劉紅成 張劉璐 劉迎春 劉 勇,*

1.西南醫(yī)科大學中西醫(yī)結合學院(四川 瀘州 646000)

2.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室(四川 瀘州 646000)

急性缺血性腦梗死(acute ischemic cerebral infarction，ACI)屬于“腦卒中”“中風”“腦血管意外”范疇，由于腦部血管供血不足，腦組織缺血、缺氧所引發(fā)的腦組織缺血性壞死或軟化，是臨床上常見的心腦血管疾病。急性腦梗死的發(fā)病率、致殘率和致死率較高，并且隨著人們生活方式的不斷變化，其發(fā)病率、致殘率和致死率仍在不斷增加，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢，嚴重威脅人們的健康和生命安全[1]。卒中后抑郁(post-strokedepression，PSD)是腦卒中后常見的情感障礙性綜合征，發(fā)生率約為20%～79%[2]，主要表現為一系列以情感低落、興趣缺乏為主的抑郁狀態(tài)及相應的軀體化癥狀[3]。腦卒中后抑郁對患者機體各功能恢復造成嚴重影響的同時，容易降低患者治療積極性，嚴重者甚至影響正常生活，不利于疾病轉歸。因此，積極探索PSD相關危險因素對ACI患者預后有重大意義。因此，特開展本次分組對照研究，分析PSD發(fā)生的危險因素，以期為預防PSD的發(fā)生及早期干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2020年6月西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的238例急性腦梗死患者為研究對象?；颊呷朐?8h內完成頭顱MRI檢查。其中男133例，女105例；年齡范圍33～75歲，平均年齡(62.4±12.3)歲。

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》版診斷標準[4]；能夠接受各種量表調查和評估；均為右利手；臨床資料完整。

排除標準：不能配合MRI檢查者；既往患抑郁癥、帕金森病、其他系統(tǒng)嚴重疾病及成癮者。根據患者急性腦梗死后是否伴有PSD將患者分為PSD組(n=107)和非PSD組(n=131)。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 采用Siemems 3.0T Skyra MRI、16通道頭頸部聯合線圈完成掃描，獲得頭顱T1W I、T2W I、FLAIR、DWI及ADC圖像。(1)T1WI橫斷位：SE序列，TR/TE 1840ms/3ms，層厚/層間距5mm/1.5mm，層數24，FOV 230mm×230mm，NSA=1；(2)T2WI橫斷位：SE序列，TR/TE 4320ms/110ms，層厚/層間距5mm/1.5mm，層數=24，FOV 230mm×230mm，NSA 1；(3)T2WI矢狀位：SE序列，TR/TE 4520ms/99ms，層厚/層間距5mm/1.5mm，層數22層，FOV 240mm×230mm，NSA 1；(4)FLAIR橫斷位：SE序列，TR/TE 7500ms/81ms，層厚/層間距5mm/1.5mm，層數24，FOV 230mm×230mm，NSA 2；(5)DWI：采用平面回波序列技術向三個方向施加彌散序列，b=0、1000s/mm2，TR/TE 7300ms/87ms，層厚/層間距5mm/1.5mm，層數24，FOV 230mm×230mm，NSA 2。急性腦梗死的MRI影像特征表現為：圓形、類圓形或不規(guī)則形長T1、長T2信號，在FLAIR圖像上呈高信號，DWI圖像上呈明顯高信號，ADC圖像上為相對低信號。由2名放射科主治醫(yī)師對常規(guī)MRI、DWI、ADC圖像進行分析并完成數據測量，獲取病灶數目、位置及ADC值。

1.2.2 臨床資料收集 入院3d內收集符合納入標準的患者的性別、年齡、職業(yè)、吸煙史、高血壓病史、飲酒史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥病史等臨床資料。其中職業(yè)類型分為腦力型(公務員、醫(yī)生、教師等)、體力型(工人、農民、商業(yè)服務人員等)。

1.3 神經心理學評估患者入院3d內由神經內科主管醫(yī)師，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評估神經功能缺損程度。NIHSS評分：0～1分為正?；蜈吔谡?；1～4分為輕微中風；5～15分為中度中風；15～20分為中重度中風；21～42分為重度中風。分值越高，表示神經功能缺損越嚴重?；颊吣X梗死后14d內，依據《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(第4版)，使用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression rate scale，HAMD)對所有被試進行癥狀評估，＞7分為存在抑郁癥狀，≤7分為無抑郁癥狀[5]。

