馬俊騰，屈唱，付文博

河南省周口市中醫(yī)院 河南周口 466000

膝骨關(guān)節(jié)炎依據(jù)病變部位可分為髕股關(guān)節(jié)炎、脛股關(guān)節(jié)炎和全膝關(guān)節(jié)炎，其中髕股關(guān)節(jié)炎是指發(fā)生于髕股關(guān)節(jié)單間室的退行性病變，該病的發(fā)生主要是由于外傷或先天軌跡不良等原因?qū)е麦x股關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系紊亂，致使髕骨、股骨滑車軟骨損傷發(fā)生退變而致[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎為不可逆病變，對(duì)于早期輕中度髕股關(guān)節(jié)炎臨床主要以內(nèi)服或外用止痛藥物為主，如布洛芬、雙氯芬酸鈉等非甾體抗炎藥，但其效果較為局限。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，髕股關(guān)節(jié)炎的形成還與股四頭肌功能障礙密切相關(guān)，由于髕股關(guān)節(jié)生物力線改變，致使股四頭肌肌腱、韌帶起止點(diǎn)出現(xiàn)筋結(jié)點(diǎn)，而該類筋結(jié)點(diǎn)往往是股四頭肌功能障礙的癥結(jié)所在[2]。因此，對(duì)該類筋結(jié)點(diǎn)予以刺激可能對(duì)疾病具有積極意義。鑒于此，本研究對(duì)髕股關(guān)節(jié)炎患者股四頭肌筋結(jié)點(diǎn)予以針刀松解治療，旨在觀察其治療效果及對(duì)股四頭肌功能的影響。

資料與方法

1 一般資料

納入2018 年10 月—2019 年10 月我院接診的98 例髕股關(guān)節(jié)炎患者作為本次觀察對(duì)象，以抽簽法將其分為2 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：2 組患者均符合髕股關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均為輕中度患者，依據(jù)Kellgren 與Lawrence 分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；髕骨骨折及周圍組織損傷者；對(duì)本研究所用治療方案存在禁忌者等。對(duì)照組49 例患者，男21 例，女28 例；年齡51 ～68 歲，平均（60.49±2.74）歲；病程5 ～14 個(gè)月，平均（9.83±0.76）個(gè)月。觀察組49 例患者，男24 例，女25 例；年齡55 ～65歲，平均（60.72±2.90）歲；病程7 ～13 個(gè)月，平均（10.05±0.61）個(gè)月。2 組患者基線資料比較無(wú)顯著差異，具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組 患者接受雙氯芬酸二乙胺乳膏劑治療（生產(chǎn)廠商：永信藥品工業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080068，規(guī)格：20g/支），將藥膏均勻涂抹于髕骨周圍疼痛處，每日3 ～5 次，持續(xù)治療14d。

2.2 觀察組 患者接受針刀松解股四頭肌筋結(jié)點(diǎn)治療，步驟如下：①仰臥位、微屈膝，醫(yī)者用右手沿髕骨邊緣觸診，明確髕骨周圍疼痛點(diǎn)，然后按股四頭肌肌束走行向肌肉近端逐步觸診，探查股四頭肌的筋結(jié)點(diǎn)或痛點(diǎn)并標(biāo)記。②對(duì)標(biāo)記的治療點(diǎn)進(jìn)行3 次常規(guī)消毒，選取0.4mm×40mm 超微針刀（北京天廣心誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可20170062 號(hào)），醫(yī)者右手拇、食指捏住針柄，左手拇指、食指用無(wú)菌棉球捏住針體，雙手迅速進(jìn)針，針刃到達(dá)筋結(jié)點(diǎn)后，進(jìn)行多點(diǎn)松解，以患者自感肌肉彈跳為宜。③出針后及時(shí)采用無(wú)菌紗布覆蓋刀口避免出血，確保24h 紗布清潔、干燥，每周治療2 次，持續(xù)治療2 周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 股四頭肌表面肌電信號(hào) 2 組均于治療前后進(jìn)行股四頭肌表面肌電信號(hào)檢測(cè)，囑患者中立坐于測(cè)試椅，采用表面肌電評(píng)估儀，將電極置于股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、股外側(cè)肌，囑患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°，然后最大伸膝，檢測(cè)各肌肉積分肌電值（IEMG）及中位頻率（MF）。

