林順粦，許子花，周惠潔

廣東醫(yī)科大學附屬惠東醫(yī)院惠東縣人民醫(yī)院 廣東惠州 516300

婦科經(jīng)腹手術，由于手術切口大、腸道暴露時間比較長，加之手術對患者腸道的刺激及麻醉藥物等因素的影響，患者術后容易出現(xiàn)腹脹情況，影響患者術后進食，導致其營養(yǎng)不良，延緩切口愈合，影響患者康復；而嚴重腹脹無法進食者，則可能出現(xiàn)低鉀、腸麻痹或腸梗阻[1-2]。因此，探索術后快速恢復、減輕手術相關應激反應的康復手段顯得尤為重要。本文通過“快速康復外科 （fast track surgery，F(xiàn)TS）” 的新治療模式，研究中藥足浴聯(lián)合耳穴壓貼對患者術后康復進程的影響，探討其應用價值?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 納入標準 患者年齡17 ～65 歲；充分告知，并取得患者及家屬知情同意；無內(nèi)外科基礎性疾?。辉跉夤懿骞苋橄滦薪?jīng)腹病灶切除、囊腫剔除或子宮切除等的患者，術中、術后病理結(jié)果均為良性病變，術中無并發(fā)癥，手術時間3 h 內(nèi)；既往無其他腹部手術史，尤其是胃腸道手術史；有足夠的接受、理解能力；術前無體液代謝與酸堿平衡失調(diào)狀況；術前未使用影響胃腸功能藥物；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會討論通過，并與醫(yī)學倫理學的規(guī)定相符。

1.2 排除標準 患有甲亢、甲減及其他代謝性疾??；急慢性胃腸炎、習慣性便秘等胃腸道疾??；術中出現(xiàn)臨近器官組織損傷，如腸管損傷等；合并嚴重基礎疾病，如心功能異常、肝腎功能不全等；嚴重貧血、重度營養(yǎng)不良者；溝通、認知、理解能力等有障礙及精神、心理方面有疾病者；術前有使用影響胃腸功能的藥物；合并其他惡性腫瘤者；嘔吐、惡心由其他病變導致者；無法全程參與本課題研究者。

1.3 脫落與剔除標準 術后出現(xiàn)如術后腸梗阻需行緊胃腸減壓、灌腸等并發(fā)癥及其他不可預見需緊急處理的情況；患者不能耐受治療，或依從性差者；術后病理升級，需行二次手術者。

2 一般資料

選取 2018 年7 月—2020 年5 月在我院婦科行腹部手術患者為治療對象，入組病例為卵巢巨大囊腫、子宮腺肌病、巨大子宮肌瘤、多發(fā)卵巢巧克力囊腫等。擬行術式為經(jīng)腹病灶切除、囊腫剔除或子宮切除等。術后通過隨機計算機數(shù)字法將其分為觀察組（中藥足浴聯(lián)合耳穴壓貼組），對照組（術后常規(guī)治療組），各50 例。觀察組50 例，年齡17 ～62 歲，平均年齡（48.2±9.1）歲；其中卵巢手術（含巧克力囊腫）25 例，子宮手術25 例（其中子腺肌病4 例，肌瘤21 例）；手術平均時長（2.52±0.38）h；術中出血（56.54±12.13）mL。 對照組50 例，年齡20 ～65 歲，平均年齡（46.8±7.7）歲；卵巢手術（含巧克力囊腫）27 例，子宮手術23 例（其中腺肌病3 例，肌瘤20 例）；手術平均時長（2.47±0. 48）h；術中出血（54.54±8.20）mL。比較2 組患者在年齡、手術時長、出血量的差異，結(jié)果無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

