姚志勲 彭啟全 姚少霖

(汕頭市潮陽區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 汕頭 515100 ；2 中山大學(xué)汕頭附屬醫(yī)院普外科 )

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是普外科最常見的手術(shù)，據(jù)統(tǒng)計，全世界每年有2000多萬例的手術(shù)[1]。對于成年腹股溝疝行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)常用的手術(shù)方式有3種，分別為腹腔內(nèi)置網(wǎng)法(intraperitoneal onlay mesh technique,IPOM)、經(jīng)腹腹膜前入路法(transabdominal preperitoneal approach,TAPP)和完全腹膜外入路法(totally extraperitoneal approach,TEP),TAPP由于需要進(jìn)入腹腔，有可能出現(xiàn)腹內(nèi)臟器損傷等并發(fā)癥；而IPOM由于補(bǔ)片直接與腹內(nèi)臟器接觸，需要釘合固定，價格昂貴、有可能與腸管粘連等并發(fā)癥，應(yīng)用較為局限，不推薦作為腹腔鏡手術(shù)的首選方法[2]。據(jù)瑞典國家注冊局2015年的統(tǒng)計，對于腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)的應(yīng)用，其中Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)64%，TEP占25%，TAPP占3%。而德國Herniamed注冊中心統(tǒng)計了2009年-2016年間的數(shù)據(jù)：TAPP占39%，TEP占25%，Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)占24%[3]?？梢?TEP手術(shù)及開放的Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝手術(shù)中占有非常重要的地位。本文通過對此2種手術(shù)方式的可行性及安全性進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年1月-2018年3月在中山大學(xué)汕頭附屬醫(yī)院及汕頭市潮陽區(qū)人民醫(yī)院普外科住院、診斷腹股溝疝擇期行手術(shù)病人，符合入組與排除標(biāo)準(zhǔn)患者為研究對象，隨機(jī)分為TEP組及Lichtenstein組。2組病例的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )，具有可比性，見表1。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為20-70周歲，經(jīng)臨床確診單側(cè)原發(fā)性腹股溝疝；(2)無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有惡性腫瘤、腹部手術(shù)病史；(2)妊娠期、認(rèn)知障礙患者；(3)出血性疾病史；(4)血液透析患者。

表1 2組一般資料比較

2 方法：研究及手術(shù)方式：采用前瞻性，隨機(jī)，雙盲，對照組對照研究。將符合入組與排除標(biāo)準(zhǔn)病人依次取對應(yīng)的隨機(jī)表上數(shù)字隨機(jī)分為Lichtenstein組及TEP組。Lichtenstein組采用連續(xù)硬膜外麻醉；開放切口長約6-7cm；疝囊高位游離不結(jié)扎，直接回納入腹腔；選用強(qiáng)生公司13cm×7cm大小聚丙烯網(wǎng)平片，可稍微修整，補(bǔ)片外側(cè)超過內(nèi)環(huán)5cm，塞進(jìn)腹外斜肌腱膜下；下方超過恥骨結(jié)節(jié)2cm；用普理靈縫線縫合固定在腹直肌前鞘的恥骨止點(diǎn)；下緣與腹股溝韌帶連續(xù)縫合[4]。TEP組采用連續(xù)硬膜外麻醉；臍下為觀察孔，臍與恥骨連線的上1/3和中下1/3的部位為操作孔；利用推鏡法擴(kuò)展間隙；小的疝囊直接完整分離下來，對于大的疝囊，予游離后近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置；補(bǔ)片全部遮蓋肌恥骨孔(myopectineal orifice)：上為聯(lián)合肌腱，下為恥骨支和恥骨梳韌帶，內(nèi)為腹直肌，外為髂腰肌為標(biāo)準(zhǔn)[5]，選擇中號或大號補(bǔ)片，不予固定。

3 觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)時間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)、切口感染例數(shù)、血清腫例數(shù)、隨訪24個月內(nèi)復(fù)發(fā)病例數(shù)。根據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)標(biāo)準(zhǔn)，即在紙上面劃1條10cm的橫線，線的左端為0，右端為10；0表示無疼痛，1-3為輕度疼痛；4-6為中度疼痛；7-10為重度疼痛，不能入睡。讓病人根據(jù)活動后腹股溝區(qū)疼痛的程度，記錄術(shù)后4小時、12小時、24小時及1周、4周的疼痛數(shù)據(jù)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSSS 21.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，2組樣本率采用四格表x2檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行比較；計量資料采用t檢驗進(jìn)行比較，以P<0.05認(rèn)為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果：所有手術(shù)均順利完成，Lichtenstein組出現(xiàn)切口感染4例，予換藥后愈合；2組共出現(xiàn)血清腫10例，7例經(jīng)保守治療后自行吸收，3例出院后在門診予穿刺抽液后愈合。隨訪術(shù)后2年內(nèi)Lichtenstein組復(fù)發(fā)1例。TEP組術(shù)后4小時、12小時、24小時、1周 VAS評分、術(shù)后住院天數(shù)及切口感染與Lichtenstein組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2組在術(shù)后4周 VAS 評分、手術(shù)時間、住院費(fèi)用、血清腫、復(fù)發(fā)率方面則無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n，%)

