陳 磊 單秀慧 聶維齊 郭 巖 黃 瑋 李瑞芬 張青松

1.河北省唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(河北 唐山 063000)

2.河北省唐山市人民醫(yī)院超聲科(河北 唐山 063001)

3.河北省唐山市第二醫(yī)院功檢科(河北 唐山 063000)

新輔助化療(NAC)在乳腺癌治療中的重要地位已然明確，作為乳腺癌傳統(tǒng)治療手段的重要補(bǔ)充，其可通過(guò)降低乳腺癌腫瘤分期為患者提供手術(shù)機(jī)會(huì)[1]。因此，對(duì)于乳腺癌患者，NAC治療后病理反應(yīng)性即療效的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)十分必要，是指導(dǎo)乳腺癌患者個(gè)體化治療方案的關(guān)鍵[2-3]。超聲彈性成像(ultrasound elastography，UE)是常規(guī)二維灰階超聲的重要補(bǔ)充，UE的剪切波彈性成像(SWE)、應(yīng)變力彈性成像(SE)雖然聲學(xué)原理不同，但均可對(duì)乳腺腫物硬度進(jìn)行測(cè)量，并依據(jù)腫物硬度發(fā)揮診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，且前者可重復(fù)性更高[4]。而擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)則磁共振成像(MRI)檢查方式之一，可有效反映活體內(nèi)水分子微觀運(yùn)動(dòng)，基于表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)可敏感量化微環(huán)境中水分子的擴(kuò)散率[5]。本研究擬通過(guò)對(duì)照研究方式比較SWE與DWI對(duì)乳腺癌NAC療效的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為乳腺癌NAC療效的早期預(yù)測(cè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2016年8月至2018年3月擬在我院接受NAC治療的局部進(jìn)展期乳腺癌患者，并經(jīng)粗針穿刺病理確診，既往無(wú)乳腺癌內(nèi)分泌、放療、化療或手術(shù)治療史，有明確可測(cè)量的乳腺癌病灶；排除其他部位轉(zhuǎn)移患者、合并MRI檢查禁忌患者、NAC前或NAC結(jié)束后手術(shù)病理缺失患者。最終納入37例，均為女性，年齡45～67歲，中位數(shù)54歲，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌30例，浸潤(rùn)性小葉癌7例，3例人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)陽(yáng)性，共計(jì)48個(gè)病灶。

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備 超聲檢查設(shè)備為飛利浦iu22，探頭頻率6～MRI設(shè)備為SignaTwinspeed 3MHz；1.5T MR掃描儀(美國(guó)GE)，配備8通道相控雙側(cè)乳腺線圈；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為Gd-DTPA。

1.2.2 檢查方法UE：先行常規(guī)超聲掃查，對(duì)病灶位置、特點(diǎn)進(jìn)行觀察，再啟動(dòng)SWE，取樣框上下界盡可能包括皮下脂肪層、胸肌，且框內(nèi)需有病灶、周圍正常腺體及脂肪組織，彈性模量為彩色，固定閾值180kPa，于病灶顏色最紅(感興趣區(qū)域內(nèi)硬度最高的區(qū)域)切面，不施壓，囑患者屏氣，靜置探頭3s，定幀、儲(chǔ)存，獲得病灶最大彈性值(Emax)，同一病灶采用兩個(gè)垂直的切面進(jìn)行評(píng)估，取均值為最終結(jié)果，檢查時(shí)間為NAC前、NAC后(4個(gè)NAC周期結(jié)束后24h內(nèi))，計(jì)算NAC后病灶Emax較NAC前的變化率[△Emax=(NAC前Emax-NAC后Emax)/NAC前Emax×100%]。

MRI檢查：囑患者俯臥位，雙側(cè)乳腺自然下垂與乳腺線圈，先行常規(guī)平掃，采集橫軸面擾相梯度回波序列T1WI、橫軸面脂肪抑制快速恢復(fù)快速自旋回波序列T2WI影像，TR/TE 分別為180ms/2.5ms、TR/TE 2000ms/85ms，層厚4mm、層間距1mm；再采集橫軸位DWI影像，平面回波成像序列，TR/TE 5000ms/59ms，b值取0s/mm2、1000s/mm2，層厚4mm、層間距1mm；結(jié)束后再采用動(dòng)態(tài)橫軸面脂肪抑制三維T1WI容積成像，TR/TR 6.0ms/2.6ms、視野320mm×320mm，層厚2.4mm、層間距1.2mm；高壓注射器以3mL/s速率注射0.1mmol/kg Gd-DTPA，注射結(jié)束后追加20mL生理鹽水，注射前后采集時(shí)相數(shù)分別為1個(gè)、8個(gè)，采集時(shí)間58s/個(gè)，掃描層數(shù)124層/個(gè)；檢查時(shí)間為NAC前、NAC后(4個(gè)NAC周期結(jié)束后24h內(nèi))，計(jì)算NAC后ADC較NAC前的變化率[△ADC=(NAC前ADC-NAC后ADC)/NAC前ADC×100%]。

