王 輝 王 睿 唐晨虎 盧海波 童 俊 王曉娣

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 (江蘇 南京 210014)

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科 (江蘇 南京 210014)

3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(胸科院區(qū))放射科 (江蘇 南京 210014)

胸壁結(jié)核是胸壁軟組織、肋骨和胸骨繼發(fā)性結(jié)核病變，是一種常見的胸壁疾病[1-2]。原發(fā)病灶多為肺與胸膜結(jié)核?？砂l(fā)生于各個(gè)年齡階段，但以20～40歲的青、中年較多見，近年來發(fā)病率有呈上升趨勢。胸壁結(jié)核早期一般無明顯的臨床癥狀[3]。出現(xiàn)低熱、消瘦、乏力等表現(xiàn)時(shí)，多半有活動(dòng)性原發(fā)性結(jié)核病灶，局部可有不同程度的疼痛[4]。胸壁結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核和縱膈淋巴結(jié)核。不及時(shí)治療的話可導(dǎo)致竇道不愈，且手術(shù)后易復(fù)發(fā)。所以早期診斷，正確的對病情進(jìn)行判斷對于治療胸壁結(jié)核患者尤其重要。多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)是臨床診斷胸壁結(jié)核的常用手段，通過三維成像可清晰顯示胸壁解剖結(jié)構(gòu)[5]。本研究對胸壁結(jié)核患者進(jìn)行MSCT檢查，旨在探討其診斷價(jià)值及臨床手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年1月至2018年6月收治的99例胸壁結(jié)核患者的臨床資料。其中男性53例，女性46例；年齡17～67歲，平均年齡(37.14±3.05)歲。就診原因：皮膚出現(xiàn)紅腫19例，發(fā)現(xiàn)胸部有腫物31例，胸部皮膚潰爛12例，腫塊伴疼痛37例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合胸壁結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無CT檢查禁忌癥；未合并胸部其他惡性疾病；伴有消瘦，全身乏力，低熱、盜汗、局部有不同程度的疼痛等癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料欠缺者；存在既往胸部手術(shù)史；心、肝等臟器功能嚴(yán)重不全者；過敏體質(zhì)。

1.2 方法設(shè)備：飛利浦ICT?；颊呷⊙雠P位，掃描其整個(gè)胸部。掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流250mA，掃描層厚為10mm，層距10mm，螺距為3.0，掃描視野為14～16cm。先行平掃，隨后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描造影劑為碘海醇，劑量為80mL，注射速率3.5mL/s。全部掃描完成后，通過CT后處理工作站對圖像進(jìn)行三維重建。

手術(shù)治療方法：所有患者均實(shí)施病灶清除術(shù)治療，治療的前提需實(shí)施抗結(jié)核化療。根據(jù)CT檢查的結(jié)果，首先清除淺層部分的膿腫，如果術(shù)前經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)有啞鈴型病變患者，術(shù)中對患者的竇道及肋骨下方膿腔進(jìn)行檢查。切開竇道，并遮蓋深層膿腫上方組織。使膿腔完全敞開，進(jìn)行充填，完成手術(shù)之后繼續(xù)實(shí)施不少于6個(gè)月的抗結(jié)核化療。

1.3 觀察指標(biāo)觀察MSCT檢查所得結(jié)果，仔細(xì)分析其診斷及手術(shù)后治療效果。對患者均進(jìn)行定期隨訪，隨訪方式包括電話、短信息、回院復(fù)查等，隨訪率100%，隨訪時(shí)間3年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 99例患者手術(shù)病理結(jié)果99例患者術(shù)后病理結(jié)果顯示：結(jié)核性膿腫42例，肋骨破壞35例，胸骨旁結(jié)核性淋巴結(jié)炎14例，胸椎旁結(jié)核性淋巴結(jié)炎11例。11例合并頸部淋巴結(jié)核炎，6例合并肺結(jié)核。

2.2 99例患者M(jìn)SCT診斷結(jié)果99例患者中，MSCT檢查發(fā)現(xiàn)胸壁腫塊81例，占81.82%；軟骨、骨破壞65例，占65.66%；病灶內(nèi)鈣化43例，占43.43%；“蟹足樣”竇道37例，占37.37%；肋骨破壞35例，占35.35%，見表1。

表1 99例患者M(jìn)SCT診斷結(jié)果

2.3 MSCT表現(xiàn)胸壁結(jié)核在MSCT上表現(xiàn)為軟組織腫塊，呈不規(guī)則形、梭形或類圓形。多發(fā)骨及軟骨破壞；骨質(zhì)破壞較常見，可為骨皮質(zhì)中斷或膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，可有骨膜反應(yīng)，增強(qiáng)掃描顯示環(huán)形強(qiáng)化；可顯示胸膜、肺、淋巴結(jié)結(jié)核病變，囊腔內(nèi)部低密度區(qū)無明顯強(qiáng)化，部分胸壁軟組織腫塊內(nèi)可伴少許鈣化灶。本研究中病變位于胸壁軟組織者51例；膿腔出現(xiàn)在肋間以及肌里，并且中間有竇道相通呈啞鈴型病變者37例；43例液化區(qū)周圍以及膿腔壁出現(xiàn)鈣化。所有患者術(shù)后傷口均一期愈合，且隨訪3年無1例復(fù)發(fā)。

