田志勇 孟凱龍 李愛華 王 寬 劉 丹

邯鄲市第一醫(yī)院CT/MR室 (河北 邯鄲 056002)

目前我國心腦血管疾病發(fā)病率、死亡率一直居高不下，而腦血管疾病患者中2/3為缺血性[1]。后循環(huán)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈組成，腦干、小腦、海馬、枕葉、脊髓等均由此處供血[2]。后循環(huán)缺血(PCI)占缺血性卒中的20%左右，其病因與前循環(huán)缺血類似，主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致，頸椎骨增生導(dǎo)致的PCI極其罕見，而導(dǎo)致后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制為栓塞。而PCI危險(xiǎn)性、危害性均高于全循環(huán)缺血，且預(yù)后情況也不理想[3]。及時(shí)了解PIC患者病變部位、范圍、病變血管、缺血機(jī)制等十分重要，盡早發(fā)現(xiàn)PCI可有助于臨床對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的溶栓或支架治療，這直接關(guān)系到患者后期生活質(zhì)量以及預(yù)后情況[4]。本研究通過回顧性收集2017年至2019年治療的PCI患者113例，均行多層螺旋CT血管成像檢查(CTA)，通過觀察了解患者相關(guān)影像學(xué)資料，分析CTA成像評(píng)估PCI患者受累椎動(dòng)脈血管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2017年3月至2019年5月收治的113例PCI患者的臨床資料，其中男67例，女46例，年齡40～70歲，平均年齡(50.36±11.03)歲。113例患者均存在不同程度的眩暈、嘔吐、惡心、行走不穩(wěn)等臨床表現(xiàn)。113例患者中腦梗死48例，短暫性腦缺血發(fā)作65例，兩組患者一般資料比較無差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；無惡性腫瘤病史；患者均知曉并同意本次研究；均在7d內(nèi)進(jìn)行CTA檢查；符合PIC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心源性栓塞的心臟病患者；有碘試劑過敏者；臨床資料不完整者；有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官衰竭者。

1.2 CTA檢查采用東芝320排螺旋CT對(duì)所有患者進(jìn)行掃描。檢查前排除患者身上所有影響掃描的金屬異物，并保持頭部不要移動(dòng)也不能作吞咽動(dòng)作，如果患者安置有活動(dòng)性假牙需要將假牙取出。掃描前使用峰值跟蹤法，測(cè)得患者血管的最佳顯示時(shí)間。掃描時(shí)使用同步減影技術(shù)(ssCTA) : 連續(xù)2次掃描，第1次平掃，第2次為造影劑增強(qiáng)，盡量保證2次掃描的位置完全相同且球管曝光位置也完全相同，控制球管重復(fù)曝光間隔時(shí)間為球管轉(zhuǎn)速的整數(shù)倍(即球管曝光起點(diǎn)匹配)。 患者體位：選擇仰臥位。掃描參數(shù)：管電壓80kV，管電流250mA，掃描層厚及層距均為5mm，螺距為0.932；掃描范圍主動(dòng)脈弓中部至顱頂。在平掃完成后，利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入60mL碘海醇，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，數(shù)據(jù)處理：將獲得容積數(shù)據(jù)傳輸至AW 4.6工作站進(jìn)行圖像后處理。后處理技術(shù)需要結(jié)合普通增強(qiáng)圖像就那些各個(gè)方式的血管重建包括：時(shí)間密度曲線(TDC) 、多平面重組(MPR) 、最大強(qiáng)度投影(MIP)等由?？漆t(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者所得圖像，了解患者其椎動(dòng)脈狹窄情況、橫突孔和鉤椎關(guān)節(jié)以及其頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)情況，并比較腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作者血管異常程度情況。椎動(dòng)脈狹窄情況評(píng)價(jià)：(1)無異常情況。(2)狹窄情況評(píng)價(jià)：無狹窄為正常；輕度狹窄為血管狹窄程度≤29%；中度狹窄為血管狹窄程度30%～69%；重度狹窄為狹窄程度≥70%。(3)管腔一致變細(xì)且小于正常側(cè)1/3為血管細(xì)小。(4)椎動(dòng)脈非自然扭曲。(5)椎動(dòng)脈閉塞。橫突孔和鉤椎關(guān)節(jié)：橫突孔主要觀察其大小變化，分為兩側(cè)觀察，不論是否出現(xiàn)骨質(zhì)增生，其兩側(cè)出現(xiàn)不對(duì)稱的情況且差值平均超過1mm者，則判定為其一側(cè)的椎間孔變小。鉤椎關(guān)節(jié)則觀察患者有無增生。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：觀察其狹窄以及與椎枕動(dòng)脈間吻合程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作者血管異常程度情況腦梗死患者中重度狹窄情況為41.67%，明顯高于短暫性腦缺血發(fā)作組(18.46%)，兩組患者比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；腦梗死血管正常情況低于短暫性腦缺血發(fā)作組(P＜0.05)，詳情見表1。

表1 腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作者血管異常程度情況 [n(%)]

