒng)計學意義，與宋黎濤等[15]的報道一致，這表明兩種影像方法在判斷腫瘤滅活及局部復發(fā)上的臨床價值相當。表明CT與MRI二者結合，可能能夠更好地進行RFA療效評價，為后續(xù)治療提供更可靠指導。

綜上所述，CT與MRI均是評價肝癌RFA治療效果的重要影像方法，二者對于腫瘤完全消融及局部復發(fā)的判斷價值相當，能夠為RFA術后療效評估及后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。