2.4 典型病例分析患者，男，55歲，主訴：發(fā)現(xiàn)左前上胸壁腫物伴疼痛2月，加重3h。影像診斷：左側(cè)胸壁結(jié)核并累及左側(cè)第2、3肋骨及左側(cè)胸膜。CT分析結(jié)果見圖1～圖2。

圖1 CT平掃(圖1A～圖1D)：左側(cè)胸肌局部增厚，其間見條狀筋膜影，密度均勻并累及左側(cè)胸膜，骨窗示左側(cè)第2、3前肋局部骨質(zhì)密度改變，左側(cè)第3前肋為著。圖2 增強(qiáng)掃描示(圖2A～圖2C)：左側(cè)胸肌增厚未見明顯強(qiáng)化，其周圍及其內(nèi)筋膜增厚并明顯強(qiáng)化。

3 討 論

胸壁結(jié)核發(fā)生在胸壁上的結(jié)核性感染，是臨床上常見的一種疾病，也是常見的胸壁疾病之一。病變范圍可為胸壁各種組織。多見于胸前壁，其次是胸側(cè)壁，脊柱旁較少見，胸壁結(jié)核的發(fā)病率較高，僅次于肋骨轉(zhuǎn)移瘤[7-8]。多好發(fā)于30歲以下的青少年，結(jié)核菌侵入胸壁主要有三種途徑：淋巴途徑、直接散播、血行擴(kuò)散[9]。淋巴途徑是最常見的感染途徑，早期局限于胸壁肋間淋巴結(jié)，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨病變發(fā)展可累及肋骨、胸骨。胸壁結(jié)核早期癥狀多不明顯，可為不紅無熱的膿腫，部分患者會(huì)有輕微疼痛，但是沒有急性炎癥的征象，按壓是會(huì)有輕微的波動(dòng)感。而且近年來由于環(huán)境、工業(yè)等方面的影響，肺結(jié)核的發(fā)病率在不斷上升，導(dǎo)致胸壁結(jié)核的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[10]。胸壁結(jié)核的發(fā)生已經(jīng)嚴(yán)重影響人們的健康工作和生活。及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷對胸壁結(jié)核的治療和預(yù)后均有重要意義[11]。目前，影像學(xué)檢查是胸壁結(jié)核的主要診斷及預(yù)后評價(jià)方法。

CT檢查、X線是目前針對胸部疾病常用方法，但是X線對胸壁結(jié)核的診斷敏感性不如CT檢查[12]。MSCT是在常規(guī)CT上研究發(fā)展起來的，具有掃描速度快、運(yùn)動(dòng)偽影少、密度分辨率高等優(yōu)勢[13]。且MSCT敏感性較高，對于細(xì)小的病灶也可很好地顯示出來，是目前最為廣泛的檢查方法。胸壁結(jié)核在MSCT上表現(xiàn)為軟組織腫塊，呈不規(guī)則形、梭形或類圓形。多發(fā)骨及軟骨破壞；骨質(zhì)破壞較常見，可為骨皮質(zhì)中斷或膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，可有骨膜反應(yīng)，增強(qiáng)掃描顯示環(huán)形強(qiáng)化；可顯示胸膜、肺、淋巴結(jié)結(jié)核病變，囊腔內(nèi)部低密度區(qū)無明顯強(qiáng)化，部分胸壁軟組織腫塊內(nèi)可伴少許鈣化灶。本研究中病變位于胸壁軟組織者51例，邊緣清楚或迷糊，局部軟組織增厚；膿腔出現(xiàn)在肋間以及肌里，并且中間有竇道相通呈啞鈴型病變者37例，占37.37%；液化區(qū)周圍以及膿腔壁出現(xiàn)鈣化43例，占43.43%，呈點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀鈣化；軟骨、骨破壞65例，占65.66%；肋骨破壞35例，占35.35%。故MSCT對可清晰顯示細(xì)小的病變及胸部的解剖結(jié)構(gòu)，還可對患者肺部內(nèi)的病變、肋骨病變、胸壁病變及胸壁軟組織病變進(jìn)行仔細(xì)觀察，術(shù)前可有效評價(jià)病變的范圍及嚴(yán)重程度，為臨床上治療胸壁結(jié)核提供可靠的依據(jù)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[14]。但是MSCT檢查會(huì)產(chǎn)生輻射，對人體具有傷害，所以不建議反復(fù)檢查。

綜上所述，MSCT檢查可清楚顯示胸壁結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)相關(guān)組織病變之間的關(guān)系，可為臨床上手術(shù)治療提供正確的指導(dǎo)，有效改善患者生活質(zhì)量，值得廣泛推廣。