討 論

目前針對腹股溝疝的手術(shù)方式眾多，對于哪一種手術(shù)方式為首選還沒有定論[1-2]。據(jù)美國疝的數(shù)據(jù)庫(AHSQC)2019年的最新統(tǒng)計，在4613例腹股溝疝中，有42%的病人是做開放手術(shù)修補(bǔ)的，40%的病人做腹腔鏡修補(bǔ)，18%的病人是做機(jī)器人輔助手術(shù)修補(bǔ)的；而所有手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差別[6]。對于成人腹股溝疝盡管手術(shù)方式多樣，但采用人工網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)成為首選[1-2]，有前瞻性研究表明補(bǔ)片對睪丸及精液并無不良影響[7]。也有學(xué)者統(tǒng)計分析補(bǔ)片對男性生育無影響[8]。

開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)最具有代表性的是lichtenstein術(shù)，在1986年由美國疝專家李金斯坦首次提出，其方法是用一網(wǎng)狀補(bǔ)片縫合于腹股溝管后壁，代替以往的張力修補(bǔ)[9]。直到現(xiàn)在，lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)仍然是世界范圍內(nèi)最常用的手術(shù)方式，其安全性高、復(fù)發(fā)率低[2、10-11]。1975年，雷內(nèi)·斯托帕(Rene Stoppa)首次提出用大網(wǎng)片從腹膜前位置覆蓋整個肌恥骨孔[12]，他認(rèn)為，根據(jù)物理原理(壓力=力/面積)，這意味著來自腹腔內(nèi)的壓力將被分配到較大面積的網(wǎng)片上，從而體現(xiàn)“無張力”。然而，缺點(diǎn)是Stoppa手術(shù)需要腹壁的大切口以進(jìn)行腹膜外放置補(bǔ)片。1992年，McKernan和Law首次報告了TEP術(shù)[13]，這是將Stoppa手術(shù)加入了微創(chuàng)的理念，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，這一手術(shù)操作通過在腹膜前間隙的分離，放置大張補(bǔ)片，不需要縫合固定，避免了進(jìn)入腹腔引起的并發(fā)癥，具有傷口小，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快等[14]特點(diǎn)。本研究中，選擇最常用的開放Lichtenstein疝無張力修補(bǔ)術(shù)及TEP進(jìn)行對比，2組均術(shù)后隨訪2年僅Lichtenstein組復(fù)發(fā)1例，這應(yīng)該與術(shù)中所放補(bǔ)片足夠大有關(guān)，但由于隨訪時間較短，對于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率未能統(tǒng)計。本研究TEP組選用的巴德3DMax補(bǔ)片比Lichtenstein組選用的網(wǎng)平片貴，但由于TEP組術(shù)后住院時間短，2組間住院費(fèi)用無統(tǒng)計學(xué)意義。在TEP組術(shù)中分離腹膜前間隙時，有15例出現(xiàn)腹膜破口，我們的經(jīng)驗是用小號聚合夾夾閉；如果發(fā)現(xiàn)氣腹，可用氣腹針在腹直肌外側(cè)平臍處穿刺排氣[5]。有少數(shù)病人會出現(xiàn)肩部放射痛，可讓麻醉師增加鎮(zhèn)靜藥物，該組所有病例在連續(xù)硬外麻醉下均順利完成手術(shù)。TEP組在81例術(shù)前診斷腹股溝斜疝病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并股疝6例，我們知道，TEP手術(shù)補(bǔ)片必須覆蓋整個肌恥骨孔(myopectineal orifice)，這里面就包括了3個薄弱部位，即直疝三角、股環(huán)、內(nèi)環(huán)口?？梢?，TEP手術(shù)方能夠避免遺漏復(fù)合疝。

在TEP和Lichtenstein技術(shù)之間，我們發(fā)現(xiàn)TEP術(shù)能減輕患者術(shù)后早期疼痛，促進(jìn)患者早日恢復(fù)日?；顒?，但隨著時間推移，在4周時2組間活動后腹股溝區(qū)疼痛程度已無差別。TEP手術(shù)并不會增加患者的住院費(fèi)用、血清腫及復(fù)發(fā)率[15]；相反，由于切口小，創(chuàng)傷小[16]，能減少切口感染率。我們建議，當(dāng)外科醫(yī)師有足夠的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗時，TEP技術(shù)還是具有明顯的優(yōu)勢。從麻醉方式看，持續(xù)硬膜外麻醉能夠很好完成手術(shù)，相比較全麻氣管插管，能節(jié)省治療總費(fèi)用。