3.2 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分（LKS） 采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分（LKS）評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容包括跛行、腫脹、疼痛、爬樓梯等項(xiàng)目，總分100 分，得分越低提示膝關(guān)節(jié)功能越差。

3.3 臨床療效 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]結(jié)合LKS 評(píng)分評(píng)價(jià)2 組患者效果，顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直、腫脹等癥狀消失，LKS 評(píng)分升高幅度＞90%；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直、腫脹等癥狀明顯改善，LKS 評(píng)分升高幅度為60%～89%；無(wú)效：臨床癥狀未見改善。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS21.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)差異有意義。

結(jié) 果

1 股四頭肌積分肌電值

治療后，2 組股四頭肌積分肌電值均較治療前升高（P＜0.05），觀察組股四頭肌積分肌電值均高于對(duì)照組（t=5.6777，7.6282，9.1586，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2 組患者治療前后股四頭肌積分肌電值（±s）

表1 2 組患者治療前后股四頭肌積分肌電值（±s）

組別時(shí)間 股內(nèi)側(cè)肌/ uV 股外側(cè)肌/ uV 股直肌/ uV對(duì)照組 治療前 73.11±3.0989.38±4.1893.42±3.60（n=49） 治療后 79.76±4.5196.74±6.34 104.65±5.89觀察組 治療前 72.96±3.2289.25±4.2693.27±3.71（n=49） 治療后 85.63±5.66 107.77±7.89 117.69±8.04

2 股四頭肌中位頻率

治療后，2 組股四頭肌中位頻率及LKS 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），觀察組股四頭肌中位頻率及LKS 評(píng)分均高于對(duì)照組（t=5.4722，6.6735，7.3966，15.6744，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2 組患者治療前后股四頭肌中位頻率比較（±s）

表2 2 組患者治療前后股四頭肌中位頻率比較（±s）

組別 時(shí)間 股內(nèi)側(cè)肌/Hz股外側(cè)肌/Hz 股直肌/Hz LKS 評(píng)分對(duì)照組治療前40.69±2.19 45.33±2.64 51.46±3.44 53.41±3.49（n=49）治療后43.16±3.32 52.47±3.76 56.79±4.05 69.77±5.32觀察組治療前40.82±2.05 45.25±2.70 51.37±3.59 53.55±3.36（n=49）治療后47.95±5.15 57.83±4.18 63.41±4.78 90.69±7.68

3 臨床療效

治療后，對(duì)照組患者顯效15 例，有效21 例，無(wú)效13 例，有效率75.51%；觀察組患者顯效19 例，有效27例，無(wú)效3 例，有效率93.88%，2 組患者有效率比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.4695，P=0.006）。

討 論

股四頭肌是髕骨唯一的維穩(wěn)結(jié)構(gòu)，其肌力和功能狀態(tài)異常可直接影響髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨受力不勻，從而刺激軟骨下骨產(chǎn)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致軟骨下骨重塑，形成骨贅，進(jìn)而引起髕股關(guān)節(jié)炎[5-6]。因此，對(duì)于不同病情制定不同的治療手段，而臨床對(duì)于早期輕中度髕股關(guān)節(jié)炎患者主要以保守治療為主，通過(guò)內(nèi)服或外用非甾體抗炎藥以緩解患者疼痛癥狀。雙氯芬酸二乙胺乳膏是一種外用消炎鎮(zhèn)痛藥膏，是臨床治療骨性關(guān)節(jié)炎常用藥，它能夠穿透皮膚，直達(dá)局部病灶，并聚集于皮下，從而減輕骨性關(guān)節(jié)炎局部炎癥癥狀，緩解觸痛、腫脹及活動(dòng)性疼痛，但其治療效果較為局限[7]。

