楊 軍 王 成(通訊作者) 劉瓏玲 倪少俊 賴文靜 曾 御

(1 遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海) 醫(yī)院燒傷整形手外科，廣東 珠海 519100 ；2 廣東省珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院 )

急性閉塞性腘動(dòng)脈損傷[1]是動(dòng)脈血管損傷中常見并且嚴(yán)重的一種，腘動(dòng)脈解剖位置深，較為隱蔽，發(fā)生下肢損傷后局部腫脹不宜被發(fā)現(xiàn)，臨床上極易誤診及漏診，腘動(dòng)脈閉塞時(shí)間長出現(xiàn)肌肉軟組織不可逆性壞死，致肢體壞死功能障礙需要截肢[2]。腘動(dòng)脈周圍解剖復(fù)雜，有神經(jīng)及腘靜脈伴行，且腘動(dòng)脈在腘窩處分支較多。發(fā)生腘動(dòng)脈損傷時(shí)，不同平面的受損段腘動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的側(cè)支不同，因而在修復(fù)時(shí)需要醫(yī)生進(jìn)行判斷，增加了手術(shù)難度。另外，由于外傷等外力作用，使得傷后腘動(dòng)脈周圍的解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，且失去了原有結(jié)構(gòu)的相鄰關(guān)系，因此，術(shù)中如何正確的處理變得極為重要。因此，如何快速的恢復(fù)腘動(dòng)脈血供[3]是決定腘動(dòng)脈損傷預(yù)后的關(guān)鍵因素。2012年2月-2019年6月我院手外科收治的13例經(jīng)急診下肢血管造影或血管超聲確診[4]為腘動(dòng)脈閉塞性損傷患者，采用自體大隱靜脈旁路移植重建急性閉塞性腘動(dòng)脈血供，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：自2012年2月-2019年6月，我院手外科收治的13例經(jīng)急診下肢血管造影或血管超聲確診為腘動(dòng)脈閉塞性損傷患者，男11人，女2人，年齡39歲-51歲，平均(45±0.3)歲。損傷原因：機(jī)器旋轉(zhuǎn)絞傷6例，重物壓砸傷4例，交通意外傷3例，血管損傷類型均為急性閉塞性腘動(dòng)脈損傷，無下肢骨折，合并皮膚軟組織損傷，患肢腫脹明顯，探查發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈外膜挫傷嚴(yán)重，血管腔內(nèi)血栓形成，損傷導(dǎo)致完全閉塞長度約7.5cm-13.8cm，平均閉塞長度約(10.4±0.15)cm。

2 手術(shù)方式

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院時(shí)進(jìn)行詳細(xì)傷情評(píng)估和全身檢查，發(fā)現(xiàn)下肢、膝部骨折、脫位、腘窩直接受傷者，均應(yīng)警覺有腘動(dòng)脈損傷可能。查體懷疑骨折患者行傷處X線檢查，急診行傷肢血管造影或血管超聲檢查，確定腘動(dòng)脈損傷，無合并臟器損傷后，制定手術(shù)方案，立即氣管插管全身麻醉下手術(shù)治療。

2.2 術(shù)中操作：迅速補(bǔ)液預(yù)防休克，麻醉生效后，手術(shù)分2組進(jìn)行，患肢大腿上1/3捆綁電動(dòng)氣壓止血帶，根據(jù)病人血壓情況設(shè)置壓力，記錄使用時(shí)間，定時(shí)放松，進(jìn)行雙下肢刷洗消毒，健側(cè)肢體標(biāo)記大隱靜脈走行區(qū)，以供切取移植重建血供。本組患者均為閉合性損傷，無膝關(guān)節(jié)骨折、關(guān)節(jié)脫位情況，手術(shù)首先沿患側(cè)腘窩設(shè)計(jì)“S”型探查切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜組織，沿腘窩正中線暴露出腘動(dòng)脈，結(jié)合術(shù)前血管造影情況，探查見閉塞腘動(dòng)脈周圍軟組織腫脹，周圍肌肉淤血明顯，腘動(dòng)脈連續(xù)性存在，血管外膜挫傷嚴(yán)重，血管痙攣明顯，血管腔內(nèi)較長血栓形成，腘靜脈外膜挫傷重，部分外膜可見破損，沿閉塞腘動(dòng)脈遠(yuǎn)近端探查游離血管至正常界限2cm范圍以上，暫時(shí)不處理損傷段腘動(dòng)脈，不結(jié)扎細(xì)小側(cè)支，針對(duì)損傷腘動(dòng)脈走行區(qū)周圍軟組織損傷情況，一定要在腘窩內(nèi)側(cè)的近端、在半腱肌與半膜肌之間進(jìn)行分離，預(yù)制新的寬松走行通道，不能使新移植修復(fù)的血管受到卡壓或因膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)以及腘窩挫傷嚴(yán)重的組織壞死影響移植后的血管。另一組術(shù)者根據(jù)術(shù)中探查血管損傷長度，切取健側(cè)大隱靜脈，切取長度至少大于損傷血管的2cm以上，避免重建血供時(shí)受靜脈影響，需要標(biāo)記切取的大隱靜脈遠(yuǎn)近端。將切取的大隱靜脈倒置繞過受損腘動(dòng)脈，吻合于近、遠(yuǎn)側(cè)斷端，松開止血夾，見血管充盈，血流暢通，無滲血、漏血。根據(jù)缺血時(shí)間預(yù)防性行骨筋膜室切開減壓，患肢外固定制動(dòng)。

