張 靜

(天津市第四中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，天津 300143 )

隨著生活水平的提高，家養(yǎng)寵物的數(shù)量也不斷增多，伴隨而來(lái)的是犬咬傷發(fā)生率的明顯增加[1]。犬唾液中有大量病毒和細(xì)菌，如不及時(shí)處理會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。常規(guī)的治療方法是采用肥皂水和碘伏對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行清潔，然而此方法病程長(zhǎng)，容易造成感染，對(duì)術(shù)后護(hù)理造成很大不便。裘華德教授在德國(guó)W．Fleischmann醫(yī)師的基礎(chǔ)上改良了引流技術(shù)-負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)，明顯的加速了感染創(chuàng)面的愈合，縮短了患者住院時(shí)間[2-3]。本研究對(duì)2018年1月-2019年10月收治的26例犬咬傷患者進(jìn)行VSD術(shù)1期修復(fù)后，給予不同的護(hù)理模式來(lái)觀察其臨床護(hù)理效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院于2018年1月-2019年10月收治的26例犬咬傷患者為研究對(duì)象，均采用持續(xù)封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療?；颊吒鶕?jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組13例和觀察組13例。其中對(duì)照組：男7例，女6例，年齡17-57歲，平均 (45.21±9.52) 歲，受傷部位：手部2例，小腿6例，大腿5例；觀察組：男6例，女7例，年齡18-59歲，平均 (47.52±9.87) 歲，受傷部位：手部1例，小腿6例，大腿6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常者、伴有嚴(yán)重心血管疾病者。手術(shù)不耐受者。所有患者的一般資料如性別、年齡、受傷部位等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)，且該方案通過(guò)本醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法：患者入院后首先進(jìn)行創(chuàng)面清潔，先用肥皂水反復(fù)清洗傷口后用清水沖洗15分鐘，隨后用過(guò)氧化氫、生理鹽水和碘伏沖洗創(chuàng)面，然后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血。止血后對(duì)患者進(jìn)行負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，即在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行負(fù)壓封閉引流術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣教，每天在無(wú)菌操作下常規(guī)更換負(fù)壓引流瓶，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行健康教育并指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。觀察組患者采用綜合護(hù)理，具體的護(hù)理操作如下：(1)心理護(hù)理。由于犬咬傷常事發(fā)突然、病情較急并且術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)焦慮、緊張和消極等情緒。護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)了解患者的心理狀態(tài)、及時(shí)與家屬溝通。向患者耐心講解狂犬病的相關(guān)知識(shí)，列舉負(fù)壓封閉引流術(shù)的成功病例，減輕患者的心理壓力，使患者樹(shù)立治療疾病的信心，提高患者治療依從性。(2)體征監(jiān)測(cè)。密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，如體溫、呼吸、血壓，患處腫脹情況、皮膚顏色等情況，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(3)VSD觀察與護(hù)理[4]。維持創(chuàng)面持續(xù)有效負(fù)壓，使中心負(fù)壓維持在20 - 60 kPa。整個(gè)治療過(guò)程中通過(guò)密切觀察患者的傷口處生物透性薄膜是否封閉完好來(lái)對(duì) VSD 的負(fù)壓狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)引流管進(jìn)行固定，保持引流管引流通暢，出現(xiàn)打折、扭曲、受壓等情況時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行更換。每天在無(wú)菌操作下常規(guī)更換負(fù)壓引流瓶，認(rèn)真記錄引流液的顏色、量和性狀，如引流液為新鮮血液，則有可能存在創(chuàng)面活動(dòng)性出血或負(fù)壓壓力過(guò)大。(4)飲食指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者食用高蛋白、高熱量、富含維生素且易消化的食物，多飲水，以促進(jìn)毒素的排泄，增加身體抵抗力，減少辛辣刺激性食物的攝入量，忌濃茶、咖啡等。此外還要督促患者戒煙。(5)其他護(hù)理。治療過(guò)程中協(xié)助患者保持有效引流的姿勢(shì)；術(shù)后如果疼痛加重，則提示負(fù)壓過(guò)大或有感染的可能，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并適當(dāng)處理；術(shù)后根據(jù)患者自身情況進(jìn)行個(gè)體化的局部肌肉收縮活動(dòng)，減少術(shù)后肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 觀察指標(biāo)：觀察并記錄2組患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間；觀察術(shù)后2組患者出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬等的并發(fā)癥發(fā)生情況；采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表對(duì)患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，其中>90分為非常滿意，90-80分為比較滿意，80-70分為一般滿意，<70分為不滿意。滿意度=非常滿意率+比較滿意率+一般滿意率。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：觀察組患者負(fù)壓封閉引流術(shù)后創(chuàng)面愈合平均時(shí)間為12.13天，明顯少于對(duì)照組患者的創(chuàng)面愈合所用時(shí)間(18.25天)，2組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

