孫春元，盧燦省，石健，李曉博，武岳，葉九林

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肛瘺是一種較常見的肛周良性疾病，經(jīng)常與肛周膿腫相關(guān)，多是括約肌間隙中的隱腺感染引起。盡管肛瘺是良性的，但引起的疼痛及社交衛(wèi)生的尷尬，會嚴重影響患者的生活品質(zhì)。手術(shù)仍然是唯一的明確療法，最終的治療目的包括控制感染，鏟除瘺管，最大程度地減少對肛門括約肌的傷害以及降低復發(fā)率和失禁率[1]。然而，許多因素均可影響手術(shù)的成功率，其中包括外科醫(yī)生的經(jīng)驗，括約肌的受累，瘺管、手術(shù)程序類型，及其他相關(guān)的因素[2]。而術(shù)后特殊的開放性創(chuàng)面，加之肛門每日的排便功能易形成糞便堆積，與其他原因引起的感染或局部炎性滲出物等多種因素相互影響，使術(shù)后創(chuàng)面經(jīng)歷漫長的愈合過程[3-4]?，F(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療法在促進肛瘺術(shù)后恢復的療效確切，本科室近年來使用錫類散聯(lián)合創(chuàng)面護理凝膠用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面換藥，臨床取得確切療效，筆者仔細剖析其各自的組成及功效，觀察錫類散聯(lián)合創(chuàng)面護理凝膠對肛瘺術(shù)后患者的創(chuàng)面及炎癥水平的影響，現(xiàn)報道 如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會2012 年版的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]低位肛瘺和濕熱下注證肛漏診斷標準。

1.2 納入標準 ①符合低位、濕熱下注證肛瘺相關(guān)診斷標準；②均應行手術(shù)治療；③首次行肛瘺手術(shù)；④18歲≤年齡≤65 歲；⑤對本研究知情且自愿接受治療，簽署同意書。

1.3 排除標準 ①月經(jīng)期或妊娠期女性；②心、肝、腎等重要臟器功能不全；③并發(fā)有影響療效判定的疾??；④有精神病史者；⑤對所用藥物過敏者；⑥合并痔瘡、肛裂等肛腸疾病手術(shù)；⑦不符合納入標準， 未按規(guī)定用藥或者拒絕隨訪者等病例。

2 一般資料

3 治療方法

4 組患者均于術(shù)前當天清潔灌腸，采取腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前保留導尿，均實施肛瘺切除術(shù)，查創(chuàng)面無明顯出血后，使用凡士林紗條充分填充創(chuàng)腔，紗布壓迫后大敷貼固定。術(shù)后予止血、止痛、潤腸通便等治療。術(shù)后2d 開始換藥，2 次/d，直至傷口完全愈合，囑患者在便后、換藥前以痔瘺洗劑坐浴熏洗。

3.1 對照組 協(xié)助患者采取側(cè)臥位，使用復方黃柏液棉球清理充分暴露的創(chuàng)面，以凡士林紗條填塞創(chuàng)腔，根據(jù)創(chuàng)面大小合理選擇紗條，外敷無菌紗布后膠帶固定。

3.2 錫類散組 同樣方法處理創(chuàng)面，以0.25g/cm2的錫類散（購于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，江蘇七0七天然制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：Z32020726）均勻的涂撒在凡士林紗條上，合理選擇適合創(chuàng)面大小的紗條填塞創(chuàng)面，外敷無菌紗布后膠帶固定。

3.3 護理凝膠組 同樣方法處理創(chuàng)面，以0.5g/cm2的創(chuàng)面護理凝膠（購于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南匯博醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)，注冊證編號：豫械注準20152640092）均勻的涂撒在凡士林紗條上，合理選擇適合創(chuàng)面大小的紗條填塞創(chuàng)面，外敷無菌紗布后膠帶固定。

3.4 合用組 同樣方法處理創(chuàng)面，兩藥以上述用量混合均勻后涂撒在凡士林紗條上，根據(jù)創(chuàng)面大小合理選擇紗條填塞創(chuàng)面，外敷無菌紗布后膠帶固定。