2.3 術(shù)后處理：嚴(yán)格臥床休息，預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣及對(duì)癥治療，避免寒冷、疼痛刺激，患肢給予繩燈24小時(shí)保溫照射治療，密切觀察肢端血供情況。出院后定期血管外科門診隨訪，電話隨訪或微信隨訪,術(shù)后每個(gè)月復(fù)查血管彩超，指導(dǎo)正規(guī)功能康復(fù)鍛煉。

3 結(jié)果：本組13例急性閉塞性腘動(dòng)脈損傷患者，進(jìn)行自體大隱靜脈旁路移植重建患肢血供后，通血時(shí)間為2.5-3.2小時(shí)，平均時(shí)間為(2.7±0.28)小時(shí)，遠(yuǎn)端肢體循環(huán)良好，無肌肉壞死及缺血性肌攣縮等并發(fā)癥,經(jīng)過早期功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后肌力恢復(fù)至Ⅳ-Ⅴ級(jí)，隨訪半年肢體功能恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙。

4 典型病例：患者男47歲，因“車禍致傷全身多處疼痛出血1小時(shí)”入院。查體：血壓70/50mmHg。右下肢腫脹，多處擠壓痕跡，右膝部廣泛皮膚軟組織潛行性撕脫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)捫不清，遠(yuǎn)端皮溫低。探查見皮下大量積血，右側(cè)脛神經(jīng)、腓神經(jīng)多處外膜撕裂，部分神經(jīng)纖維斷裂，膝關(guān)節(jié)囊撕裂。腘動(dòng)脈鈍性撕裂，血管痙攣，血栓形成，腘靜脈撕裂，外膜鈍挫。急診CTA：右下肢腘動(dòng)脈中斷。圖示如下：見圖1-圖7。

圖1 術(shù)前CTA提示腘動(dòng)脈連續(xù)性中斷

圖2 右下肢閉合性損傷

圖3 修剪腘動(dòng)脈斷端

圖4 切取自體大隱靜脈

圖5 大隱靜脈移植吻合

圖6 術(shù)后6個(gè)月隨訪，右膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好

圖7 術(shù)后6個(gè)月隨訪，右膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好

討 論

1 腘動(dòng)脈解剖特點(diǎn)及臨床容易漏診、誤診原因：腘動(dòng)脈作為下肢膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)非常重要的動(dòng)脈血管，腘窩內(nèi)緊貼股骨腘面及膝關(guān)節(jié)囊后部，解剖位置較深，在腘窩內(nèi)發(fā)出5條分支，由于緊貼骨面，周圍無肌肉組織保護(hù)，受膝關(guān)節(jié)骨折、脫位、軟組織擠壓等損傷時(shí)，較易發(fā)生腘動(dòng)脈損傷[5]。膝部外傷伴有活動(dòng)性出血者，根據(jù)臨床表現(xiàn)及相應(yīng)查體，均能做出早期診斷，進(jìn)行及時(shí)治療。但出現(xiàn)脛腓骨上段骨折伴腘動(dòng)脈損傷時(shí)，損傷平面近膝關(guān)節(jié)，支配膝關(guān)節(jié)的膝上內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈及膝下內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈已經(jīng)向肢體遠(yuǎn)側(cè)肢體發(fā)出血供，遠(yuǎn)側(cè)肢體仍有毛細(xì)血管反應(yīng)和皮溫存在，這是造成一部分缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生容易漏診的重要原因。再者，膝關(guān)節(jié)閉合性損傷，腘動(dòng)脈往往不會(huì)斷裂，血管損傷的機(jī)制主要是血管內(nèi)膜較長段的鈍挫傷[6]，挫傷導(dǎo)致血管痙攣，血栓逐漸形成，早期患肢的缺血癥狀不明顯，隨著肢體組織損傷的加重，腘動(dòng)脈出現(xiàn)完全性閉塞，這也是部分醫(yī)生誤診的另一重要原因。

