茍 軍 資玲華 何泉宇 鄧曉瓊 潘 青

四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院放射科(四川 綿陽 621000)

乳腺癌為臨床常見惡性腫瘤，盡早確診、盡快治療是改善乳腺癌患者預(yù)后的重要方法[1]。臨床多采用術(shù)前影像學(xué)檢查與穿刺活檢(病理結(jié)果才是“金標(biāo)準(zhǔn)”，故本研究將穿刺活檢簡稱“金標(biāo)準(zhǔn)”)相結(jié)合診斷乳腺癌，目前，X線鉬靶攝影和彩超均為檢查乳腺腫塊的常用影像學(xué)技術(shù)，由于各自存在的缺陷，它們對腫塊良惡性定性診斷準(zhǔn)確性不高[2]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像(MRI)與多層螺旋CT(MSCT)在臨床檢查中逐漸普及，借助動態(tài)增強(qiáng)掃描能更清晰觀察病灶形態(tài)，評估病灶血流動力學(xué)特征，對病灶定性診斷價值較高[3]，在鑒別良惡性腫物中發(fā)揮重要作用[4]。因此，穿刺活檢、MRI及MSCT動態(tài)增強(qiáng)已成為我院乳腺癌患者術(shù)前的常規(guī)檢查?；诖?，本研究回顧性分析我院184例乳腺包塊患者的臨床及影像學(xué)檢查資料，評估MRI、MSCT動態(tài)增強(qiáng)對乳腺癌及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年6月至2018年12月我院184例乳腺包塊患者臨床及檢查資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行穿刺活檢者；術(shù)前1周內(nèi)行MRI及MSCT動態(tài)增強(qiáng)檢查者；單個乳腺包塊者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前放化療者；既往乳腺手術(shù)治療者；碘劑過敏者；腎功能衰竭者。本研究組患者均為女性，年齡31～69歲，平均年齡(48.76±8.49)歲。

1.2 方法(1)MRI動態(tài)增強(qiáng)：采用1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀(美國通用電氣公司)；患者俯臥位，使乳腺自然懸垂于乳腺相控陣表面線圈的雙孔內(nèi)；掃描范圍：雙側(cè)乳房(含腋窩)，動態(tài)增強(qiáng)掃描：對比劑使用釓噴酸葡胺注射液(生產(chǎn)企業(yè)：北京北陸藥業(yè)，規(guī)格：20mL/9.38g，批準(zhǔn)文號：H10960045)，經(jīng)肘靜脈注入15mL造影劑，連續(xù)采集8個T1WI脂肪抑制動態(tài)增強(qiáng)時相，總耗時8min14s，TR 4.8ms，TE 2.2ms，翻轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV 30cm×30cm，層厚2mm。掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站，經(jīng)運(yùn)動校正、圖像匹配，取影像最高強(qiáng)化區(qū)為感興趣區(qū)，得到時間-信號曲線(TIC)，分為Ⅰ型(流入型)、Ⅱ型(平臺型)、Ⅲ型(流出型)，乳腺癌的TIC曲線多呈流出型[5]。以病灶形態(tài)(邊緣分葉及毛刺征)、向心性強(qiáng)化及Ⅲ型TIC曲線、腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等作為乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)MSCT動態(tài)增強(qiáng)：使用64排螺旋CT機(jī)(美國通用電氣公司)；患者仰臥，雙臂上舉，行胸腹部聯(lián)合掃描。對比劑使用碘海醇注射液(生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)，規(guī)格：100mL/35g，批準(zhǔn)文號：H20103635)80～95mL，注射速率3.0mL/s，延時30、65s行動脈期及門脈期掃描；在動態(tài)增強(qiáng)掃描中，胸腹部病灶因強(qiáng)化而顯示更清，有利于早期發(fā)現(xiàn)病灶并及時做出診斷，尤其是腹部臟器平掃密度差別不大而病灶不易發(fā)現(xiàn)，可完善對遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移情況的評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI動態(tài)增強(qiáng)與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷乳腺癌情況比較184例乳腺包塊患者經(jīng)穿刺活檢證實為乳腺癌113例，乳腺良性病變71例。MRI動態(tài)增強(qiáng)共診斷準(zhǔn)確179例(97.28%)，Kappa值0.931，一致性極強(qiáng)，見表1。

表1 MRI動態(tài)增強(qiáng)與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷乳腺癌情況比較(例)

2.2 MSCT動態(tài)增強(qiáng)與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷乳腺癌情況比較MSCT動態(tài)增強(qiáng)共診斷準(zhǔn)確145例(78.80%)，Kappa值為0.541，一致性中度，見表2。

表2 MSCT動態(tài)增強(qiáng)與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷乳腺癌情況比較(例)

2.3 MRI動態(tài)增強(qiáng)和MSCT動態(tài)增強(qiáng)的診斷價值分析MRI動態(tài)增強(qiáng)診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均高于MSCT動態(tài)增強(qiáng)(P＜0.05)，見表3。

表3 MRI動態(tài)增強(qiáng)和MSCT動態(tài)增強(qiáng)的診斷價值分析(%)

