李 慧 王 嬌

榆林市第一醫(yī)院心電圖科 (陜西 榆林 719000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱“冠心病”，是臨床上常見疾病，常并發(fā)心律失常、心力衰竭甚至心源性休克等，冠心病患者也常合并其他疾病，如心肌梗死、心律失常、心絞痛等，臨床癥狀一般表現(xiàn)為心慌心悸、胸悶、焦慮等癥，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征甚至猝死。冠心病發(fā)病作為心肌缺血常見主要病因，可引起心臟缺血缺氧及心肌能量的代謝異常，早期的檢出對保障患者生命安全意義重大[1-3]。目前臨床確診冠心病心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”是核素心肌灌注顯像檢查，但是核素心肌灌注顯像檢查費用較高。而冠狀動脈CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)結(jié)合動態(tài)心電圖(dynamic electro- cardiogram，DCG)是臨床中常見的檢出冠心病心肌缺血的手段，都具有操作簡單、無創(chuàng)性等檢查優(yōu)勢，較多文獻(xiàn)認(rèn)為，CCTA結(jié)合DCG相對于單一檢查可有效提高對冠心病心肌缺血的診斷效能[4]。本研究收集了165例冠心病心肌缺血患者的臨床資料及影像學(xué)資料，旨在探討CCTA結(jié)合DCG對冠心病心肌缺血相關(guān)性的診斷價值，現(xiàn)報道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2018年12月冠心病心肌缺血患者165例作為研究對象。165例患者中，男86例，女79例；年齡 39～80歲，平均年齡(69.16±6.18)歲；身高150～187cm，平均身高(169.05±76.91)cm；體重50～81kg，平均體重(68.45±5.89)kg?；颊呷朐褐委熐熬髟V有胸痛、心悸、呼吸急促、心前區(qū)疼痛、乏力、惡心嘔吐等癥狀，臨床合并疾?。焊哐獕杭膊∈?6例，糖尿病疾病史46例。研究對象均簽署研究知情同意書，本研究通過了我院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過經(jīng)過核素心肌灌注顯像確診的冠心病心肌缺血者；未合并不穩(wěn)定型心絞痛、竇房結(jié)病、急性心肌梗死者、先天性心臟病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在溝通障礙或嚴(yán)重精神類疾病患者；妊娠期婦女或孕婦；合并CT檢查禁忌癥者；合并惡性腫瘤者；存在心律失常者。

1.2 檢查方法及圖像分析

1.2.1 CCTA檢查 采用Siemens SOMATOM Definition AS 128層CT掃描儀進(jìn)行檢查。監(jiān)測心率，當(dāng)心率≥70次/min時，服用50～100mg倍他樂克，控制心率范圍≤70次/min；所有患者檢查前均需保證心率平緩，并學(xué)會配合檢查者進(jìn)行屏氣。掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流800mAs，螺距0.5mm，層厚0.625mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.5s/圈。以3～5mL/s的速度注入60～80mL碘造影劑。掃描范圍從氣管分叉下方1cm至膈肌水平。

1.2.2 DCG 檢查 檢查前禁止服用β－受體阻滯劑、洋地黃等藥物，避免出現(xiàn)影響檢查結(jié)果?；颊呤紫刃枰宕鱀CG檢測系統(tǒng)，DCG檢測來自于北京美高儀軟件公司，型號為MGYH12)，測量期間，需要叮囑患者安靜坐臥，避免出現(xiàn)劇烈運動影響儀器檢測結(jié)果。

1.3 圖像分析原始數(shù)據(jù)傳入計算機(jī)后臺后，開始重建心臟收縮末期、舒張末期進(jìn)行左心室短軸、水平長軸、垂直方向圖像，根據(jù)收縮末期感興趣區(qū)域 CT值進(jìn)行評定是否出現(xiàn)心肌缺血，CCTA心肌缺血判定標(biāo)準(zhǔn)：感興趣區(qū)域 CT值＞周邊正常心肌增強(qiáng)；舒張期未見變化。

1.4 觀察指標(biāo)以核素心肌灌注顯像結(jié)果為參照，比較DCG、CCTA及CCTA聯(lián)合DCG檢查對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行檢驗，正態(tài)計量采用(±s)進(jìn)行統(tǒng)計描述；計數(shù)資料等資料采用率和構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗，P＜0.05為具體統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 165例冠心病心肌缺血患者臨床資料情況165例冠心病心肌缺血患者中，存在177個心肌灌注異常區(qū)域，心肌灌注異常區(qū)域主要為可逆行灌注減少區(qū)、固定性灌注缺損區(qū)，分別為151、26個。

