高蕊，胡劍卓

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科 湖南長(zhǎng)沙 410005

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）簡(jiǎn)稱“甲亢”，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，是指體內(nèi)甲狀腺激素分泌過多所引起的神經(jīng)、心血管、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組疾病的總稱[1]。目前臨床主要采取抗甲狀腺藥物治療（包括硫脲類藥物丙硫氧嘧啶和咪唑類藥物甲巰咪唑），但同時(shí)存在不同程度的藥物不良反應(yīng)，主要為粒細(xì)胞減少，部分患者可能存在藥疹及藥物性肝炎等[2]。而祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰氣交阻、氣郁化火、壅結(jié)頸前是本病最主要的病因，與心、肝、脾等臟腑功能密切相關(guān)[3]。故可從肝論治，應(yīng)用丹梔逍遙散加減清肝瀉火、消癭散結(jié)，聯(lián)合甲巰咪唑片，發(fā)揮中藥優(yōu)勢(shì)，降低西藥帶來的不良反應(yīng)[4]。本研究采用丹梔逍遙散加減聯(lián)合甲巰咪唑片對(duì)彌漫性毒性甲狀腺腫（又稱Graves 病）肝火旺盛證進(jìn)行治療，觀察丹梔逍遙散加減對(duì)Graves 病肝火旺盛證的影響，對(duì)納入的62 例患者進(jìn)行臨床療效觀察，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

資料和方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥》[5]的有關(guān)內(nèi)容擬定。②中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002 年版）[6]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第2 版）[7]之“癭病”篇，擬定肝火旺盛證的證候。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18 ～60 歲，具有獨(dú)立的行為能力；③選取甲狀腺功能亢進(jìn)癥輕度和中度患者；④患者或家屬簽署知情同意書，同意參加此次臨床觀察，積極配合治療，具有良好的依從性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病和患有精神性疾病的患者；③過敏體質(zhì)及對(duì)本藥過敏的患者；④存在甲亢危象或存在甲亢危象傾向者及甲狀腺腫瘤患者[8]；⑤1 個(gè)月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或進(jìn)行131I 治療的患者[9]；⑥排除各種甲狀腺炎、垂體瘤TSH 甲亢、藥物致甲亢等多種原因引起的甲亢[10]。

2 一般資料

選取2018 年10 月—2019 年10 月在本院內(nèi)分泌科門診就診及住院患者6 例Graves 病肝火旺盛證患者作為研究對(duì)象，按照入院就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各32 例。對(duì)照組男6 例，女26 例；年齡18 ～58 歲，平均（36.24 ± 10.32）歲；病程（1.14±0.42）年。對(duì)照組男5 例，女27 例；年齡19 ～59 歲，平均（38.35 ±10.73）歲；病程（1.24±0.32）年。2 組患者年齡、性別及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有參與本研究的患者均知情同意并且自愿參加本次研究。

3 治療方法

64 例納入患者均給予基礎(chǔ)治療：低碘飲食，補(bǔ)充充足的營養(yǎng)和能量，注意休息，調(diào)暢情志，同時(shí)進(jìn)行健康宣教[11]。

3.1 對(duì)照組 采用口服甲巰咪唑片（默克制藥有限公司生產(chǎn) 10mg×50 片×1 盒）抗甲亢治療，初始劑量為10mg/次，2 次/d。根據(jù)檢查結(jié)果及癥狀后逐漸減少藥物用量，每2 ～4 周減藥1 次，每次減量5mg[12]，減至5 ～10g/d，持續(xù)治療3 個(gè)月。

3.2 治療組 在采用對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合丹梔逍遙散加減（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院提供）治療。方藥組成：丹皮10g，炒梔子10g，當(dāng)歸10g，白芍30g，柴胡15g，茯苓15g，白術(shù)10g，夏枯草10g，香附10g，郁金10g，酸棗仁10g，甘草5g，生姜2 片。水煎服，分2 次溫服，1 劑/d。根據(jù)患者臨床證候的不同，予以加減藥物的用量：①心悸者加柏子仁10g，遠(yuǎn)志10g；②手指顫抖者，加石決明 20g，鉤藤 6g，白蒺藜 10g；③胃脘灼熱伴有多食善饑者，加知母10g，生石膏20g，瓦楞子20g；④陰虛火旺而見煩熱甚者加用黃芩12g，龍膽草15g。2 組均連續(xù)服藥4 周為1 個(gè)療程，共3 個(gè)療程。

