李鴳，孔芳芳

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院 山東棗莊 277101

2 棗莊市立醫(yī)院 山東棗莊 277101

腦卒中是急性腦血管疾病，其致殘率高，多數(shù)患者遺留有以肢體障礙為主的各項(xiàng)功能障礙，影響了患者的日常生活，降低了生存質(zhì)量，往往給患者及家人帶來極大的痛苦。對腦卒中后偏癱的傳統(tǒng)療法有針刺、艾灸、中藥等，更多的偏癱患者需要綜合進(jìn)行綜合的、針對性的運(yùn)動訓(xùn)練和物理治療，從而達(dá)到逐步恢復(fù)平衡和下肢功能的目的[1]。等速肌力訓(xùn)練為新型康復(fù)方法，可維持和改善關(guān)節(jié)活動度，減少患者肌張力，改善患者的運(yùn)動和平衡功能，可提高腦卒中偏癱患者下肢步行能力[2]。熱敏灸是一種新型的艾灸方法，通過尋找熱敏化腧穴并進(jìn)行有質(zhì)量的施灸，能將腧穴的功效最大程度的激發(fā)，從而獲得更好的療效[3]。本研究探討了熱敏灸結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者下肢運(yùn)動功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者急性發(fā)病，經(jīng)影像學(xué)診斷符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②初次發(fā)病，病程小于3 個月，經(jīng)治療后血壓控制良好，生命體征穩(wěn)定且自身意識相對清晰，無特殊認(rèn)知障礙出現(xiàn)；③下肢Brunnstrom 分級≥Ⅲ級，下肢相關(guān)肌肉力3 級以上；④年齡50 ～75 歲，性別不限；⑤患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①進(jìn)展型腦卒中、顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦腫瘤、急性心肌梗死、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能低下、免疫系統(tǒng)疾病者；②存在認(rèn)知功能障礙者；③合并感覺性失語者；④合并髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)原發(fā)性疾病者；⑤合并可影響下肢功能的其他疾病者；⑥精神疾病者；⑦擬納入或已納入其他臨床研究者。

2 一般資料

選擇2017 年3 月-2019 年2 月在我院針灸科接受診治的腦卒中后偏癱患者作為研究對象。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50 例。對照組50 例，男28 例，女22 例；年齡51 ～70 歲，平均年齡（63.18±6.09）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.81±3.25）kg/m2；病程（1.57±0.66）月；偏癱側(cè)：左側(cè)30 例，右側(cè)20 例；合并疾?。焊哐獕?8 例，糖尿病23 例，高脂血癥33 例。觀察組50例，男27 例，女23 例；年齡51 ～73 歲，平均年齡（64.01±6.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（24.47±3.16）kg/m2；病程（1.67±0.78）月；偏癱側(cè)：左側(cè)29 例，右側(cè)21例；合并疾?。焊哐獕?2 例，糖尿病20 例，高脂血癥28 例。2 組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、偏癱側(cè)、合并疾病等一般資料相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

2 組患者均可常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物，根據(jù)患者病情調(diào)整劑量，2 組均給予Brunnstrom 技術(shù)、Bobath 技術(shù)、Rood 技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)療法、生物反饋療法等常規(guī)康復(fù)治療方法。在此基礎(chǔ)上對照組給予等速運(yùn)動訓(xùn)練，采用德國IOS-MED2000 多關(guān)節(jié)等速測試訓(xùn)練系統(tǒng)，對偏癱側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)屈伸有關(guān)的股四頭肌、腘繩肌行等速肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者感到無明顯疲勞為宜[5]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予熱敏灸治療，選取環(huán)跳、足三里、承山、解溪4 個穴位，用點(diǎn)燃的艾條在上述穴位附近探尋“熱敏點(diǎn)”，即當(dāng)艾灸該熱敏點(diǎn)的時候，患者肢體會出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱，或其他非熱感感傳現(xiàn)象等熱敏化反應(yīng)[6]，然后采用回旋灸法、雀啄灸法、溫和灸法等手法對熱敏點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)的艾灸治療，直到熱敏感消失[7]。以上治療1 次/d，12 日為1 個療程，1 個療程結(jié)束后休息2 日，共治療4 個療程。

4 觀察指標(biāo)

①治療前后采用Fugl-Meyer 評定量表（FMA）下肢部分評定患者的運(yùn)動功能，F(xiàn)MA 量表下肢部分共17 項(xiàng)，每項(xiàng)最高2 分，得分范圍0 ～34 分，得分越低說明功能越差[8]；②治療前后采用步態(tài)分析系統(tǒng)測定患者的步長、步頻和步速；③治療前后采用量角器測量比較2 組患者的偏癱側(cè)踝關(guān)節(jié)主動活動度（AROM）；④治療前后采用Barthel 指數(shù)（BI）評定患者的日常生活能力，BI 總分100 分，得分越高說明患者生活活動能力越高[9]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或配對t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2 組患者治療前后FMA 量表比較

2 組患者治療前FMA 評分相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療后FMA 評分與治療前相比較均顯著升高（P＜0.05），且觀察組與同期對照組相比較顯著升高（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者治療前后FMA 量表比較

2 2 組患者治療前后步態(tài)分析相比較

2 組治療前步長、步頻、步速相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療后步長、步頻、步速與治療前相比較均顯著升高（P＜0.05），且觀察組與同期對照組相比較均顯著升高（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后步態(tài)分析相比較