2.4 MRI動態(tài)增強(qiáng)和MSCT動態(tài)增強(qiáng)診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確性比較113例乳腺癌患者發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移17例。MRI檢查由于掃描范圍的限制，在乳腺掃描中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)3例、肋骨骨質(zhì)破壞1例，本研究為統(tǒng)計方便，將腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸入乳腺癌的良惡性鑒別的征象中；MSCT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移11例，多發(fā)轉(zhuǎn)移9例(肺、肝及骨等轉(zhuǎn)移)，骨轉(zhuǎn)移5例(肋骨、脊柱、骨盆等轉(zhuǎn)移)，腎上腺轉(zhuǎn)移2例；MRI動態(tài)增強(qiáng)診斷遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移4例(23.53%)，MSCT動態(tài)增強(qiáng)診斷遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移17例(100.00%)；MRI動態(tài)增強(qiáng)診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移灶準(zhǔn)確率低于MSCT動態(tài)增強(qiáng)(P＜0.05)。

2.5 病例分析王某，女，48歲，術(shù)前經(jīng)MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描，可見病灶呈分葉、毛刺明顯，見圖1。李某，女，35歲，術(shù)前MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶沿導(dǎo)管擴(kuò)散，見圖2。劉某，女，46歲，術(shù)前行MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描并繪制TIC曲線，得到TIC Ⅲ型(流出型)曲線，見圖3～圖4。李某，57歲，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，術(shù)前MSCT動態(tài)增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)雙肺外帶多發(fā)結(jié)節(jié)，見圖5。陳某，女，59歲，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移，術(shù)前MSCT動態(tài)增強(qiáng)掃描見肝內(nèi)多發(fā)邊緣強(qiáng)化結(jié)節(jié)，見圖6。劉某，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，術(shù)前MSCT動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示骨皮質(zhì)破壞，見圖7。

3 討 論

乳腺癌作為全世界常見惡性腫瘤，預(yù)后與轉(zhuǎn)移等情況密切相關(guān)，乳腺癌轉(zhuǎn)移途徑主要有淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、局部浸潤等，故術(shù)前明確診斷乳腺癌、鑒別轉(zhuǎn)移病灶非常重要[6]。增強(qiáng)對比劑本身對腫塊沒有特異性，病變出現(xiàn)強(qiáng)化主要依靠病變組織內(nèi)腫瘤血管密度和對比劑在細(xì)胞外間隙滲透的多少[7]。良惡性病灶內(nèi)部供血系統(tǒng)存在差異，惡性腫瘤以高代謝方式生長，病灶內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性較高，造影劑可迅速通過，故多表現(xiàn)為早期強(qiáng)化[8]。而乳腺癌多由邊緣強(qiáng)化向中心滲透，呈向心樣強(qiáng)化[9]。但MRI比MSCT具有更高的軟組織分辨能力，因此在乳腺腫塊的診斷中，MRI動態(tài)增強(qiáng)更具優(yōu)勢。

圖1 ～圖4 MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描。圖5～圖7 MSCT動態(tài)增強(qiáng)掃描。

MRI動態(tài)增強(qiáng)診斷乳腺惡性病變準(zhǔn)確率為96.74%，與“金標(biāo)準(zhǔn)”一致性極強(qiáng)。通過MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描繪制TIC曲線，觀察腫瘤內(nèi)部供血情況，是診斷惡性腫瘤的重要鑒別點(diǎn)，為臨床診斷提供客觀證據(jù)。但是，部分良惡性病灶的TIC曲線不典型，均可表現(xiàn)為平臺型，這就是本研究3例誤診的原因之一，臨床鑒別時應(yīng)結(jié)合病灶形態(tài)學(xué)改變、強(qiáng)化方式及腋窩淋巴結(jié)等指標(biāo)綜合評估。

本研究結(jié)果顯示，MSCT動態(tài)增強(qiáng)診斷乳腺惡性病變準(zhǔn)確率為78.26%，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性中度。MSCT具有掃描時間短，覆蓋范圍廣，容積數(shù)據(jù)采集，可以得到更好的三維成像圖像，可以一次就完成多部位聯(lián)合掃描，在胸腹等遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移病灶的診斷中具有重要作用，對患者治療方案的選擇和預(yù)后的預(yù)測有積極意義，這個優(yōu)勢在本研究組所收集的資料也得到印證。本研究中，MRI動態(tài)增強(qiáng)診斷的靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均高于MSCT動態(tài)增強(qiáng)，且MRI動態(tài)增強(qiáng)無輻射，軟組織對比好，空間分辨率高[10]等，故MRI動態(tài)增強(qiáng)診斷乳腺癌具有更高應(yīng)用價值。然而，MRI掃描時間長，需分部位分段檢查，檢查費(fèi)用高，限制了其在臨床的運(yùn)用范圍，本研究就限定在乳腺病變本身檢查，發(fā)揮的作用有限。MSCT具有掃描時間快、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，在胸腹部聯(lián)合掃描費(fèi)用相對低廉，因此在遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的診斷中具有較高的應(yīng)用價值。

綜上所述，MRI及MSCT動態(tài)增強(qiáng)在診斷乳腺癌及其遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移中能發(fā)揮各自優(yōu)勢，互補(bǔ)性強(qiáng)，在乳腺癌術(shù)前檢查中兩種方法聯(lián)合運(yùn)用，為?？漆t(yī)師選擇合理治療乳腺疾病的方法提供有力支撐。