5.2 2組患者護(hù)理滿意度比較：本次研究共發(fā)出26份滿意度調(diào)查問(wèn)卷表，收回26份，回收率為100%。通過(guò)對(duì)調(diào)查表的分析比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者對(duì)此次的護(hù)理滿意度為100%，而對(duì)照組患者的護(hù)理滿意度僅為69.23%，2組之間的護(hù)理滿意度有顯著的差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理滿意度比較(n，%)

5.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：犬咬傷患者經(jīng)過(guò)VSD術(shù)1期修復(fù)后，對(duì)照組中有3例(3/13，23.08%)患者出現(xiàn)感染，1例(1/13，7.69%)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；觀察組患者中未發(fā)現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)分析后發(fā)現(xiàn)，2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況間有顯著的差異(P<0.05)。

討 論

全世界每年約1億人被犬咬傷，而每年因狂犬病死亡的患者數(shù)高達(dá)6萬(wàn)，中國(guó)是世界衛(wèi)生組組認(rèn)定的狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家之一[5]。犬咬傷后狂犬病暴露分為3級(jí)，其中第Ⅲ級(jí)暴露為有明顯活動(dòng)性出血，臨床中對(duì)此類(lèi)創(chuàng)口的處理過(guò)程如下[6]：(1)創(chuàng)口清洗：用肥皂水和流動(dòng)清水對(duì)創(chuàng)口交替沖洗15分鐘，然后生理鹽水沖洗；(2)用碘伏等醫(yī)用制劑進(jìn)行消毒；(3)清創(chuàng)與擴(kuò)創(chuàng)；(4)對(duì)6小時(shí)以?xún)?nèi)無(wú)臨床感染的患者行1期閉合；(5)延時(shí)閉合。

VSD是一種簡(jiǎn)單、安全有效的創(chuàng)面引流技術(shù)，其能積極主動(dòng)抽吸深在腔隙的分泌物，可以處理各種復(fù)雜創(chuàng)面，且清潔效果比較徹底，能增強(qiáng)局部及深部的抗感染能力[7-8]。VSD 敷料及生物半透膜能與創(chuàng)面充分接觸，減輕組織損傷，且能使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)，減少換藥次數(shù)，縮短患者的治療時(shí)間[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，VSD對(duì)咬傷[10]、燒傷[11]及骨科創(chuàng)傷[12]感染等疾病的治療均取得了良好效果。對(duì)Ⅲ級(jí)暴露患者進(jìn)行1期創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，于術(shù)前及術(shù)后采用VSD持續(xù)主動(dòng)負(fù)壓引流，能在保證美觀性的前提下，及時(shí)引流清除殘留毒素、保證安全性。維持有效、恒定、適度的負(fù)壓吸引是VSD的關(guān)鍵，因此在臨床護(hù)理中除了對(duì)患者心理和疾病的護(hù)理外，也要對(duì)VSD及時(shí)觀察與護(hù)理。本研究表明，VSD術(shù)1期創(chuàng)面修復(fù)后的犬咬傷患者經(jīng)過(guò)綜合護(hù)理后，創(chuàng)面愈合的平均時(shí)間為12.13天，而常規(guī)護(hù)理的患者創(chuàng)面愈合的平均時(shí)間為18.25天(P<0.05)，說(shuō)明有效的護(hù)理能明顯的降低患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間，加速患者康復(fù)。對(duì)照組中有3例患者出現(xiàn)感染，1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，觀察組患者中未發(fā)現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等并發(fā)癥(P<0.05)，說(shuō)明患者經(jīng)過(guò)全面的綜合護(hù)理后能顯著的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。此外，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者對(duì)此次的護(hù)理滿意度為100%，而對(duì)照組患者的護(hù)理滿意度僅為69.23%，2組之間有顯著的差異(P<0.05)，綜合護(hù)理能明顯提高患者的依從性。

綜上所述，對(duì)采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)1期修復(fù)犬咬傷創(chuàng)面的患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，可有效的縮短犬咬傷創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并且患者對(duì)此種方式的護(hù)理有較高的滿意度，值得臨床推廣與應(yīng)用。