2 急性閉合性腘動(dòng)脈損傷的診療方案及影響預(yù)后的決定性因素：急性閉合性腘動(dòng)脈損傷診斷[7]，主要依據(jù)下肢損傷機(jī)制、有價(jià)值的陽性體征，以及急診下肢血管造影檢查發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈閉塞，腘動(dòng)脈損傷即可確診，早期診斷及盡快恢復(fù)重建下肢血運(yùn)是治療其損傷和改善預(yù)后的關(guān)鍵。有學(xué)者對(duì)比3種手術(shù)方式治療下肢腘動(dòng)脈損傷，發(fā)現(xiàn)采用自體大隱靜脈旁路移植修復(fù)腘動(dòng)脈閉塞性損傷，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少于其它2組方式。我們?cè)诒窘M13例閉塞性腘動(dòng)脈損傷患者采用自體大隱靜脈旁路移植重建血供，通血時(shí)間為2.5-3.2小時(shí)，平均時(shí)間為(2.7±0.28)小時(shí)，肢端循環(huán)良好，無肌肉壞死及缺血性肌攣縮等并發(fā)癥,經(jīng)過早期功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后肌力恢復(fù)至Ⅳ-Ⅴ級(jí)，隨訪半年肢體功能恢復(fù)良好。影響急性閉合性腘動(dòng)脈損傷預(yù)后的決定性因素受多因素影響[8]，總結(jié)發(fā)現(xiàn)與腘動(dòng)脈閉塞后肢體缺血時(shí)間長短、腘動(dòng)脈周圍血管側(cè)支發(fā)育情況和患肢肌肉軟組織對(duì)缺血損傷耐受程度有關(guān)。按照Rutherford分級(jí)[9]分類肢體缺血損傷程度，出現(xiàn)Ⅲ度肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能不可逆性恢復(fù)和Ⅳ度肢體肌肉完全壞死，極重度缺血損傷表現(xiàn)，行保肢治療無意義。總之，出現(xiàn)急性腘動(dòng)脈閉合性損傷時(shí)，快速診斷確診后選擇一種可明顯縮短肢體缺血時(shí)間的手術(shù)方式，對(duì)肢體預(yù)后和功能恢復(fù)最有益。腘動(dòng)脈閉塞性損傷手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)針對(duì)閉合性腘動(dòng)脈損傷特點(diǎn)，準(zhǔn)確診斷及評(píng)估腘動(dòng)脈損傷長度和患肢缺血損傷程度。(2)移植血管材料的選擇，選擇合適的血管移植是手術(shù)成功的關(guān)鍵，查閱文獻(xiàn)和結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，選擇切取健側(cè)大隱靜脈比選擇人工血管術(shù)后并發(fā)癥少，大隱靜脈在皮膚表面可清晰觀察到，解剖恒定，變異少，利于切取。(3)本組腘動(dòng)脈損傷患者無明顯骨折及關(guān)節(jié)脫位，如果出現(xiàn)類似情況，建議首先固定骨折或關(guān)節(jié)脫位，可有效避免血管吻合過程中骨折移位出現(xiàn)吻合口撕裂、斷裂等情況發(fā)生。(4)術(shù)中1期探查吻合斷裂的脛神經(jīng)可促進(jìn)術(shù)后患肢的功能感覺恢復(fù)。(5)血管吻合后觀察有無滲血、漏血不少于半小時(shí)，一定要嚴(yán)格止血；急性閉合性腘動(dòng)脈損傷，傷后或術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征概率極大[10]，應(yīng)注意及時(shí)切開減壓減少并發(fā)癥發(fā)生的幾率。術(shù)后患肢放置柔軟氣墊，密切觀察肢體血供、腫脹情況和患者尿液顏色，指導(dǎo)病人定時(shí)適當(dāng)翻身、適當(dāng)多飲水等護(hù)理措施，避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致靜脈血栓形成。

急性閉塞性腘動(dòng)脈損傷早期能夠快速準(zhǔn)確診斷，進(jìn)行及時(shí)有效治療，短時(shí)間內(nèi)修復(fù)重建血供，可大大降低截肢率，直接改善患者的預(yù)后。針對(duì)腘動(dòng)脈損傷患者，采用大隱靜脈旁路移植修復(fù)術(shù)，術(shù)中重建患肢血運(yùn)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，大大縮短患肢血供恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后對(duì)患肢的功能恢復(fù)有積極作用，臨床療效可靠。