1.4 分析方法(1)比較兩組患者一般資料。(2)比較兩組患者MRI檢查結果。(3)兩組患者額葉、顳葉病灶的ADC值比較。(4)分析PSD組患者額葉、顳葉病灶的ADC值與抑郁癥的相關性。

1.5 統(tǒng)計學處理所有數據均在SPPSS 23.0統(tǒng)計學軟件上進行分析處理。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，方差齊者采用t檢驗，方差不齊者采用校正的t檢驗(t'檢驗)；采用Pearson相關性分析法進行相關性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 急性腦梗死患者PSD發(fā)生率本研究共收集238例急性腦梗死患者，其中107例在發(fā)病14d內出現PSD，即本研究急性腦梗死患者14d內PSD的發(fā)病率為45%。

2.2 兩組患者的一般資料對比PSD和非PSD組患者的一般情況，包括性別、年齡、有無吸煙史、有無飲酒史資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而兩組患者的職業(yè)類型、高血壓史、糖尿病史、冠心病史以及高血脂病史差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(例)

2.3 兩組患者MRI檢查資料對比兩組患者病灶部位及病灶數目差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PSD組患者位于腦葉區(qū)域、左半球、基底節(jié)區(qū)(累及丘腦)、額葉及顳葉病灶占比高于非PSD組；并且，多發(fā)性病灶占比也高于非PSD組，見表2。

2.4 兩組患者額葉、顳葉病灶的ADC值差異PSD組患者額葉左右兩側病灶ADC值均低于非PSD組，顳葉左側病灶ADC值低于非PSD組(P＜0.05)；而顳葉右側病灶ADC值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.5 PSD患者額葉、顳葉ADC值與抑郁癥評分的相關性PSD患者額葉、顳葉ADC值與抑郁癥評分無相關性(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組患者MRI影像學特征比較(例)

表3 兩組患者額葉、顳葉病灶的ADC值比較(x-±s)

表4 PSD組患者額葉、顳葉病灶ADC值與HAMD評分的相關性

3 討 論

迄今為止，關于PSD的發(fā)病機制尚不完全清楚。目前主要認可兩種假說，一種是生物學假說，該假說認為卒中和抑郁存在明顯的生物學聯系，腦損傷部位的神經遞質、內分泌激素、炎性因子等作用導致了PSD的發(fā)生[6]；二是應激障礙假說，該假說認為患者腦卒中后出現應激障礙，進而引發(fā)抑郁癥狀[7]。PSD是急性腦卒中患者常見的情感障礙之一，發(fā)病率高，嚴重影響患者的生活質量和功能恢復，并且是卒中復發(fā)和導致卒中患者死亡的一大高危因素[8]。因此，探索本病發(fā)生的高危因素，一直是臨床醫(yī)學的一大熱點，以便于早期預防、早期治療，更有針對性地改善腦梗死患者的預后。

本研究中238例急性腦梗死患者，發(fā)病14d內有107例出現PSD，發(fā)病率為45%，與大多數學者的研究結果相符，有少許差異的原因可能與病例選擇、地域差異、診斷標準以及病程等不同有關[9-11]。本研究發(fā)現，患者發(fā)病前的職業(yè)類型以及既往疾病史與PSD的發(fā)生有關。腦力勞動型職業(yè)患者PSD的發(fā)生率高于體力勞動患者，這可能是因為腦力勞動患者處于相對較大的精神壓力之下，具有潛在的抑郁因素，在腦梗死發(fā)生后，出現肢體癱瘓、失語等癥狀，面臨更大的精神、工作壓力，再加上心理承受能力等因素，出現抑郁的概率要高于體力勞動患者[12]。既往有高血壓、糖尿病、冠心病及高血脂病史的患者更易患PSD，其原因可能是：一方面這些基礎疾病容易導致顱內動脈硬化，而顱內小動脈、微動脈的持續(xù)痙攣會加重梗死部位損傷，從而引起抑郁癥；另一方面可引發(fā)人體代謝紊亂，影響血脂、血糖、氨基酸的正常代謝，進而加重原發(fā)梗死部位腦組織的損傷，從而引起抑郁癥[13]。