2.2 不同檢查方式對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率比較單一DCG檢查對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為71.51%、61.21%、72.12%，單一CCTA檢查對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為81.81%、72.12%、73.33%，單一DCG檢查對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度、特異度低于單一CCTA檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；DCG+CCTA對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為96.36%、87.87%、89.69%，明顯優(yōu)于單一DCG、CCTA檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳情見表1。

表1 不同檢查方式對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率比較[n(%)]

2.3 CCTA、DCG檢查結(jié)果整理患者臨床資料可知，CCTA檢查共發(fā)現(xiàn)164個收縮期心肌灌注異常區(qū)域，其中可逆行灌注減少區(qū)、固定性灌注缺損區(qū)分別為143、21個。DCG檢查共發(fā)現(xiàn)141例冠心病心肌缺血患者，DCG檢查ST改變類型：ST段水平型壓低型94例；下斜型壓低型31例；上斜型壓低型16例。

3 討 論

事實上冠心病心肌缺血疾病的確診在臨床中仍然是一個難點，雖然核素心肌灌注顯像檢查可以一次獲取患者心肌灌注功能學(xué)信息及冠狀動脈解剖學(xué)成像信息，同時也是診斷冠心病心肌缺血“金標(biāo)準(zhǔn)”，近幾年來，隨著人們生活水平的不斷提高，人們在選擇檢測方式時更偏向于安全無創(chuàng)的檢查手段。核素心肌灌注顯像檢查對患者會產(chǎn)生一定的輻射，同時檢查費用較高，對于家庭經(jīng)濟(jì)水平有限的患者難以采用，核素心肌灌注顯像檢查存在一定局限性，基于上述原因，尋找其他替代檢查方式，對盡早檢出病確診冠心病心肌缺血有著重要的作用[5-7]。

CCTA、DCG檢查均為臨床中，檢查心臟疾病常見的手段，兩者存在明顯的檢查優(yōu)勢，比如DCG可佩戴于患者身上，相對于常規(guī)心電圖僅能監(jiān)測一段時間短的心電變化，DCG檢查可在長時間中記錄人體活動、安靜時心臟的心電變化，其有操作具有簡單、無創(chuàng)優(yōu)勢，另一方面可提高無癥狀性心肌缺血、短暫性心肌缺血機(jī)率，在降低因無操作者主觀感受而引起的遺漏或忽視的無癥狀心肌缺血率中優(yōu)勢顯著[8-9]。CCTA是基于螺旋CT掃描的一種造影檢查技術(shù)，螺旋CT掃描可從多角度、多方位對人體冠狀動脈進(jìn)行全面顯示，在造影技術(shù)的輔助下，冠心病心肌缺血患者完整冠狀動脈解剖學(xué)顯示直觀，在評估冠狀動脈是否出現(xiàn)狹窄以及發(fā)現(xiàn)狹窄所在解剖學(xué)位置中CT檢查優(yōu)勢明顯。但在較多文獻(xiàn)中報道，單一CCTA、DCG檢查的局限性是引起冠心病心肌缺血漏診的主要危險因素[10-13]。本研究對CCTA、DCG及兩者聯(lián)合檢查進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單一DCG檢查對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為71.51%、61.21%、72.12%，CCTA檢查對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為81.81%、72.12%、73.33%，DCG+CCTA對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為96.36%、87.87%、89.69%，明顯優(yōu)于單一DCG、CCTA檢查(P＜0.05)，證實聯(lián)合檢查相對于單一檢查更有優(yōu)勢。DCG檢測過程禁忌事項較多，比如測量期間需要叮囑患者安靜坐臥，避免出現(xiàn)劇烈運動影響儀器檢測結(jié)果，診斷的準(zhǔn)確性容易受周圍電子儀器及患者活動狀態(tài)影響。從病理層面中分析，冠狀動脈供血和心肌需血產(chǎn)生矛盾，冠狀動脈血流量滿足不了心肌代謝需要的時候會引起心肌急劇暫時的缺氧、缺血就會發(fā)生心絞痛，DCG檢查評估ST改變類型，聯(lián)合CCTA發(fā)現(xiàn)收縮期心肌灌注異常區(qū)域，為整體診斷冠心病心肌缺血提供了更為可靠的影像學(xué)資料[14-15]。

綜上所述，CCTA結(jié)合DCG對冠心病心肌缺血的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率優(yōu)于單一CCTA、DCG檢查，值得臨床推廣。