2.2 CTA檢查結(jié)果113例PCI患者中共有73.45%(83/113)患者可見有椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)等血管異常結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，其中63例(75.92%)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄，又以椎動(dòng)脈V1段、V4段狹窄最為常見，分別為14例(22.22%)、11例(17.46%)；20例(24.09%)為頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄。有45例患者可見有橫突孔狹窄/椎關(guān)節(jié)增生者但并不伴有血管病變。血管、頸椎骨無明顯異常者30例(26.54%)。

2.3 典型病例典型病例CTA分析結(jié)果見圖1。

圖1 CTA檢查：腦底穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，擴(kuò)張的血管在血管造影時(shí)的形態(tài)如煙囪里冒出的裊裊炊煙。

3 討 論

后循環(huán)缺血并非獨(dú)立的疾病，在目前認(rèn)為引起其病變的主要因素包括以下幾點(diǎn)：由于椎動(dòng)脈硬化，管腔狹窄，微小血栓脫落之后導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管阻塞；血管收縮功能障礙，出現(xiàn)機(jī)械性壓迫管腔出現(xiàn)狹窄，最終導(dǎo)致頸部交感神經(jīng)受刺激引起椎動(dòng)脈痙攣[6-7]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死患者中重度狹窄情況為41.67%，明顯高于短暫性腦缺血發(fā)作組(18.46%)；梗死血管正常情況低于短暫性腦缺血發(fā)作組(P＜0.05)，提示腦供血?jiǎng)用}狹窄是導(dǎo)致PIC重要的發(fā)病原因[8]。

在本研究中，113例PCI患者中共有73.45%患者可見有椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)等血管異常結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，其中75.92%為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄，又以椎動(dòng)脈V1段、V4段狹窄最為常見，分別為22.22%、17.46%，提示椎動(dòng)脈部位各種類型血管異常為PIC患者常受累部位。如果在椎動(dòng)脈血管出現(xiàn)異常時(shí)，只存在一側(cè)異常可由對(duì)側(cè)或側(cè)支循環(huán)來代償，在此情況下患者不會(huì)有臨床癥狀出現(xiàn)[9-10]。如果患者一側(cè)椎動(dòng)脈較細(xì)小，另一側(cè)出現(xiàn)病變或者患者頭頸向同側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)導(dǎo)致血流減少，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈無法做到有效代償患者會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[11]。椎動(dòng)脈具有豐富的側(cè)支循環(huán)，其分支不僅與側(cè)椎動(dòng)脈吻合，與枕動(dòng)脈也有交通形成。綜合以往文獻(xiàn)分析，PIC除了由椎基底動(dòng)脈各種類型的異常所致外，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄也可能是此病的致病因素之一，在本研究中，24.09%為頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄導(dǎo)致PIC出現(xiàn)[12]。

顱多普勒檢查、磁共振血管成像、數(shù)字減影血管造影技術(shù)、CT檢查均可從不同的方面對(duì)PIC患者病因、病變情況等做出評(píng)估[13]。在顱多普勒檢查中PIC患者表現(xiàn)為血流速度增減或減慢，在臨床檢查中易受到血管走行迂曲的影響，無法獲得滿意的臨床效果，對(duì)于深處血管也無法探及。磁共振血管成像可有效顯示大動(dòng)脈病變，但空間分辨率較低。數(shù)字減影血管造影技術(shù)無法一次就獲得完整的椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈情況，也無法顯示出血管壁情況，對(duì)初始段病變易出現(xiàn)誤診[14]。而CTA檢查具有各項(xiàng)檢查同性，可對(duì)患者所得圖片進(jìn)行各個(gè)角度的重建，直觀地顯示出頸椎序列情況，對(duì)橫突孔、鉤椎關(guān)節(jié)、椎體等一類的骨性結(jié)果觀察更清晰，在此方面是優(yōu)于上述檢查的。椎動(dòng)脈走行、管腔狹窄程度，尤其是其開口以及顱內(nèi)段檢查更具優(yōu)勢(shì)。在本研究中檢出有45例患者可見有橫突孔狹窄/椎關(guān)節(jié)增生者但并不伴有血管病變。血管、頸椎骨無明顯異常者30例(26.54%)。CTA檢查在血管壁觀察上獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，可直觀顯示出患者血管壁內(nèi)鈣化現(xiàn)象，了解所形成的斑塊性狀，并對(duì)其斑塊進(jìn)性質(zhì)分析。在椎基底動(dòng)脈分支上顯示清晰有助于臨床了解患者側(cè)枝循環(huán)情況。由于其掃描速度較快、范圍廣，造影劑的使用會(huì)降低，可有效避免在觀察椎動(dòng)脈會(huì)受到靜脈影響，同時(shí)了解患者頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，這點(diǎn)對(duì)臨床鑒別PIC病因有重要意義[15]。

綜上所述，CTA成像評(píng)估PCI患者受累椎動(dòng)脈血管的可行性高，可對(duì)PIC患者病情做出全面評(píng)估，在為患者治療方案選擇、病情監(jiān)測(cè)中有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。