3 干預方法

3.1 對照組 按常規(guī)護理方法：禁食6h，病情允許情況下，鼓勵患者6 h 后進行活動。

3.2 觀察組 在上述基礎上，術后第1 天開始采用中藥足浴聯(lián)合耳穴壓籽方法：①中藥足浴每日2 次（早晚各1 次）；耳穴按壓選穴3 ～4 個，每穴每次1 ～2 min，每日按壓 3 ～5 次。具體方法：中藥足?。悍絼┮圆窈娓畏郊訙p，包括酸棗仁30g，白術（麩炒）15g，砂仁（后下）6g，枳殼10g，白芍15g，黨參20g，柴胡（醋制）12g，廣陳皮10g，茯苓15g，醋香附12g，合歡皮12g，炙黃芪30g，甘草6g。將煎煮好的湯藥（約400mL）倒入足浴器中，加水調(diào)溫（夏季足浴液溫度約為38℃，冬季約為42℃），并將藥液稀釋至浸沒小腿1/2 處。抬高床頭，床尾放平，位置以患者可感覺舒適并可進行足浴為宜（將患者雙足置入盆內(nèi)，逐漸移動改變足浴器位置，使小腿與床平面的水平夾角為30 ～50°），每天9：00 ～11：00、19：00 ～21：00 兩個時間段內(nèi)各浸泡30 min，2 d 為1 個療程。②耳穴貼壓：用王不留行耳貼，選取大腸、三焦、神門、小腸、胃等與消化有關的穴位。在患者麻醉清醒返回病房后進行，75%酒精按耳部消毒順序消毒耳部皮膚，將王不留行耳貼貼于相應穴位，并指導患者按摩，每日按壓3 ～5 次，每次每穴1 ～2min，按時以有酸、麻、脹痛為度。

4 療效評定標準

4.1 臨床癥狀積分 參照《癥狀自評量表》中的癥狀評分標準，對患者治療前后惡心嘔吐、腹脹、腹痛進行評分，采用4 級評分法，以0 分為無癥狀表現(xiàn)，4 分為重度，自覺癥狀的頻率和強度均十分強烈，分數(shù)越高，代表癥狀越嚴重。腹脹程度：0 級為無腹脹感覺（0 分）；Ⅰ級為輕度腹脹但不影響休息和睡眠（1 分）；Ⅱ級為中度腹脹影響休息和睡眠（2 分）；Ⅲ級為重度腹脹伴有或不伴有惡心嘔吐，但病人不能休息與睡眠（3 分）。

4.2 臨床指標恢復時間 統(tǒng)計分析患者腹痛消失時間、腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣及排便時間。

4.3 疼痛視覺模擬評分 由一名護士專職對照疼痛視覺模擬評分表（VAS）對患者分別于術后3、6、12、24h、36h 進行評分。

4.4 衛(wèi)生統(tǒng)計學指標 統(tǒng)計患者術后住院時間。

5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學處理。比較用秩和檢驗，計量資料用（±s）表示，比較用獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05 為具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

在研究過程中，對照組有一例因完全性腸梗阻而導致病例脫落剔除，余病例均按原分組正常進行。

1 臨床癥狀評分比較

觀察組在臨床癥狀的改善方面優(yōu)于對照組，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者臨床癥狀評分（±s）

表1 2 組患者臨床癥狀評分（±s）

組別例數(shù)腹脹程度評分臨床癥狀評分對照組492.36±0.593.12±0.43觀察組500.96±0.331.23±0.52 t 9.21212.651 P 0.0000.000

2 2 組患者臨床指標恢復時間及住院時間比較

觀察組相比于對照組的胃腸道功能恢復時間都明顯縮短，住院時間亦有縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 2 組患者不同時間疼痛視覺評分比較

在使用耳穴壓貼及使用中藥足浴后，除術后3h，2組患者疼痛觀察組疼痛視覺評分明顯低于對照組，兩者評分具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

