謝 偉 尚宏喜 孫 煒(通訊作者)

(深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518035 )

膝內(nèi)翻是臨床上出現(xiàn)的一類畸形狀況，主要是因為患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)重所造成。在長時間的負(fù)重下會致使患者內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面出現(xiàn)畸形，這不僅影響患者正常的功能，還會對患者的局部循環(huán)造成壓迫，促使患者的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，喪失功能[1]。若不能第一時間將這種負(fù)重解除，膝關(guān)節(jié)很容易出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，從而出現(xiàn)骨質(zhì)增生與疼痛，對患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響。要想消除這種狀況就需運用人為的方式行脛骨高位截骨術(shù)，對下肢出現(xiàn)的異常的力線加以改善，對膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的超負(fù)荷解除，對內(nèi)側(cè)的軟骨展開修復(fù)，這從根本上可以改善患者的循環(huán)，降低患者的疼痛程度[2]。本研究對選取的患者實施脛骨高位截骨治療，觀察治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取時間為2018年9月-2019年9月22例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻患者，男女之比為9:13；年齡50-78歲，平均(60.3±5.9)歲。選取的患者均知內(nèi)情，并自愿簽約知情同意書，由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

2 方法：患者采取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。麻醉起效后，在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線上皮膚做解剖標(biāo)志，自鵝掌前緣做切口長6-8cm，方向朝后上方，促使鵝足止點顯露，在近側(cè)以尖撬將鵝足朝遠端撬開，將內(nèi)側(cè)副韌帶的前層遠端纖維切斷。在截骨之前，協(xié)助患者伸直患肢，在透視作用下對膝關(guān)節(jié)位置調(diào)整，至獲取AP影像。于AP位上將內(nèi)踝與外踝對齊。旋轉(zhuǎn)患肢到髕骨在前方位置。于透視作用下，向脛骨頭部打入2.5mm克氏針共2枚，指示截骨方向。合理設(shè)置截骨位置，將擺鋸放在兩枚克氏針之下，實施橫斷面截骨。術(shù)前對截骨的角度進行設(shè)計，以患者膝手術(shù)后脛骨與股骨角外翻角度的9°為依據(jù)，手術(shù)示意圖如下圖所示：在X的透視下對自體髂骨植骨，楔形骨頭外部邊緣的高度以5-13mm為主，另外選取部分碎骨植入到截骨的間隙中。利用AO器械提供的Tomofix鋼板進行固定。術(shù)后第2天為患者實施膝關(guān)節(jié)活動與康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后1-2天患者開始拄拐下地，部分負(fù)重，3-6周后開始完全負(fù)重，手術(shù)中不用采用石膏，僅為適當(dāng)減少負(fù)重。

圖1 手術(shù)示意圖

3 觀察指標(biāo)：(1)觀察患者術(shù)前術(shù)后的視覺模擬評分(VAS)，評分標(biāo)準(zhǔn)為：疼痛最輕：0分；疼痛最嚴(yán)重：10分；(2)觀察全部患者骨折愈合時間，時間越短越好。(3)觀察患者術(shù)前術(shù)后的膝脛骨角角度，角度越低越好。

5 結(jié)果

5.1 患者術(shù)前術(shù)后VAS評分對比：術(shù)后患者的VAS評分較之患者術(shù)前的評分明顯更低(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后VAS評分比較