4 觀察指標

4.1 創(chuàng)面疼痛評分（VAS 評分） 于術(shù)后2d、7d 晨起換藥時采用視覺模擬評分法 （Visual Analogue Scale，VAS）[6]評估2 組患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛的程度。該評分法的分值為0 ～10 分?；颊叩腣AS 評分越高，說明其創(chuàng)面的疼痛越明顯。

4.2 創(chuàng)面分泌物評分 于術(shù)后2d、7d 晨起換藥時統(tǒng)計。創(chuàng)面分泌物評分擬定：創(chuàng)面無分泌物溢出：0 分；分泌物量少，僅有局部潮濕感：2 分；分泌物量較多，浸透無菌紗布：4 分；分泌物量多，每日更換兩次以上敷料：6 分。

4.3 酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）檢測血清炎性因子 于術(shù)后2d、7d 晨起空腹時取患者外周靜脈血10mL，血液放在室溫下自然凝固10 ～20min，選取離心20min 左右的血清，嚴格的按照ELISA 試劑盒說明書要求進行，最后樣品經(jīng)過洗滌徹底后加底物TMB 顯色。過氧化物酶（HRP）的催化TMB 會使其轉(zhuǎn)化成藍色，酸的作用最終使其轉(zhuǎn)化成黃色。顏色的深淺與樣品中檢測白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子（TNF-α）呈正相關(guān)。用酶標儀在450nm 波長下測定吸光度（OD 值），經(jīng)標準曲線計算樣品中IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度。各樣本ELISA 試劑盒均購于武漢基因美科技有限公司。

首先，擴展平時成績的考核范圍，涵蓋作業(yè)及出勤、課堂講評互動、章節(jié)測驗及任務型考核等4種。作業(yè)及出勤作為基本考核內(nèi)容，因為按時到課聽講，獨立認真完成作業(yè)仍然是學生掌握知識的重要環(huán)節(jié)，也是學習態(tài)度是否端正的主要表現(xiàn)。因此，該項考核有其重要性，約占平時成績的40%；課堂講評考核約占20%，該項成績主要是體現(xiàn)學生在課堂上參與教學互動的積極性及效果，例如分組學習時是否積極參與講課和評課，課堂提問及回答問題情況等，都能反映學生學習狀況；章節(jié)測驗考核占20%；任務型考核主要指學生在課后對知識的鞏固、應用及延伸擴展，比如就專題講座的內(nèi)容寫綜述小論文，登錄網(wǎng)絡課程平臺聽指定章節(jié)的課程等等，該項考核也占20%。

4.4 細菌培養(yǎng) 于患者術(shù)后2d、7d 晨起換藥時使用一次性采樣試子CLASSIQSwabs（醫(yī)療器械注冊編號：國械注進20172412056）取創(chuàng)面分泌物，立即送至我院檢驗科行細菌培養(yǎng)。細菌清除率=病原菌清除數(shù)/總菌株數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS21.0 軟件進行資料的統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定性資料比較采用χ2檢驗；定量資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本t 檢驗或配對樣本t 檢驗。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 各組患者VAS 評分比較

各組患者在術(shù)后2d 換藥前VAS 評分無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后7d 換藥后，各組患者VAS 評分均較換藥前明顯降低（P＜0.05）；與對照組相比，另外3 組患者VAS 評分降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；護理凝膠組的VAS 評分與錫類散組相比無明顯差異（P＞0.05）；合用組VAS 評分相較于錫類散組和護理凝膠組明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者VAS 評分比較（±s）

表1 各組患者VAS 評分比較（±s）

組別換藥前換藥后對照組7.25±1.365.25±1.78錫類散組6.50±1.054.45±1.31護理凝膠組6.50±1.324.35±1.19合用組4.95±1.523.05±1.52