討 論

中醫(yī)學認為，手術會阻礙體內(nèi)經(jīng)脈、氣血的運行，進而導致機體出現(xiàn)氣血津液耗散，臟腑功能發(fā)生失調(diào)，最終出現(xiàn)腹脹[3-8]；行腹腔鏡手術的患者，因形成氣腹所使用的CO2氣體對于機體而言屬于外來濁氣，因此在術后常停滯于三焦不能下降，進而引起腹脹[9]；行開腹手術的患者，由于手術切口較大，導致腹腔臟器暴露，風寒濕等邪氣易留滯于臟腑之間，導致氣機不暢、氣血運行受阻，進而出現(xiàn)氣滯則脹[10]。因此，術后調(diào)理臟腑氣機、疏通瘀阻之經(jīng)脈為主，同時輔以補氣止痛，促進氣血循環(huán)，有利于緩解腹脹癥狀。本研究采用柴胡疏肝方加減，輔以益氣健脾、安神，組方中柴胡、白芍、枳殼、香附解肝郁、止痛，炙黃芪、黨參補脾肺之氣，茯苓、炒白術、甘草益氣健脾，陳皮、砂仁理氣止痛，合歡皮、酸棗仁養(yǎng)心安神，全方共奏理氣疏肝、益氣健脾、安神之功。中醫(yī)學認為，三陰經(jīng)起始點及三陽經(jīng)終點均位于足部，現(xiàn)代醫(yī)學研究指出，足部有豐富的神經(jīng)末梢，而小腸、肛門、結(jié)腸等在足部均有相對應的反射區(qū)，在進行足浴時，溫水對該反射區(qū)產(chǎn)生溫和、持續(xù)的刺激可達到恢復胃腸道功能的作用，中藥足浴通過藥物對足部產(chǎn)生溫和、持續(xù)的刺激，有利于血液循環(huán)，促進胃腸功能的恢復[11-13]?！鹅`樞·口問篇》曰：“耳者，宗脈之所聚也”；《靈樞·邪氣臟腑病形篇》有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅，其精陽之氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽”，因此，中醫(yī)學認為耳是人體的一個“縮影”，與五臟六腑密切相關[14-15]，現(xiàn)代相關研究也證明人體神經(jīng)、內(nèi)臟器官等與耳的局部區(qū)域與都有多層且復雜的聯(lián)系[16-17]。耳穴是中醫(yī)經(jīng)絡治療系統(tǒng)的一個重要組成部分，其機制主要是通過刺激耳郭上的特定區(qū)域或反應點，通過經(jīng)絡傳導，達到調(diào)理節(jié)氣機，疏通氣血，恢復臟腑功能的目的[18-21]。中醫(yī)學認為，肺與大腸相表里、心與小腸相表里，因此，失眠、麻醉等均可導致相應臟腑功能異常，而術后腹脹主要是大腸傳導功能失常，采用耳穴壓貼刺激，可促進耳穴相對應的器官功能恢復。通過對婦科腹部手術后患者實施中藥足浴配合耳穴壓貼，證實該方法可有效縮短患者術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣排便時間，并減少或減輕術后惡心嘔吐、腹脹的癥狀，同時通過耳穴壓貼刺激，可有效減輕患者術后疼痛感覺，減輕其因手術創(chuàng)傷導致的不適，縮短了患者術后平均住院時間；此外，中藥足浴配合耳穴壓貼均為無創(chuàng)操作，方法經(jīng)濟安全，簡便易行，不良反應少，病人及家屬依從性高，截至目前，婦科暫無相應的術后快速康復指南及專家共識，故本研究有望為婦科盡快出臺術后快速康復指南的出臺提供一定實踐基礎。

表2 2 組患者臨床指標恢復時間及住院時間比較（±s）

表2 2 組患者臨床指標恢復時間及住院時間比較（±s）

組別例數(shù)腸鳴音恢復時間/h首次肛門排氣時間/h首次排便時間/h住院時間/d對照組4923.71±4.2341.15±5.9860.23±6.257.05±0.95觀察組5012.21±3.1129.04±5.0144.67±4.355.00±0.46 t 9.7899.9439.1518.731 P 0.0000.0000.0000.000_

表3 2 組患者不同時間疼痛視覺評分（±s）

表3 2 組患者不同時間疼痛視覺評分（±s）

組別例數(shù)3h6h12h24h36h對照組491.54±0.475.60±0.845.89±0.833.21±0.811.89±0.75觀察組501.51±0.483.58±0.762.66±0.651.51±0.411.03±0.44 t 0.1637.97713.7578.3904.418 P 0.8710.0000.0000.0000.000

但研究仍有不足之處，耳穴處方缺少規(guī)范、統(tǒng)一的選穴評價標準，取穴理論依據(jù)不夠充分，需要進一步地深入研究；樣本含量不足，得出的結(jié)果可能難以推廣，仍需要進一步大樣本試驗去驗證；部分觀察指標有一定的主觀性，主要以評分量表進行臨床觀察，缺乏基于實驗數(shù)據(jù)為評價的客觀指標，今后應進行深入的機理研究，積極開展大樣本、隨機臨床對照試驗，研究更加優(yōu)化的組合，從而更好地服務于臨床。