薛建華 楊 洋(通訊作者) 劉佳佳 虞俊波

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科，江蘇 南通 226001 )

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是臨床常見的骨折，多由外力作用所致，在創(chuàng)傷性骨折中大約占到20%[1]。該類型骨折為復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面的損傷比較嚴(yán)重，會造成腕關(guān)節(jié)功能障礙。腕關(guān)節(jié)功能與手部活動的靈活程度有關(guān)，功能的恢復(fù)直接影響到患者的生活、工作。因此，恢復(fù)并保障腕關(guān)節(jié)功能對改善患者預(yù)后十分重要。本研究對91例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者展開研究，探討外固定支架、掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定2種治療手段對患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將91例在2017年1月-2018年12月收治的橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組46例，男25例，女21例；年齡24-69歲，平均(51.64±11.26)歲；AO分型：C1型14例，C2型19例，C3型13例。觀察組45例，男26例，女19例；年齡27-71歲，平均(52.51±13.03)歲；AO分型：C1型11例，C2型22例，C3型12例。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)提示橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型為C型；(2)單側(cè)骨折；(3)有外傷史，在受傷2周以內(nèi)完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性或病理性骨折；(2)心肺功能存在嚴(yán)重障礙；(3)神經(jīng)、血管伴有損傷；(4)多發(fā)傷。

2 手術(shù)方法：對照組行外固定支架治療。患者取仰臥位，麻醉起效后，分別在橈骨中段1/3處、第2掌骨橈側(cè)打入克氏針，隨后安裝外固定支架。通過透視進(jìn)行骨折端閉合復(fù)位。復(fù)位成功后，鎖定外固定支架螺絲，使腕關(guān)節(jié)處于功能位。術(shù)后6-12周拆除支架后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。觀察組采用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療。采用與對照組相同的體位和麻醉方法。麻醉滿意后，取掌側(cè)入路，沿橈側(cè)腕屈肌腱作6-8cm縱向切口，鈍性分離橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈，將腕屈肌腱拉向橈側(cè)，拇長屈肌腱牽向尺側(cè)，沿旋前方肌橈側(cè)止點(diǎn)縱行切開并拉向尺側(cè)，暴露骨折斷端。復(fù)位后，應(yīng)用克氏針作暫時(shí)固定。透視位置理想，選用長度合適的鎖定鋼板，行螺釘固定。術(shù)后1周開始腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)：比較2組患者術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)骨折復(fù)位的質(zhì)量及腕關(guān)節(jié)功能。骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)計(jì)算的掌傾角、尺偏角與橈骨短縮長度判斷，腕關(guān)節(jié)功能采用Gartland-Werley計(jì)分法[2]評價(jià)。該計(jì)分法從基本情況、腕關(guān)節(jié)活動范圍、正中神經(jīng)受壓3方面評價(jià)，總分在2分及2分以下為優(yōu)、3-8分為良、9-14分為可、15分及以上為差。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組骨折復(fù)位質(zhì)量比較：根據(jù)術(shù)后3、6個(gè)月2組腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片檢查結(jié)果，計(jì)算掌傾角、尺偏角、橈骨短縮長度。經(jīng)比較，2組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組骨折復(fù)位質(zhì)量比較

5.2 2組腕關(guān)節(jié)功能比較：術(shù)后3個(gè)月，觀察組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組腕關(guān)節(jié)功能比較(n，%)

討 論

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是外力作用下導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常常累及到關(guān)節(jié)，影響腕關(guān)節(jié)功能。在日常生活中，人們對腕關(guān)節(jié)的利用較多。一旦腕關(guān)節(jié)活動受限或者功能消失，將會對患者日常生活造成不同程度的影響。目前，臨床上將恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作為治療該類型橈骨骨折的重要目標(biāo)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)功能和其解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[4]。單純手法復(fù)位難以起到恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常解剖結(jié)構(gòu)的作用，再次移位的風(fēng)險(xiǎn)大，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在無手術(shù)禁忌證的前提下，對橈骨遠(yuǎn)端C型骨折應(yīng)考慮手術(shù)治療，以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整、平滑及橈骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，最大可能的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及外固定支架固定是臨床常用的2種手術(shù)方法，它們都可以幫助橈骨遠(yuǎn)端C型骨折復(fù)位，維持固定的牢靠。這2種手術(shù)方法都有著自身的優(yōu)勢和不足。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定較外固定支架固定而言，最大的優(yōu)勢在于能夠在直視下完成骨折復(fù)位，使關(guān)節(jié)面更能恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；而且該術(shù)式是利用鎖定螺釘成角的穩(wěn)定性，起到牢靠穩(wěn)定骨折端的效果，患者可以早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。但這種手術(shù)方式的缺點(diǎn)也很鮮明，就是需要2次手術(shù)取出內(nèi)置的鋼板。外固定支架最明顯的優(yōu)點(diǎn)就是不會對骨折端周圍組織造成較大損傷，能最大限度地保留骨折端血運(yùn)，為骨折早期愈合創(chuàng)造了良好條件[5]；外固定支架的持續(xù)牽引還可以刺激骨生長，有利于骨折愈合；而且該手術(shù)操作簡單，外固定拆除方便，無需2次手術(shù)，可以減輕患者負(fù)擔(dān)。但長時(shí)間固定容易引起關(guān)節(jié)僵硬，不利于功能的早期恢復(fù)。本研究應(yīng)用這2種手術(shù)方法治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)2組患者均獲得了比較滿意的復(fù)位效果?？紤]為掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是在直視下進(jìn)行復(fù)位，可準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)對位對線，加之釘板系統(tǒng)的把持力及穩(wěn)定性均有利于恢復(fù)、穩(wěn)定掌傾角、尺偏角和橈骨長度。外固定支架通過骨折兩端的軸向牽引并保持一定的持續(xù)性，能防止因肌肉過度收縮和外力作用導(dǎo)致的骨折移位，保持復(fù)位后橈骨的長度，加固腕關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定[6]。術(shù)后3個(gè)月觀察組患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果優(yōu)于對照組，提示掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定在腕關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢?？赡芘c掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定不影響腕關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉有關(guān)，而外固定支架固定需對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行一段時(shí)間的制動，不宜早期功能鍛煉。在術(shù)后6個(gè)月時(shí)評價(jià)，2組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較無明顯差異，提示外固定支架拆除后通過積極的功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)功能也能恢復(fù)到良好的效果。

綜上所述，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定和外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折都能取得腕關(guān)節(jié)功能的中遠(yuǎn)期效果，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定可加速腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但植入的鋼板需2次手術(shù)取出，會對患者的軀體及經(jīng)濟(jì)造成一定影響；外固定支架治療操作簡單，對機(jī)體損傷小，無需2次手術(shù)，但腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者病情、需求，選擇最佳方案，并履行好告知手續(xù)。