周永娜

(大連市婦女兒童醫(yī)療中心小兒外科病房，遼寧 大連 116000 )

肱骨髁上骨折是指肱骨內(nèi)外踝上2 cm范圍內(nèi)的骨折，多發(fā)生于5-12歲年齡段的小兒，處理不當(dāng)可造成肘內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等，影響預(yù)后[1]。手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療方式，麻醉、留置導(dǎo)尿、吸痰等均給患兒造成傷害，故應(yīng)結(jié)合積極有效的護(hù)理以減少手術(shù)創(chuàng)傷。快速康復(fù)外科(enhanced recover suegery，ERAS)理念于1997年一經(jīng)提出，被逐漸應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已在外科手術(shù)中取得較為理想的護(hù)理效果[2]。ERAS理念是在循證醫(yī)學(xué)的支持下，采取一系列全面的優(yōu)化措施，可最大程度減少患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)[3]。由于小兒的特殊性，目前ERAS理念在小兒骨科中的臨床應(yīng)用報(bào)道還較少，本文對(duì)本院2019年1月-10月收治的39例肱骨髁上骨折行微創(chuàng)術(shù)治療的患兒進(jìn)行研究，并與同時(shí)期進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理的患兒進(jìn)行對(duì)比，觀察術(shù)后疼痛程度、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及護(hù)理滿(mǎn)意度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入本院2019年1月-10月收治的78例肱骨髁上骨折行微創(chuàng)術(shù)治療的患兒進(jìn)行研究。按隨機(jī)排列法分為對(duì)照組39例，觀察組39例。對(duì)照組男26例，女13例；年齡3-11歲，平均(6.25±0.66)歲。觀察組男24例，女15例；年齡3-10歲，平均(5.98±0.63)歲。2組基礎(chǔ)資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有比較價(jià)值。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情明確，需行手術(shù)治療；(2)家屬知情同意；(3)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位損傷，不宜行手術(shù)治療者；(2)凝血功能障礙；(3)中途退出研究者。

2 方法：(1)對(duì)照組常規(guī)術(shù)后護(hù)理。①予心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察患兒的面色、生命體征變化情況；屈肘石膏屈曲角度高于心臟水平放置，觀察末梢循環(huán)、感覺(jué)及肢體腫脹情況。②疼痛護(hù)理：可在病房播放動(dòng)畫(huà)、音樂(lè)、益智類(lèi)游戲等轉(zhuǎn)移患兒注意力。③心理護(hù)理：對(duì)于較大患兒可進(jìn)行溝通，注意應(yīng)用溫柔親和的語(yǔ)氣和態(tài)度，掌握患兒心理狀態(tài)并進(jìn)行指導(dǎo)。④早期功能鍛煉：向家長(zhǎng)講解功能鍛煉對(duì)于患兒肢體功能恢復(fù)的重要性，爭(zhēng)取家長(zhǎng)的配合；手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后即可進(jìn)行用力握拳、手指、腕部伸屈及肩部活動(dòng)；1周后增加外展、聳肩、內(nèi)收、肩屈曲等主動(dòng)練習(xí)；3-4周解除石膏、克氏針后可進(jìn)行更大強(qiáng)度的肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)。(2)觀察組：在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用ERAS護(hù)理：①麻醉清醒期內(nèi)鼓勵(lì)患兒進(jìn)行手部和肩部的活動(dòng)，幫助患兒克服后期功能鍛煉的恐懼心理；進(jìn)行麻醉評(píng)估，患兒清醒后撤除心電監(jiān)護(hù)，3-4小時(shí)內(nèi)可少量飲水和進(jìn)食流質(zhì)食物，年幼患兒可舔食棒棒糖。②結(jié)合患兒的病情和生活習(xí)慣進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，控制液體輸入量。③與醫(yī)師一起進(jìn)行疼痛管理；2周后配合醫(yī)師更換石膏為肘部功能支具；指導(dǎo)并鼓勵(lì)患兒或家長(zhǎng)自行使用消毒液消毒針道周?chē)?。④術(shù)后2周進(jìn)行小幅度的患肘伸活動(dòng)，進(jìn)行手指、腕部練習(xí)；建議患兒和家長(zhǎng)反復(fù)觀察訓(xùn)練的視頻，并根據(jù)訓(xùn)練情況逐漸加大力度。