髕股關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為肝藏血、在體合筋，腎藏精、在體合骨，膝痹的發(fā)生與肝腎密切相關(guān)，肝腎虧虛是膝痹的內(nèi)因，由于肝腎虧虛致使血虛精虧，肝虛則無(wú)以濡養(yǎng)筋，腎虛則難以主骨，筋骨失于精血濡養(yǎng)而致膝痹[8]。正如《張氏醫(yī)通》所言“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者”。膝痹外因不外乎感受外邪，以風(fēng)、寒、濕三邪為多見，三邪夾雜侵襲筋骨合為痹，風(fēng)盛則為行痹，濕盛則為著痹，寒盛則為痛痹，外邪不除、經(jīng)絡(luò)難通，日久則痰濕內(nèi)生、瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致關(guān)節(jié)筋骨攣縮、拘急、活動(dòng)受限?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，股四頭肌的功能是維持髕骨穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其功能異常與髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生密切相關(guān)[9]。正常人體內(nèi)，髕股關(guān)節(jié)的軟組織、骨性結(jié)構(gòu)及股四頭肌維持動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡，而由于年齡的逐漸升高，肝腎漸虧，軟骨逐漸退化，使這種平衡被打破，造成筋骨失衡，髕股關(guān)節(jié)生物力線改變，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[10-11]。同時(shí)股四頭肌作為維系髕骨穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)髕骨發(fā)生損傷時(shí)，股四頭肌首先受累，導(dǎo)致股四頭肌肌腱、韌帶起止點(diǎn)處呈現(xiàn)潛在的筋結(jié)點(diǎn)，致使股四頭肌肌力及功能受損，從而加重髕股關(guān)節(jié)炎病情，因此，對(duì)股四頭肌肌腹處的筋結(jié)點(diǎn)予以刺激、干預(yù)，可能是治療髕股關(guān)節(jié)炎的新思路[12-13]。

積分肌電值是指肌肉在一定時(shí)間內(nèi)參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位放電總量，而中位頻率是指骨骼肌收縮時(shí)肌纖維放電頻率的中間值，在運(yùn)動(dòng)興奮時(shí)，積分肌電值明顯升高，其與肌力強(qiáng)度呈正相關(guān)，即水平越高表明肌力強(qiáng)度越好；在運(yùn)動(dòng)疲勞時(shí)，中位頻率降低，與肌肉疲勞程度呈正相關(guān)，即水平越低表明肌肉越疲勞，因此二者常被用于評(píng)價(jià)肌肉肌力強(qiáng)度及疲勞度[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者股四頭肌積分肌電值及中位頻率均明顯高于對(duì)照組，LKS 評(píng)分及總有效率高于對(duì)照組，表明針刀松解術(shù)能夠增加股四頭肌肌力強(qiáng)度及耐力，減少肌肉疲勞，改善股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能，治療效果顯著。

針刀療法是介于手術(shù)與非手術(shù)之間的閉合性松解術(shù)，它是將中醫(yī)學(xué)中基本理論與西醫(yī)手術(shù)解剖的基本理論融為一體，吸收中西醫(yī)之精華，具有針灸針和手術(shù)刀的雙重作用，既體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)針灸療法的優(yōu)勢(shì)，又具有西醫(yī)學(xué)手術(shù)療法的效果，是中醫(yī)學(xué)術(shù)研究方面的重大進(jìn)展[16]。針刀療法特別對(duì)于頸腰椎疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、軟組織損傷及各種神經(jīng)痛具有顯著療效，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、治療時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且不受環(huán)境及條件限制，易于患者接受[17]。對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎患者，針刀能夠借助針的方式刺破表皮進(jìn)入局部病灶，借助針刀的方式以線性結(jié)構(gòu)在病灶內(nèi)進(jìn)行鏟剝、縱切、分離，從而松解粘連，切開瘢痕，解除局部痙攣，疏通堵塞，促進(jìn)局部血運(yùn)，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍生物動(dòng)力學(xué)平衡[18]。針對(duì)股四頭肌肌腹處的筋結(jié)點(diǎn)，針刀能夠通過(guò)鏟剝刀法、剝離刀法對(duì)緊張、牽拉的筋結(jié)點(diǎn)予以松解，減輕股四頭肌肌纖維牽拉狀態(tài)，緩解其對(duì)髕骨的異常牽拉，改變應(yīng)力分布，改善股四頭肌肌力強(qiáng)度及功能狀態(tài)[19-20]。

綜上所述，針刀松解股四頭肌筋結(jié)點(diǎn)治療髕股關(guān)節(jié)炎患者效果，它能明顯改善股四頭肌功能狀態(tài)，緩解局部疼痛等癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推薦。