2 各組患者創(chuàng)面分泌物評分比較

各組患者在術(shù)后2d 換藥前創(chuàng)面分泌物評分無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后7d 換藥后，各組評分均較換藥前降低明顯（P＜0.05）；合用組與其余3 組相比，評分降低明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；錫類散組、護理凝膠組與對照組各組間相比無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者創(chuàng)面分泌物評分比較（±s）

表2 各組患者創(chuàng)面分泌物評分比較（±s）

組別換藥前換藥后對照組4.27±1.492.67±1.23錫類散組3.87±1.922.40±1.55護理凝膠組4.00±1.702.27±1.28合用組3.60±1.351.20±1.01

3 各組患者血清炎性因子比較

酶聯(lián)免疫分析法結(jié)果顯示，術(shù)后2d 換藥前，各組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度水平接近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后7d 換藥后，各組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度均較治療前有明顯下降（P＜0.05）；與對照組相比，另外3 組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度降低明顯（P＜0.05）；與錫類散組相比，護理凝膠組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度變化無明顯差異（P＞0.05），合用組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度降低明顯（P＜0.05）；與護理凝膠組相比，合用組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度降低明顯（P＜0.05）。見表3。

4 各組患者細菌清除率比較

研究80 例培養(yǎng)標本中有75 例細菌培養(yǎng)陽性，陽性率達93.8%，5 例無細菌生長，為6.2%。其中75 例細菌培養(yǎng)陽性的標本中共培養(yǎng)細菌116 株，其中革蘭陰性桿菌91 株，革蘭陽性球菌25 株，排名前5 位的細菌為：大腸埃希菌54 株、脆弱擬桿菌群17 株、金黃色葡萄球菌14 株、肺炎克雷伯菌9 株、鏈球菌屬5 株。

細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，與對照組相比，其余3 組患者創(chuàng)面細菌清除率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與錫類散組相比，創(chuàng)面凝膠組細菌清除率無明顯差異（P＞0.05）；與合用組相比，錫類散組、創(chuàng)面凝膠組細菌清除率降低明顯（P＜0.05）。見表4。

表3 各組患者血清炎性因子比較（pg/ml，±s）

表3 各組患者血清炎性因子比較（pg/ml，±s）

組別IL-1βIL-8TNF-α換藥前換藥后換藥前換藥后換藥前換藥后對照組108.23±10.2568.74±8.6162.44±8.6547.57±7.6258.13±8.7346.42±9.71錫類散組109.35±8.9954.21±8.3361.16±8.88 41.98±9.4562.66±10.2939.57±7.33護理凝膠組106.90±9.2551.82±8.0658.07±7.1839.65±6.9161.11±6.0239.99±7.33合用組107.32±8.2537.46±9.0561.49±8.2233.52±5.8661.35±9.3933.11±9.76

表4 各組患者細菌清除率比較

討 論

肛瘺大多繼發(fā)于感染的肛門腺，而肛周其他區(qū)域的部位尚可被波及到，可能會引起一系列癥狀，例如疼痛，瘙癢和分泌物[7]。手術(shù)雖可完整剔除瘺管，但根除炎癥以及盡可能降低復發(fā)率的同時又不影響肛門功能依然是是目前肛瘺的手術(shù)治療的主要挑戰(zhàn)，且術(shù)后多為開放性大創(chuàng)面，加之患者排便時的肌肉收縮，較易導致術(shù)后創(chuàng)面糞便的堆積或因其他外環(huán)境的刺激進而加重感染風險，導致與其它清潔手術(shù)相比需要的恢復時間更長[8-9]。肛瘺術(shù)后，患者機體受到損傷，引起應激反應激活，多種炎性因子大量釋放，其中IL-1β 是炎癥反應的關(guān)鍵介質(zhì)，對于宿主反應和對病原體的抵抗至關(guān)重要，它還會加劇慢性病和急性組織損傷期間的損害[10]。也有相關(guān)研究表明，早期的感染或損傷中，IL-8、TNF-α 均可顯著升高，且與組織炎癥、疼痛密切相關(guān)[11]。同時，局部細菌的大量繁殖是炎癥加重的原因之一，這些都是是影響患者創(chuàng)面愈合速度的要素。