3 觀察指標(biāo)：(1)術(shù)后恢復(fù)情況。包括住院時(shí)間、疼痛程度，其中疼痛程度分別于術(shù)前及術(shù)后3天、7天采用FLACC量表進(jìn)行評(píng)估，0-10分，分值越小，疼痛程度越輕[4]。(2)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定。治療3個(gè)月后采用Flynn標(biāo)準(zhǔn)方法[5]進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)肘內(nèi)翻角度進(jìn)行分級(jí)，優(yōu)：伸屈活動(dòng)受限，肘內(nèi)翻角度0°-5°；良：肘內(nèi)翻角度6°-10°；一般：肘內(nèi)翻角度11°-15°；差：肘內(nèi)翻角度>15°。總優(yōu)良=優(yōu)+良。(3)護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)合文獻(xiàn)[6]及科室具體情況采用自制護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括護(hù)理人員的工作態(tài)度、工作能力及溝通能力等，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3個(gè)等級(jí)，總滿(mǎn)意=非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比：術(shù)前2組FLACC評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后3天、7天觀察組FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

5.2 肘關(guān)節(jié)功能對(duì)比：對(duì)照組肘關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率為51.28%，觀察組為76.92%，兩者差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組肘關(guān)節(jié)功能對(duì)比(n,%,n=39)

5.3 護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比:對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意率為82.05%，觀察組為94.87%，兩者差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比(n，%)

討 論

肱骨髁上骨折是兒童上肢常見(jiàn)的骨折，其并發(fā)癥較多，主要的有肘內(nèi)翻、畸形愈合等，閉合復(fù)位克氏針固定已成為該病治療的金標(biāo)準(zhǔn)?；純阂坏┌l(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，不僅影響患兒的學(xué)習(xí)和生活，還對(duì)其心理及生理功能均產(chǎn)生不良影響，故規(guī)范、合理的康復(fù)肘關(guān)節(jié)功能尤為重要。臨床研究發(fā)現(xiàn)，去除石膏6周左右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度可恢復(fù)72%[7]，故早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)具有重要意義。

本文對(duì)39例患兒實(shí)施ERAS理念護(hù)理，結(jié)果顯示該組術(shù)后3天、7天FLACC評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組，且住院時(shí)間較短，說(shuō)明該種護(hù)理模式能夠有效減輕患兒的疼痛，促進(jìn)患兒術(shù)后的早期功能鍛煉。疼痛、克氏針感染是術(shù)后常見(jiàn)的癥狀，故應(yīng)加強(qiáng)疼痛管理和術(shù)后并發(fā)癥的觀察，能夠及時(shí)處理，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。本研究中鼓勵(lì)患兒自己使用消毒劑進(jìn)行消毒，不僅可提高患兒自我效能感，促進(jìn)其配合，同時(shí)還利于出院后的護(hù)理，能夠在一定程度上減少感染的發(fā)生。ERAS理念的核心在于早期進(jìn)食、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、早期拔除尿管等，本研究中術(shù)后3-4小時(shí)進(jìn)行飲水和流質(zhì)飲食，年幼患兒舔棒棒糖，可有效減輕術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；麻醉清醒期內(nèi)進(jìn)行手指和腕部的活動(dòng)，能夠幫助患兒建立康復(fù)的信心。由于術(shù)后疼痛、肘部固定不適等，患兒會(huì)產(chǎn)生緊張、害怕等情緒，護(hù)理人員可采用“兒童式語(yǔ)言”或“非治療性溝通”取得患兒的信任[8]，拉近護(hù)患之間的距離，爭(zhēng)取患兒配合，從而減輕疼痛。2周后配合醫(yī)師更換肘部功能支具，能夠促進(jìn)患兒適應(yīng)，也是早期主被動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的基礎(chǔ)，結(jié)果顯示觀察組肘關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率為76.92%，對(duì)照組為51.28%，差異顯著，說(shuō)明早期功能訓(xùn)練對(duì)于促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要作用。經(jīng)過(guò)上述護(hù)理，患兒的舒適度得到提高，且康復(fù)效果顯著，患兒能夠感受到充分的尊重與關(guān)愛(ài)，從而提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

由此可見(jiàn)，在小兒肱骨髁上骨折微創(chuàng)術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用ERAS理念能夠減輕患兒的痛苦，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。