王 歡 何 濤 李叔俊

攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心核醫(yī)學(xué)科(四川 攀枝花 617067)

隨著我國居民生活水平不斷提高，甲狀腺癌患病率有一定上升趨勢，分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)是甲狀腺癌常見分型，其又被分為乳頭狀甲狀腺癌及濾泡狀甲狀腺癌，頸部淋巴結(jié)腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)為其常見臨床特征，現(xiàn)階段甲狀腺全切或次全切手術(shù)聯(lián)合術(shù)后131碘治療、甲狀腺激素抑制劑是DTC主要治療方案[1-2]。已有文獻(xiàn)報告表明，DTC患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險相當(dāng)高，因而早期對DTC進(jìn)行準(zhǔn)確診斷、明確其分期對改善患者預(yù)后極為關(guān)鍵[3]。目前顯像技術(shù)廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤診斷中，其中正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層成像(PET)因具有準(zhǔn)確性高、早期識別生物機(jī)體異常功能和代謝變化等特點，在惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷、分期評估和預(yù)后判定有一定應(yīng)用優(yōu)勢[4]。鑒于此，本研究旨在探究18F-FDG-PET-CT在分化型甲狀腺癌診斷、分期判定及預(yù)后判定中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源于2016年2月至2017年2月我院收治的70例甲狀腺良惡性疾病患者，DTC患者納入標(biāo)準(zhǔn)：頸前區(qū)腫塊，同時伴有乏力、亢進(jìn)、怕熱多汗、心悸等癥狀；經(jīng)實驗室檢查甲狀腺球蛋白＞10μg/L或甲狀腺球蛋白抗體水平＞115kU/L，彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS評分4級以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；既往有放化療史；合并其他惡性腫瘤；拒絕接受甲狀腺切除術(shù)治療。70例研究對象，男性30例，女性40例，年齡20～70歲，平均年齡(45.02±12.06)歲，臨床癥狀：頸前區(qū)腫塊55例，乏力25例、亢進(jìn)15例、怕熱多汗16例、心悸12例。70例甲狀腺良惡性疾病患者，經(jīng)術(shù)后病理組織檢查結(jié)果提示：DTC陽性者52例，DTC陰性者18例(甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎、其它甲狀腺良性疾病各10、6、2例)，病理分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各32、16、4例。

1.2 研究方法檢查方法：患者均行PET-CT掃描檢查，PETCT掃描儀為西門子Biograph mCT，患者掃描檢查前均空腹6h，為其靜脈注射3.7MBq/kg的18F-FDG，隨后囑患者靜臥休息1h，排尿后使患者接受全身顯像，按每床位2.5min間隔，為患者進(jìn)行二維掃描檢查，沿患者頭頂?shù)焦晒墙芜M(jìn)行掃描，部分患者在2h后再進(jìn)行胸部延遲顯像，PET掃描時均采用CT對患者進(jìn)行衰減校正，同時采用迭代法對圖像進(jìn)行重建。隨訪：DTC患者，經(jīng)手術(shù)治療后，均隨訪1年，隨訪期間患者均行18F-FDG-PET-CT檢查和131I全身顯像(131I-WBS)檢查，依據(jù)患者術(shù)后臨床癥狀、體征有無好轉(zhuǎn)，實驗室檢查指標(biāo)是否趨于正常，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶是否減小或消失。影像學(xué)結(jié)果評估：由本院兩名專業(yè)核醫(yī)學(xué)科專家對影像學(xué)圖片進(jìn)行查閱，當(dāng)發(fā)現(xiàn)含有18F-FDG則記為陽性。

1.3 分析指標(biāo)18F-FDG-PET-CT對DTC的診斷效能；18F-FDGPET-CT對DTC的分期診斷的準(zhǔn)確性；18F-FDG-PET-CT對DTC預(yù)后的判定情況；典型病例影像學(xué)圖像處理和分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件分析處理實驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，一致性分析采用Kappa檢驗，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.40＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 18F-FDG-PET-CT對DTC的診斷效能以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，18F-FDG-PET-CT診斷DTC的靈敏度為73.08%，特異度為88.89%，準(zhǔn)確度為77.14%，陽性預(yù)測值95.00%，陰性預(yù)測值為53.33%，Kappa值為0.509，見表1。

表1 18F-FDG-PET-CT對DTC的診斷效能(例)

2.2 18F-FDG-PET-CT對DTC的分期診斷的準(zhǔn)確性以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，18F-FDG-PET-CT診斷DTC分期的準(zhǔn)確性為96.59%(1～3/88)，詳見表2。

表2 18F-FDG-PET-CT對DTC的分期診斷的準(zhǔn)確性(例)

2.3 18F-FDG-PET-CT對DTC預(yù)后的判定情況術(shù)后1年經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，52例DTC患者，絕大部分患者臨床癥狀、體征完全消失、實驗室檢查指標(biāo)甲狀腺球蛋白或甲狀腺球蛋白抗體恢復(fù)正常、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶者病灶已消失，部分患者臨床癥狀、體征明顯改善、實驗室檢查指標(biāo)甲狀腺球蛋白或甲狀腺球蛋白抗體明顯降低、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶縮??；而術(shù)后隨訪期間131I-WBS檢查則發(fā)現(xiàn)，52例患者中有12例患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶均呈陽性，但行18F-FDG-PET-CT檢查則呈陰性，有3例患者經(jīng)醫(yī)師觀察、實驗室檢查均無明顯變化，但有2例131I-WBS檢查為陰性而18F-FDG-PET-CT檢查為陽性，1例經(jīng)131I-WBS檢查、18F-FDGPET-CT檢查均為陰性。