中醫(yī)學認為肛瘺的外科手術(shù)治療雖可以切除病理產(chǎn)物，但是余毒未清，另術(shù)后氣血虧虛，經(jīng)脈運行受阻，氣血凝結(jié)，瘀滯不通，加之濕熱與之相互搏結(jié)，蘊于肌膚，可阻滯創(chuàng)面的氣血運行與恢復，皮肉筋骨失去濡養(yǎng)，以致術(shù)后創(chuàng)面遷延難愈。錫類散在《金匱翼》中有所記載，其成分主要包括象牙屑、青黛、壁錢炭、人指甲、珍珠、冰片、人工牛黃等，諸藥合用，共奏清火解毒、去腐生肌之效。方中象牙屑的清熱解毒之力不如牛黃，但消腫生肌之力較為突出，均可促進術(shù)后創(chuàng)面恢復[12]。李東等[13]研究證實，青黛無論內(nèi)服亦或是外用均可達到抗炎及鎮(zhèn)痛效果，且內(nèi)服偏于鎮(zhèn)痛，外用則抗炎效果更突出。畢聰文等[14]則發(fā)現(xiàn)珍珠粉可以令濕熱下注型肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的分泌物減少、肉芽組織加速生長并促進其創(chuàng)面愈合。冰片具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛的功效，對多種常見病菌有效，如大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、真菌等[15]。姜華等[16]研究發(fā)現(xiàn)，錫類散能降低肛周膿腫患者術(shù)后IL-6、IL-8、TNF-α 水平，減輕了炎癥反應，加速了創(chuàng)面恢復。

創(chuàng)面護理凝膠為創(chuàng)面護理新型材料，由銀離子、殼聚糖、卡波姆、甘油組成，燒傷、各種潰瘍面、手術(shù)切口感染的預防及手術(shù)治療均可使用。銀離子自由基具有較強抗菌療效，可與微生物相結(jié)合，破壞細胞膜，使細菌的蛋白變性，從而改善炎癥反應[17]。同時銀離子可吸附表面微生物，進而減少細菌的滋生，進一步降低感染率。這主要依賴于銀離子獨特的親水性纖維，且細菌不會對其產(chǎn)生抗藥性和耐藥性[18]。殼聚糖相容性較好，對創(chuàng)面無刺激作用，具有抗菌、鎮(zhèn)痛等效果，提供了創(chuàng)面細胞生長所需的適宜環(huán)境，并加速膠原合成，利于創(chuàng)面愈合[19]。

本研究結(jié)果顯示，錫類散組與創(chuàng)面凝膠組術(shù)后創(chuàng)面疼痛評分、血清炎性因子（IL-1β、IL-8、TNF-α）濃度均明顯低于對照組，且這2 組之間無明顯差異，而合用組與其他3 組相比均明顯降低，說明錫類散與護理凝膠均具有緩解術(shù)后創(chuàng)面疼痛，改善血清炎性因子水平的作用且療效相近，而兩藥合用的效果則更為突出。錫類散聯(lián)合創(chuàng)面護理凝膠可明顯減輕創(chuàng)面分泌物，但兩藥單獨使用與對照組相比則無明顯差異。從細菌培養(yǎng)結(jié)果分析，錫類散組與護理凝膠組的細菌清除率均明顯高于對照組，低于合用組，而護理凝膠組的清除率與錫類散組相比無明顯差異，說明錫類散聯(lián)合創(chuàng)面護理凝膠的抗菌療效較優(yōu)。因此，錫類散聯(lián)合創(chuàng)面護理凝膠用于肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面換藥可減輕患者創(chuàng)面疼痛、減少創(chuàng)面分泌物，并可通過降低患者血清IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度、提高細菌清除率而減輕創(chuàng)面炎癥反應，更利于創(chuàng)面恢復。目前，錫類散聯(lián)合護理凝膠作用于創(chuàng)面，加速創(chuàng)面恢復的具體機制尚不清楚，仍需進一步探討。