劉文龍，朱磊，張小雨，周正新

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）對(duì)于嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎患者的治療來說，是最直接有效的方法，可以減輕或消除癥狀并改善這些患者的生活質(zhì)量[1]。但是作為一種開放性大手術(shù)，術(shù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的損傷以及對(duì)骨的截除會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛[2]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，TKA 術(shù)后疼痛嚴(yán)重的約占60%，中度的約占30%[3]。這種術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉主動(dòng)性降低，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，致使患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)可度及短期療效欠佳。在眾多術(shù)后鎮(zhèn)痛方式中，雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射作為一種新型的鎮(zhèn)痛手段[4]，具有鎮(zhèn)痛效果佳，操作簡(jiǎn)便，見效時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[5]，在關(guān)節(jié)外科中應(yīng)用廣泛。本研究旨在明確全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用雞尾酒對(duì)患者術(shù)后緩解疼痛及改善功能的效果。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究參考2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》來擬定膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，具體列舉如下：①近一月多有膝痛癥狀；②X 線示有增生骨贅；③關(guān)節(jié)液生化檢查示澄清透明、粘稠，黏蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性；④病患年齡在40歲以上；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間小于半小時(shí)；⑥活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)可聞及骨擦音。（滿足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者可診斷膝OA。）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者首次于我科就診，并行單側(cè)TKA 術(shù)，且既往無其他手術(shù)及麻醉史；③年齡50 歲-90 歲，身體狀況能耐受；④術(shù)前談話時(shí)拒絕使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①住院期間行雙側(cè)TKA 術(shù)的病患；②近期曾口服或靜脈用止痛藥物或激素類藥物；③屬于類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)病變者；④術(shù)前血檢指標(biāo)異常。

2 一般資料

選取60 例在2018 年10 月—2019 年10 月在我科行單側(cè)TKA 術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)患者。采用隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分為注射組和常規(guī)組，每組各30 例。注射組女18 例，男12 例，年齡56 ～82 歲，年齡平均為（66.90±7.77）歲，體重平均為（59.13±8.96）kg，手術(shù)時(shí)間平均為（116.90±10.17）min；常規(guī)組女16 例，男14 例，年齡59 ～83 歲，年齡平均（70.70±8.05）歲，體重平均（62.77±10.80）kg，手術(shù)時(shí)間平均（117.10±10.74）min。在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等資料間對(duì)比2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者基線數(shù)據(jù)比較

3 治療方法

3.1 制備雞尾酒 于術(shù)前備好雞尾酒成分。本研究采用甲磺酸羅哌卡因注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051866，商品名：澤榮，規(guī)格：10ml：89.4mg）2 支，氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，商品名：凱紛，規(guī)格5ml：50mg）1 支，復(fù)方倍他米松注射液（杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160，商品名：得寶松，規(guī)格1ml：7mg）2 支，鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021062，規(guī)格1ml：1mg）1支。上述藥品均抽吸至注射器內(nèi)，同時(shí)加入生理鹽水制成共計(jì)50ml 的混合藥液，于術(shù)中現(xiàn)配。

3.2 手術(shù)方法 所有患者在麻醉醫(yī)生的評(píng)估下采用腰硬聯(lián)合麻醉。使用假體為L(zhǎng)INK CR 型假體。由我科同一醫(yī)療組實(shí)施手術(shù)。選擇髕旁支持帶內(nèi)側(cè)入路，待松解暴露充分后，髓外定位下確定脛骨力線，對(duì)平臺(tái)進(jìn)行截骨；在股骨髓腔中心插入定位器，模板引導(dǎo)下行髁截骨。驅(qū)血，根據(jù)患者體型將氣壓止血帶充氣至30 ～38kPa，每過1 小時(shí)放氣10min；安裝假體試模，測(cè)試滿意后行脈沖沖洗；屈膝90°，充分顯露后方關(guān)節(jié)囊，注射組予注射器抽取混合液20mL 充分注射，注意勿刺入血管、神經(jīng)等。安裝CR 假體，等骨水泥產(chǎn)效后，伸膝對(duì)髕骨表面行切除，并去神經(jīng)化，再次脈沖沖洗。注射組向髕下脂肪墊、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶、鵝足、前方關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)腔等處注射30ml 混合藥液。常規(guī)組不注射。注射結(jié)束留置引流管，逐層縫合切口后，棉墊加壓包扎。

3.3 術(shù)后處理 術(shù)后2 組病人基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案為氟比洛芬酯注射液5ml qd，患者疼痛難忍時(shí)予口服止痛藥（曲馬多緩釋片（100mg））1 片，每日最多2 片；抗生素采用頭孢唑肟鈉2g bid 靜滴3d，后改口服；予利伐沙班10mg qd 口服抗凝，余予改善循環(huán)、護(hù)胃等對(duì)癥處理。