3 2 組患者治療前后AROM 相比較

2 組治療前AROM 相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療后AROM 與治療前相比較均顯著升高（P＜0.05），且觀察組與同期對照組相比較顯著顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后AROM 相比較

4 2 組患者治療前后BI 相比較

2 組治療前BI 相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療后BI 與治療前相比較均顯著升高（P＜0.05），且觀察組與同期對照組相比較顯著升高（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者治療前后BI 相比較

討 論

缺血性腦卒中為突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，多發(fā)于老年群體，近年來隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程加速，缺血性腦卒中疾病發(fā)病率呈上升趨勢，對家庭和社會造成極大的負(fù)擔(dān)[10]。缺血性腦卒中的發(fā)生與動脈粥樣硬化、血栓形成、栓子脫落、炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制相關(guān)，靜脈溶栓實(shí)現(xiàn)血管再通復(fù)流可恢復(fù)腦血流，改善腦組織功能和預(yù)后[11]。目前我國超早期溶栓等治療手段普及率低于發(fā)達(dá)國家，部分患者錯過溶栓時間窗，限制了患者從溶栓中受益，腦功能損傷導(dǎo)致運(yùn)動細(xì)胞及傳導(dǎo)通路受損，肢體功能障礙常見[12]。研究[13]顯示，腦卒中后偏癱所致下肢功能障礙不但會導(dǎo)致異常步態(tài)模式，還會嚴(yán)重影響日常生活能力，腦卒中患者的生活質(zhì)量取決于于下肢功能的恢復(fù)，約85%的患者首要康復(fù)目標(biāo)為改善下肢功能和步行能力，改善下肢功能對改善預(yù)后具有重要意義。

腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能障礙主要表現(xiàn)為主動肌和拮抗肌肉收縮不協(xié)調(diào)及肌肉無力，促進(jìn)下肢肌力恢復(fù)和主動及拮抗肌的協(xié)調(diào)性是恢復(fù)下肢運(yùn)動功能的關(guān)鍵[14]。近年來，隨著對大腦功能的深入研究發(fā)現(xiàn)，大腦自身具有可塑性，在一定的運(yùn)動訓(xùn)練和運(yùn)動控制訓(xùn)練下，可重建已經(jīng)損壞的腦功能，對殘留部分進(jìn)行重組，幫助患者恢復(fù)平衡和下肢功能[15]。等速運(yùn)動訓(xùn)練又稱為調(diào)節(jié)抗阻運(yùn)動，指在關(guān)節(jié)運(yùn)動過程中，使肌肉在整個關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)均可承受最大負(fù)荷的運(yùn)動模式，可使肌肉產(chǎn)生最大力矩輸出但不產(chǎn)生加速度[16]。陳浩[17]研究認(rèn)為，傳統(tǒng)的等長收縮訓(xùn)練只是訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)某一角度的肌力，等張收縮訓(xùn)練易引起肌肉疲勞和損傷，等速中肌肉在整個關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)每高角度都能承受最大負(fù)荷，提高訓(xùn)練效率，相對穩(wěn)定，無爆發(fā)式加速運(yùn)動，不會加重肌肉痙攣，安全性良好。Lee 等[18]在傳統(tǒng)物理療法的基礎(chǔ)上加入髖關(guān)節(jié)屈伸肌等速離心訓(xùn)練，經(jīng)6 周的等速運(yùn)動訓(xùn)練后，患者髖關(guān)節(jié)屈伸肌肌力、步行速度、3m 往返走等均優(yōu)于單純傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練患者。

熱敏灸是近些年來興起的一種艾灸新療法，與傳統(tǒng)懸灸不同，熱敏灸重視灸位的選擇，強(qiáng)調(diào)艾灸時的灸感，提出“敏消量足”的個體化飽和灸量，故灸效得到了大幅度的提高[19]。熱敏灸首先要探尋出“熱敏點(diǎn)”（即“熱敏腧穴”），該熱敏點(diǎn)不一定與傳統(tǒng)腧穴重合，大多存在于穴位的周圍，而且往往當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)相關(guān)病情時才會顯現(xiàn)，當(dāng)艾灸這些熱敏點(diǎn)時，機(jī)體往往會出現(xiàn)透熱（灸熱從施灸點(diǎn)皮膚表面直接向深部組織穿透）、擴(kuò)熱（灸熱以施灸點(diǎn)為中心向周圍擴(kuò)散）、傳熱（灸熱從施灸點(diǎn)開始循經(jīng)脈路線向遠(yuǎn)部傳導(dǎo)，甚至達(dá)病所），或其他非熱感感傳現(xiàn)象（如酸脹等感覺）等熱敏化反應(yīng)[20]，如本研究中選取的環(huán)跳、足三里、承山、解溪等穴，在探尋到其周圍的熱敏點(diǎn)后進(jìn)行施灸過程中，患者會有熱感自施灸穴位沿著穴位所在經(jīng)絡(luò)向下肢、足趾傳導(dǎo)，通過熱敏感傳，不但能更好的激發(fā)穴位自身的功能，還能刺激穴位所在的經(jīng)絡(luò)，激活下肢肌肉的功能，促進(jìn)病情的恢復(fù)。

本研究在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)加等速運(yùn)動訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予熱敏灸治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組FMA、BI、AROM、步長、步頻、步速均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示，熱敏灸結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練可改善下肢運(yùn)動功能，提高患者的生活能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，熱敏灸結(jié)合等速運(yùn)動訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中后偏癱患者下肢功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。