吳青坡 孫國紹 馬 龍

(1 平頂山學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 平頂山 467000 ；2 平頂山市第一人民醫(yī)院脊柱科 )

頸椎后路單開門椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的常用術(shù)式，術(shù)后脊髓功能改善明顯。但研究報道，術(shù)后軸性癥狀有較高的發(fā)生率[1]，并且恢復(fù)周期長，治療效果差。目前認(rèn)為手術(shù)對后方肌肉韌帶復(fù)合體的破壞過多是導(dǎo)致軸性癥狀的因素之一[2]。傳統(tǒng)術(shù)式不考慮脊髓受壓范圍均行C3-C7節(jié)段手術(shù)。臨床上發(fā)現(xiàn)，部分脊髓型頸椎病患者狹窄部位僅限于C3-C6節(jié)段。本研究對這部分病例僅行C3-C6節(jié)段手術(shù)，并與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，觀察其臨床效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2017年5月-2018年8月手術(shù)治療的41例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，男19例，女22例；年齡 42-67歲，平均(56.5±6.7)歲；病程3-18個月，平均(6.8±2.2)個月。行C3-C7節(jié)段手術(shù)23例，C3-C6節(jié)段手術(shù)18例。41例患者均有不同程度的行走不穩(wěn)、雙足踩棉花感、雙下肢腱反射亢進(jìn)及單側(cè)或雙側(cè)Hoffmann征陽性等典型表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查符合，診斷明確，無絕對手術(shù)禁忌；(2)保守治療3個月以上無效；(3)術(shù)前及術(shù)后隨訪資料完整。排除既往有頸椎手術(shù)史及術(shù)后隨訪資料不完整的患者。2組患者的年齡、病程及性別比較無統(tǒng)計學(xué)差異。所有患者均對本研究知情同意。

2 手術(shù)方法：對合并C7節(jié)段壓迫的病例行C3-C7后路單開門椎板成形術(shù)[3]。全麻后取后正中切口，分離雙側(cè)椎旁肌顯露C3-C7棘突及雙側(cè)椎板，咬除C3-7部分棘突。選擇癥狀較重的一側(cè)用磨鉆在關(guān)節(jié)突與椎板結(jié)合處磨出骨槽“開門”，咬骨鉗咬除內(nèi)層皮質(zhì)骨。同樣用磨鉆在對側(cè)作“V”形開槽做成“門軸”，保留內(nèi)層皮質(zhì)骨。離斷C2-3和C7-T1間的黃韌帶，向門軸側(cè)完整掀起C3-7椎板，在C3、C5及C7開門側(cè)依次放置3塊合適型號的納米仿生骨支撐椎板。若椎板彈性不足無法嵌緊骨塊，則用10號絲線將骨塊和椎板縫合固定，確保骨塊不移位。對于術(shù)前MRI顯示C7節(jié)段無明顯壓迫的病例行C3-C6節(jié)段手術(shù)，切斷C6-7間的黃韌帶，仿生骨塊支撐在C3、C5及C6椎板開門側(cè)。術(shù)后頸圍保護(hù)，給予防感染等對癥治療，傷口引流管放置24-48小時。

3 觀察指標(biāo)：分別于術(shù)后3個月、6個月及12個月進(jìn)行隨訪。神經(jīng)功能改善情況以JOA評分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評價。軸性癥狀評估采用日本慶應(yīng)大學(xué)Tsuji T等[4]的評分標(biāo)準(zhǔn)。

5 結(jié)果：2組患者術(shù)后不同時間的JOA評分及軸性癥狀評分結(jié)果見表1和表2。

表1 2組患者手術(shù)前后JOA評分比較分)

表2 2組患者手術(shù)后軸性癥狀評分比較分)

討 論

傳統(tǒng)頸椎單開門椎板成形術(shù)包括C3-C7全部節(jié)段，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)以頸肩部疼痛、僵硬為主要表現(xiàn)的軸性癥狀同時也困擾著患者和醫(yī)生[1,5]。目前認(rèn)為軸性癥狀的發(fā)生與手術(shù)部位肌肉、小關(guān)節(jié)損傷和頸椎生物力學(xué)的改變有關(guān)[6]。本研究選擇在手術(shù)3個月以后進(jìn)行隨訪，目的是排除術(shù)后切口疼痛對軸性癥狀評分的干擾。

傳統(tǒng)頸椎后路單開門手術(shù)范圍包括C3-C7全部節(jié)段以獲得脊髓的充分后移，達(dá)到解除脊髓受壓目的。然而脊髓后移程度與神經(jīng)功能改善是否相關(guān)尚有爭議[7]。傳統(tǒng)手術(shù)方式不區(qū)分脊髓受壓節(jié)段，對所有患者均進(jìn)行C3-C7節(jié)段手術(shù)，造成頸椎后部結(jié)構(gòu)不必要的破壞過多。李鵬飛[8]等比較了選擇性椎板切除術(shù)和傳統(tǒng)單開門手術(shù)對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和軸性癥狀的影響，發(fā)現(xiàn)選擇性椎板切除術(shù)后脊髓后移距離減小，但兩者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況無明顯差異，而前者術(shù)后軸性癥狀嚴(yán)重程度卻低于傳統(tǒng)單開門手術(shù)。王昊等[9]的研究也表明：單開門術(shù)后脊髓后移距離與軸性癥狀的嚴(yán)重程度存在正相關(guān)，而與神經(jīng)功能改善無直接相關(guān)。脊髓過度后移也引起頸5神經(jīng)根過分牽拉，影響其所支配的頸半棘肌功能。頸半棘肌功能下降需要靠其它頸后伸肌群來代償，容易造成后伸肌群疲勞，增加軸性癥狀的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，C3-C6組和C3-C7組在術(shù)后12個月內(nèi)的JOA評分無顯著差異，表明和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，行C3-C6節(jié)段手術(shù)并不影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

已有研究證明了C2和C7棘突附著肌肉的破壞是軸性癥狀發(fā)生的危險因素之一[10]。C7棘突上附著的頭夾肌和頸夾肌是維持頸部后伸功能的重要結(jié)構(gòu)。C3-C7節(jié)段減壓破壞了C7棘突上附著的肌肉和韌帶，影響頸椎的后伸功能。研究發(fā)現(xiàn)[ 11-12]，保留C7節(jié)段的單開門椎板成形術(shù)能夠明顯減少頭夾肌和頸夾肌破壞，同時又能避免脊髓過度后移。本研究中對18例C7節(jié)段無明顯脊髓受壓的患者僅行C3-C6節(jié)段手術(shù)，術(shù)后3個月及6個月隨訪結(jié)果表明，C3-C6組的軸性癥狀嚴(yán)重程度明顯低于C3-C7組，但術(shù)后12個月隨訪顯示2組的軸性癥狀評分趨于一致，可能與患者的功能鍛煉及軸性癥狀隨時間延長而自然減輕等因素有關(guān)。

本研究表明，臨床上根據(jù)患者脊髓受壓情況行C3-C6節(jié)段后路單開門椎板成形術(shù)不影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，但可以減輕術(shù)后軸性癥狀的嚴(yán)重程度。