4 觀察指標(biāo)

觀察2 組在術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h 靜止?fàn)顟B(tài)下VAS 評(píng)分，術(shù)后24h、48h、72h 活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分，膝關(guān)節(jié)術(shù)后12h、72h、120h 最大活動(dòng)度，不良反應(yīng)及術(shù)后觀測(cè)期間主動(dòng)要求止痛藥人數(shù)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，P 值小于0.05 認(rèn)為有顯著性差異。

結(jié) 果

1 2 組患者術(shù)后靜止和活動(dòng)下VAS 評(píng)分比較

注射組在靜止和運(yùn)動(dòng)下的各時(shí)段評(píng)分均小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2 2 組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度比較

注射組的膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度在3 個(gè)時(shí)段的均大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 2 組患者術(shù)后72h 靜態(tài)及運(yùn)動(dòng)下VAS 評(píng)分

表3 2 組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度

3 2 組患者術(shù)后一周不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

注射組有3 人出現(xiàn)惡心嘔吐，均無切口感染及過敏反應(yīng)的患者，主動(dòng)要求止痛藥4 人；常規(guī)組發(fā)生惡心嘔吐的有5 人，切口感染1 人，發(fā)生過敏反應(yīng)0 人，有13 人主動(dòng)要求服用止痛藥。在各不良反應(yīng)出現(xiàn)人數(shù)上，2 組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在主動(dòng)要求止痛藥人數(shù)上有明顯的差異（P＜0.05）。見表4。

討 論

近年來，隨著關(guān)節(jié)外科的發(fā)展，全膝置換手術(shù)技藝愈加成熟[7]，已經(jīng)在全國(guó)各大醫(yī)院乃至基層醫(yī)院逐步推廣、開展[8]，TKA 術(shù)也成為手術(shù)治療中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的重要方式之一[9]。

但TKA 術(shù)由于手術(shù)切口長(zhǎng)、松解組織多、截骨量大[10]，以及術(shù)中止血帶的使用，使得部分患者在術(shù)后恢復(fù)期及功能鍛煉中須忍受巨大疼痛[11]。受疼痛影響，患者行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的主觀意愿大大降低，相當(dāng)一部分患者在術(shù)后早期不敢活動(dòng)，從而未達(dá)到最佳的鍛煉效果[12]。另一方面術(shù)后疼痛控制、關(guān)節(jié)功能的重建直接關(guān)系到手術(shù)效果及患者滿意度[13]，因此這也是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。目前傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式如硬膜外導(dǎo)管給藥、靜脈用藥、口服止痛藥等發(fā)生不良反應(yīng)者不在少數(shù)[14]，因此找到一種安全有效、副作用少的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法深得骨科醫(yī)生關(guān)注。雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射作為一種熱門的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式被認(rèn)為是安全的，可以減少TKA 術(shù)后的疼痛[15]。本研究方法中雞尾酒成分包括局麻藥、甾體類藥、非甾體類藥、腎上腺素。將其制成混合藥液，術(shù)中注入膝關(guān)節(jié)及軟組織中，通過減少或消除手術(shù)區(qū)對(duì)疼痛的刺激和傳導(dǎo)，從而達(dá)到預(yù)防和緩解術(shù)后疼痛的目的[16]。在本研究中使用羅哌卡因這種長(zhǎng)效局麻藥物，其機(jī)制是阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，與此同時(shí)該藥不會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生影響[17]；加入腎上腺素目的是減少羅哌卡因的毒副作用，并能通過減少其吸收量達(dá)到延長(zhǎng)藥效的作用，同時(shí)可減少手術(shù)區(qū)的出血量[18]。ZHAO Xinyu 等認(rèn)為含甾體類的雞尾酒具有延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的效果，可至少維持7 天[19]，在本研究中應(yīng)用倍他米松這類甾體類藥物，來降低手術(shù)部位的炎癥反應(yīng)，減緩術(shù)后疼痛；此外加入非甾體類抗炎藥—氟比洛芬酯，同樣起到改善炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛的目的。

表4 2 組患者術(shù)后一周不良反應(yīng)及主動(dòng)要求止痛藥人數(shù)

Beswick Andrew David 等在一項(xiàng)研究中指出約有40%的男性和58%的女性在膝關(guān)節(jié)置換后服用止痛劑[20]，這表明在TKA 術(shù)后，疼痛時(shí)有發(fā)生。本研究中注射組患者在術(shù)后主動(dòng)要求止痛藥的人數(shù)明顯少于常規(guī)組，也印證了雞尾酒療法鎮(zhèn)痛效果良好。

綜上所訴，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用雞尾酒這種鎮(zhèn)痛方式具有一定效果，能加速患者膝關(guān)節(jié)功能的改善，也能減少對(duì)止痛藥的需求，值得應(yīng)用推廣。