5.2 患者骨折愈合時間：全部患者中，骨折愈合時間最短的患者為9周，最長15周，平均骨折的愈合時間為(12.6±3.0)周，效果十分顯著。

5.3 患者術(shù)前術(shù)后膝脛骨角角度對比：術(shù)后患者的膝脛骨角角度較之術(shù)前明顯變小(P<0.05)。見表2。

表2 患者術(shù)前術(shù)后膝脛骨角角度比較

討 論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻是一種常見的關(guān)節(jié)畸形，不僅會影響患者的工作與生活，還會對患者造成心理上的折磨[3]。膝內(nèi)翻患者多數(shù)是因為膝關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)重力過度會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨水分減少。因為這種水分的喪失會導(dǎo)致軟骨細(xì)胞出現(xiàn)破裂甚至壞死跡象[4]。從研究中可以得出：軟骨細(xì)胞壞死變性可以將人體中的酶釋放出來，從而破壞關(guān)節(jié)內(nèi)部的膠原纖維結(jié)構(gòu)將患者的病情加重。少部分軟骨細(xì)胞代謝會有所增強，鈣質(zhì)會逐漸沉積，從而形成骨贅，這在無形中會從另外一方面將患者的負(fù)荷加重，使得患者的畸形變的更為嚴(yán)重。在長期過度負(fù)重的影響下，會致使患者的關(guān)節(jié)疼痛難忍，從而誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。運用脛骨高位截骨術(shù)可以在較短的時間內(nèi)對患者的疼痛進行緩解，將關(guān)節(jié)的負(fù)荷全面降低，促使畸形關(guān)節(jié)重新恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)[5]。這種手術(shù)方法可以對患者畸形的血液循環(huán)加以改善，效果也極為常見，對血液供應(yīng)的改善可以加速患者關(guān)節(jié)的恢復(fù)。這種手術(shù)方式具備較強的優(yōu)勢，在保留膝關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)上對畸形進行糾正，可以緩解患者長時間內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛，確保膝關(guān)節(jié)功能不會受到影響。手術(shù)結(jié)束后仍然可以從事較高強度的工作，這對于年齡較小的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者比較適合。手術(shù)療效下降后，2期依然可以實施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。另外，因為截骨的骨骼愈合相對來說較快，不愈合的發(fā)生情況相對較低，手術(shù)的整個操作過程相對來說比較簡單，手術(shù)選擇的鋼板較好，對患者固定后可以較早恢復(fù)患者的功能活動。種種跡象表明，實施鋼板內(nèi)固定可以對患者的癥狀有效加以固定，對患者的膝關(guān)節(jié)功能進行改善，是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎一項較好的方法。

實施內(nèi)側(cè)脛骨高位截骨術(shù)，有學(xué)者運用鵝足區(qū)斜切口，由于患者很可能實施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，為避免與2次手術(shù)切口有沖突現(xiàn)象，運用脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm前方直切口。這種切口會導(dǎo)致隱形經(jīng)髕下肢出現(xiàn)損傷，患者脛骨結(jié)節(jié)外的小片皮膚會有遲鈍之感，3-6個月后會逐漸恢復(fù)。為使患者在術(shù)后迅速恢復(fù)，讓患者坐于床旁膝關(guān)節(jié)屈曲，練習(xí)關(guān)節(jié)活動度，并逐漸增加次數(shù)(5次/d開始)；術(shù)后3個月開始扶拐負(fù)重行走并逐漸加量，同時加強股四頭肌訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)在正常的情況下，一般均是內(nèi)側(cè)負(fù)重多，外側(cè)負(fù)重較少。若患者脛骨有內(nèi)翻畸形存在，會使得內(nèi)側(cè)軟骨壓強增大，超過軟骨承受范圍，造成軟骨磨損的惡性循環(huán)，形成內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。因此，需適當(dāng)減少負(fù)重。手術(shù)在實施的過程中需固定鋼板，但是多種鋼板在術(shù)中以及術(shù)后精準(zhǔn)度會不夠，關(guān)節(jié)功能也會受到相應(yīng)的限制，本研究選擇的鋼板是AO器械提供的Tomofix鋼板，不僅設(shè)計簡單，且插入相對簡單，方便手術(shù)醫(yī)生更好的把持。除此之外還具有較強的抗旋轉(zhuǎn)能力，這就需根據(jù)手術(shù)的實際情況最大程度對患者的截骨面進行加壓，術(shù)中角度導(dǎo)向器需從0°-50°隨意調(diào)節(jié)，根據(jù)手術(shù)的術(shù)前設(shè)計對截骨角度合理進行調(diào)節(jié)，確保手術(shù)的實際效果。不管何種手術(shù)均存在一定的影響因素，容易誘發(fā)不安全事件[6]。因此，實際手術(shù)在施展過程中，應(yīng)合理選擇切口位置，合理把握鋼板的角度，調(diào)節(jié)脛骨的位置。對于骨質(zhì)疏松患者而言，具有較高的截骨塌陷率，必要時采用石膏加以固定，增強其穩(wěn)定性[7]。本研究中對患者實施脛骨高位截骨術(shù)治療，患者的視覺模擬評分(VAS)明顯降低，骨折愈合時間也較短，膝脛骨角角度得到明顯縮小，效果極為顯著。這一結(jié)果與黃競敏學(xué)者所進行的研究結(jié)果相一致，充分表明這一手術(shù)方式的可行性，臨床具有較高的應(yīng)用價值。

綜上所述，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻采用脛骨高位截骨術(shù)治療，可降低視覺模擬評分(VAS)，縮短骨折愈合時間，縮小膝脛骨角角度，臨床值得大力推崇。