2.4 典型病例影像學(xué)圖像分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1～圖6。

圖1 ～圖2 均為分化型甲狀腺癌患者18F-FDG-PET-CT掃描圖像，提示左頸淋巴結(jié)腫大且放射性攝取升高，確診為左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(如圖中箭頭所示)。圖3術(shù)后組織病理結(jié)果提示，為甲狀腺癌左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖4～圖6 右頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生患者檢查圖像，圖4為患者131I-WBS掃描圖像，提示右頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，左、右分別對應(yīng)前后位、后前位；圖5和圖6提示18F-FDG-PET-CT掃描不支持右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顯示為增生淋巴結(jié)。

3 討 論

分化型甲狀腺癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尤其是肺部轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，而現(xiàn)如今對分化型甲狀腺癌早期診斷及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢出主要依賴于影像學(xué)檢查，如X線平片、CT及131I-WBS等，18F-FDG-PET-CT掃描技術(shù)因具有早期識別病灶和準(zhǔn)確性高等特點，成為分化型甲狀腺癌患者重要檢查手段[5]。本研究結(jié)果顯示，18F-FDG-PETCT診斷DTC的靈敏度為73.08%，特異度為88.89%，準(zhǔn)確度為77.14%，陽性預(yù)測值為95.00%，陰性預(yù)測值為53.33%，Kappa值為0.509，18F-FDG-PET-CT診斷DTC分期的準(zhǔn)確性為96.59%，18F-FDG-PET-CT在DTC患者預(yù)后判定中有一定積極作用，而同時結(jié)合131I-WBS檢查可提高對DTC患者預(yù)后判定的準(zhǔn)確性，初步表明了18F-FDG-PET-CT在DTC鑒別診斷中的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度不高，但對DTC分期判定和預(yù)后判定中有明確價值，這與既往文獻(xiàn)報告的觀點大體上相符[6]。

18F-FDG-PET-CT在DTC與甲狀腺良性疾病鑒別診斷中的價值不明顯，主要是因為甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎等常見甲狀腺良性疾病易引發(fā)FDG顯像的假陽性，影響原發(fā)灶的良惡性判斷的準(zhǔn)確性，既往文獻(xiàn)報告也表明甲狀腺良性病變會攝取FDG[7]，造成診斷過程中出現(xiàn)假陽性，可見FDG-PET對DTC鑒別診斷的特異性不高，其不適合作為DTC鑒別診斷的首選方案。早期臨床上常采用超聲檢查、CT、磁共振(MRI)等技術(shù)對DTC分期進(jìn)行診斷，但這些診斷手段均具有一定局限性，分期診斷準(zhǔn)確性低[8]，現(xiàn)階段I-Na顯像及血清人甲狀腺球蛋白含量測定是DTC分期診斷的主要手段，但有相當(dāng)高比例DTC患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶失去了聚碘能力，因而WBS在DTC分期診斷中的陽性率不高，而甲狀腺球蛋白測定無法提供病灶的定位信息[9]；18F-FDGPET-CT是CT與PET相結(jié)合的一種技術(shù)，其在檢查中可同時反映病灶功能及代謝水平的PET影像學(xué)圖像及解剖結(jié)構(gòu)的CT圖像，其可準(zhǔn)確地融合功能圖像以及解剖圖像，可在機(jī)體出現(xiàn)臨床癥狀以及體征或病變解剖形態(tài)出現(xiàn)變化前，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，同時可對人體精密的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰地顯示，對較為細(xì)小的病變組織變化也可準(zhǔn)確檢測出來，并能提供精準(zhǔn)的解剖定位，可準(zhǔn)確判斷DTC病灶的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象，進(jìn)一步提高對腫瘤分期診斷的準(zhǔn)確性[9]，因而18F-FDG-PET-CT在DTC分期診斷中有明確應(yīng)用優(yōu)勢，準(zhǔn)確診斷率高，這與既往學(xué)者研究的觀點大體上相符[10]。在DTC預(yù)后判定中，一直以來外科手術(shù)切除病灶是DTC患者有效治療方案，而DTC患者預(yù)后判定對后續(xù)治療方案的制定有一定積極作用，本研究發(fā)現(xiàn)18F-FDG-PET-CT在88例DTC患者預(yù)后判定中，可準(zhǔn)確檢出患者病灶是否清除干凈，以往存在轉(zhuǎn)移灶的是否有所縮小或消失，而當(dāng)18F-FDG-PET-CT結(jié)合131I-WBS掃描圖像可有效提高對DTC患者預(yù)后評估的準(zhǔn)確性，如當(dāng)患者經(jīng)131I-WBS檢查未陰性而18F-FDG-PET-CT檢查為陽性時，則提示病灶細(xì)胞分化程度較差，已喪失了攝碘能力，但對葡萄糖的需求比較高，表明患者預(yù)后不好，這也進(jìn)一步表明18F-FDG-PET-CT可準(zhǔn)確判定DTC患者分期情況，提供原發(fā)灶定性情況和轉(zhuǎn)移灶的定位情況，同時在一定程度上評估了DTC患者的預(yù)后狀況[11]。

綜上所述，18F-FDG-PET-CT對DTC與良性甲狀腺疾病的鑒別診斷中的價值不高，但在DTC患者分期診斷、預(yù)后判定中有明確應(yīng)用價值，有一定推廣應(yīng)用優(yōu)勢。