UE、MRI影像資料均由兩位高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法分析，取統(tǒng)一意見(jiàn)為最終結(jié)果，若意見(jiàn)不同意則協(xié)商統(tǒng)一。

1.3 NAC方案兩組患者均采用TEC化療方案，多西他賽(75mg/m2)+表柔比星(75mg/m2)+環(huán)磷酰胺(75500mg/m2)，HER2陽(yáng)性患者在TEC化療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合赫賽汀(初始劑量8mg/kg，之后6mg/kg)，以21d一個(gè)周期，NAC結(jié)束后2～3周內(nèi)手術(shù)切除乳腺病灶并送病理組織活檢；參照Miller-Panye法評(píng)價(jià)NAC后殘余病變的病理反應(yīng)性即療效，該分級(jí)將病理反應(yīng)性分1～5級(jí)，其中1～4級(jí)為非病理完全緩解(Pathological complete regress，pCR)，5級(jí)為pCR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(±s)描述，t檢驗(yàn)；化療療效采用n(%)描述，χ2檢驗(yàn)；UE、DWI對(duì)乳腺癌NAC患者療效的早期預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析，以曲線下面積值(AUC)反映預(yù)測(cè)效能，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 NAC情況及手術(shù)情況37例乳腺癌患者中，共計(jì)完成210個(gè)化療周期，其中31例完成6個(gè)化療周期，6例完成4個(gè)化療周期；NAC后2～3周內(nèi)手術(shù)切除，Miller-Panye法評(píng)價(jià)pCR病灶15個(gè)，非pCR 33個(gè)(1級(jí)8個(gè)，2級(jí)13個(gè)，3級(jí)8個(gè)，4級(jí)8個(gè))。

2.2 NAC前后UE檢查參數(shù)比較非pCR、pCR病灶NAC 4周期的Emax均較NAC前顯著下降，但非pCR病灶4周期△Emax顯著低于pCR病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 NAC前后UE檢查參數(shù)比較

2.3 UE對(duì)NAC療效的預(yù)測(cè)價(jià)值△Emax預(yù)測(cè)NAC療效的AUC值最高，對(duì)應(yīng)敏感度、特異度分別為73.30%、100.00%，聯(lián)合NAC前、NAC4個(gè)周期的Emax及△Emax預(yù)測(cè)NAC療效時(shí)敏感度上升至80.00%，特異度下降至93.90%，但AUC值上升至0.739，見(jiàn)表2、圖1。

表2 UE對(duì)NAC療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 NAC前后DWI參數(shù)比較非pCR、pCR病灶NAC 4周期ADC較NAC前均有顯著上升，但非pCR病灶4周期△ADC顯著低于pCR病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.5 DWI對(duì)NAC療效的預(yù)測(cè)價(jià)值△ADC預(yù)測(cè)NAC療效的AUC值最高，對(duì)應(yīng)敏感度、特異度分別為86.70%、75.80%，聯(lián)合NAC前、NAC4個(gè)周期的ADC及△ADC預(yù)測(cè)NAC療效時(shí)敏感度、特異度均上升，分別為93.30%%、78.80%，見(jiàn)表4、圖1A～1B。

表3 NAC前后DWI參數(shù)比較

2.6 UE聯(lián)合DWI參數(shù)對(duì)NAC療效的早期預(yù)測(cè)價(jià)值分析UE聯(lián)合DWI參數(shù)預(yù)測(cè)NAC后pCR的AUC值為0.947(0.882～1.000)，約登指數(shù)0.848，敏感度100.00%、特異度84.80%，見(jiàn)圖1C。

表4 DWI對(duì)NAC療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 UE、DWI對(duì)乳腺癌NAC療效的預(yù)測(cè)價(jià)值(圖1A：UE；圖1B：DWI；圖1C：聯(lián)合預(yù)測(cè))