圖1 ～圖5 為同一患者，女性，64歲，左額葉急性缺血性腦梗死，HAMD評分：28分。圖1～圖2 T1WI及T2WI橫斷位示左額葉大片狀異常信號，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，病灶部位腦組織腫脹；圖3～圖4 FLAIR及DWI橫斷位示病灶部位呈明顯高信號；圖5 ADC圖，病灶呈低信號。圖6～圖10 為同一患者，男性，53歲，右側側腦室旁急性缺血性腦梗死，HAMD評分：3分。圖6～圖7 T1WI及T2WI橫斷位示右側側腦室旁斑片狀異常信號，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號；圖8～圖9 FLAIR及DWI橫斷位示病灶部位呈明顯高信號；圖10 ADC圖，病灶呈低信號。

近年來，隨著MRI技術的普及和發(fā)展，操作技術也不斷完善，并因其無創(chuàng)、無電離輻射、診斷準確率高等優(yōu)點，逐漸成為研究顱內病變，以及精神、神經相關疾病的主要檢查方法。本研究也選用MRI分析急性腦梗死后抑郁患者的影像學特征[14]。本研究結果顯示：腦梗死發(fā)生在腦葉、左半球、基底節(jié)區(qū)累及丘腦以及額顳葉(圖1～圖5)，分別較發(fā)生在小腦和腦干、右半球、基底節(jié)區(qū)未累及丘腦以及非額顳葉患者更易患PSD(圖6～圖10)。PSD組患者多發(fā)性病灶占比也高于非PSD組患者。分析原因，可能與“邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦”神經環(huán)路的相關區(qū)域受損有關，該環(huán)路是調節(jié)情緒和認知功能的重要通路，其中某個區(qū)域發(fā)生梗死，腦功能出現異常，神經遞質發(fā)生變化，進而產生抑郁癥狀[15]。起源于背外側前額葉皮質的情緒環(huán)路投射到紋狀體及丘腦，該區(qū)域的神經纖維受損會直接影響人腦情緒調節(jié)功能，丘腦是大腦皮質與皮質下區(qū)域之間的中繼站，累及丘腦的梗死可導致患者出現意識、感覺及運動障礙，出現性格改變等癥狀[16]，這是發(fā)生在額顳葉以及丘腦梗死患者更易患PSD的重要原因之一。有研究認為，左側大腦半球為大多數人的優(yōu)勢半球，左側大腦半球梗死導致右側肢體失用的同時，易造成失寫、失語、失讀障礙，對患者日常生活的影響更為明顯[17]，因此，左側大腦半球梗死患者更易發(fā)生PSD。

本研究還比較了兩組患者額、顳葉左右兩側病灶的ADC值差異，發(fā)現PSD組患者額葉左右兩側病灶及顳葉左側病灶的ADC值低于非PSD組患者。這可能與腦梗死區(qū)域血流灌注減少，甚至中斷，腦組織代謝異常，導致該區(qū)域腦細胞腫脹、細胞外間隙減小、水分子彌散受限、ADC值減低有關。而梗死區(qū)域血管狀態(tài)不一，血流灌注減少程度不同，患者腦細胞腫脹及細胞外間隙改變有差異，可能是兩組患者額顳葉ADC值出現差異的原因。最后，本研究還分析了PSD患者額、顳葉ADC值與抑郁癥評分的相關性，發(fā)現兩者無相關性。可能是因為不同患者神經網絡改變對神經功能及神經遞質的影響不同，不同年齡、不同性別、不同職業(yè)患者抑郁癥易感性有一定的差異；另外，HAMD量表的評估存在一定的主觀性，本研究樣本量不大，均可影響研究結果。

綜上所述，急性缺血性腦梗死患者的卒中后抑郁的發(fā)生率較高，PSD的發(fā)生與患者職業(yè)類型有關，腦力勞動患者更易發(fā)生卒中后抑郁；與既往基礎疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病及高脂血癥有相關性。MRI影像學特征明顯，腦梗死發(fā)生在腦葉、左半球、基底節(jié)區(qū)累及丘腦以及額顳葉，更容易發(fā)生卒中后抑郁；額葉、顳葉的損傷可能與抑郁癥發(fā)生的生物學基礎有關，但ADC值與HAMD量表評分并無相關性。