3 討 論

UE檢查中SWE技術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)是通過(guò)計(jì)算橫波在組織中的傳播速度來(lái)反映組織的硬度，并通過(guò)彩圖實(shí)時(shí)顯示[6]。研究已證實(shí)組織的力學(xué)特征與組織成分存在關(guān)聯(lián)，NAC治療后組織器官可發(fā)生變形壞死，腫瘤內(nèi)部血管萎縮、閉塞，瘤體縮小變軟等一系列病理性改變，隨著組織成分的變化，彈性特征也隨之改變，這也是SWE可用于NAC療效預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)[7]。本研究結(jié)果顯示，非pCR、pCR病灶NAC 4周期的Emax均較NAC前顯著下降，提示NAC后病灶的彈性特征發(fā)生了改變，這與既往報(bào)道結(jié)論相符合[8]。同時(shí)，因NAC前后的Emax難以反映組織彈性的動(dòng)態(tài)變化情況，因此本研究計(jì)算NAC前后Emax的變化率，即△Emax，結(jié)果同樣顯示非pCR病灶4周期△Emax顯著低于pCR病灶，提示NAC獲得pCR的病灶Emax下降更顯著。而以59.82%△Emax的閾值，其預(yù)測(cè)NAC療效的敏感度、特異度分別達(dá)73.30%、100.00%，優(yōu)于NAC前及4個(gè)NAC周期時(shí)的Emax值，聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)敏感度為80.00%，特異度為93.90%，由此可見(jiàn)，UE預(yù)測(cè)NAC療效時(shí)具有高特異度優(yōu)勢(shì)，但敏感度有待提升，這與馬燕等[9]的報(bào)道結(jié)論存在一定差異，其采用SWE平均硬度預(yù)測(cè)pCR的敏感度、特異度分別為78.57%、73.81%，低于本研究。分析或因采集SWE指標(biāo)差異有關(guān)，且其僅通過(guò)病灶平均硬度預(yù)測(cè)療效，不能表現(xiàn)NAC前后病灶平均硬度的動(dòng)態(tài)變化情況。由此可見(jiàn)，究竟采用何種評(píng)價(jià)指標(biāo)可對(duì)NAC療效發(fā)揮最優(yōu)勢(shì)預(yù)測(cè)效能仍有待進(jìn)一步深入研究。

DWI則是通過(guò)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)反映組織的組織學(xué)變化，這一組織學(xué)的變化要早于腫瘤徑線變化，這也是DWI在預(yù)測(cè)NAC療效上的優(yōu)勢(shì)之一[10-11]。臨床研究指出，NAC后腫瘤血供、帶血的變化，細(xì)胞凋亡的增加使得細(xì)胞外間隙增加，故而水分子擴(kuò)散加速，ADC值上升[12-13]。本研究中，非pCR、pCR病灶NAC 4周期ADC較NAC前均有顯著上升，這與既往報(bào)道結(jié)論相符[14]。且研究還顯示，非pCR病灶4周期△ADC顯著低于pCR病灶，這與姜原等[15]的報(bào)道結(jié)論相符，均提示pCR病灶NAC前后的ADC值變化率更顯著，但其未進(jìn)一步對(duì)NAC前后ADC值及差值(△ADC)預(yù)測(cè)NAC療效的價(jià)值進(jìn)行分析。而本研究中，以14.05%為△ADC閾值，其預(yù)測(cè)NAC療效的敏感度、特異度分別為86.70%、75.80%，且聯(lián)合NAC前、NAC4個(gè)周期的ADC及△ADC預(yù)測(cè)NAC療效時(shí)敏感度、特異度分別上升至93.30%、78.80%，由此可見(jiàn)，DWI預(yù)測(cè)NAC療效具有高敏感度，但特異度相對(duì)不佳。同時(shí)，進(jìn)一步分析UE聯(lián)合DWI對(duì)NAC的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，敏感度為100.00%、特異度為84.80%。

綜上所述，UE、DWI用于乳腺癌NAC療效預(yù)測(cè)均有一定臨床價(jià)值，且UE所發(fā)揮的預(yù)測(cè)效能并不弱于DWI，前者特異度高，敏感度相對(duì)不佳，后者在敏感度上更具優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)這一局限性，進(jìn)一步提升預(yù)測(cè)效能。