4 觀察指標(biāo)

4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥治療甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床研究指導(dǎo)原則》[13]，觀察Graves 病患者多汗、煩躁、心悸、眼突、手顫等癥狀治療前后的變化，按照證候的輕重程度，即無、輕、中、重，分別對(duì)應(yīng)評(píng)分0、1、2、3 分，根據(jù)證候評(píng)分高低進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2 組患者分別于治療前后空腹抽取靜脈血，檢測(cè)血清游離三碘甲狀腺原氨酸 FT3 及血清游離甲狀腺素 FT4 水平。

4.3 不良反應(yīng) 觀察分析在用藥過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，包括：白細(xì)胞減少、藥物性肝炎、皮疹[14]等。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效觀察

1 臨床療效評(píng)價(jià)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》[15]中甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀分級(jí)量化表中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。臨床痊愈：患者治療后多汗、煩躁、心悸、眼突、手顫等臨床癥狀、體征消失，心率、脈搏恢復(fù)正常，F(xiàn)T3 及FT4 恢復(fù)至正常范圍者；顯效：患者治療后各項(xiàng)癥狀及體征基本消失，心率、脈搏明顯降低、接近正常值范圍，F(xiàn)T3 及FT4 接近正常范圍者；有效：患者治療后各項(xiàng)癥狀及體征較前減輕，心率、脈搏稍減慢，F(xiàn)T3 及FT4 較治療前下降水平30 ～50%者；無效：患者治療后癥狀及體征無緩解，F(xiàn)T3 及FT4 較治療前升高或無明顯改善者。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)主要證候評(píng)分比較 治療前2 組患者多汗、煩躁、心悸、眼突、手顫等臨床癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組臨床癥狀評(píng)分與本組治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各個(gè)臨床癥狀對(duì)應(yīng)具體數(shù)值如下：多汗（t=6.1，P＜0.001）、煩躁（t=9.72，P＜0.001）、心悸（t=6.10，P＜0.001）、眼突（t=6.25，P＜0.001）、手顫（t=7.83，P＜0.001）；治療后治療組臨床癥狀評(píng)分與治療后對(duì)照組臨床癥狀評(píng)分比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體如下：多汗（t=2.40，P=0.0194）、煩躁（t=4.73，P=0.0000）、心悸（t=2.86，P=0.0058）、眼突（t=2.70，P=0.0090）、手顫（t=2.09，P=0.0405）。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前治療組和對(duì)照組2 組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)FT3、FT4 相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組FT3 與本組治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.38，P＜0.001），治療后治療組FT3 與治療后對(duì)照組FT3 比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.34，P=0.0223）；治療后治療組FT4 與本組治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.43，P＜0.001），治療后治療組FT4 與治療后對(duì)照組FT4 比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.54，P=0.0135）。見表2。

2.3 2 組臨床治療效果比較 治療組有效率為90.6%，對(duì)照組有效率為68.8%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.73，P=0.030）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.3%，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.27，P=0.039）。見表4。

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，甲亢發(fā)病病因是彌漫性毒性甲狀腺腫（又稱Graves ?。仔约卓海▉喖毙约谞钕傺?、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎和橋本甲亢）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉和碘致甲亢）、HCG 相關(guān)性甲亢（妊娠嘔吐性暫時(shí)性甲亢）、和垂體TSH 瘤甲亢[16]。臨床上80%以上甲亢是Graves 病引起的，Graves 病是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為累及包括甲狀腺在內(nèi)的多系統(tǒng)的綜合癥群，包括：高代謝癥群、彌漫性甲狀腺腫、突眼征、特征性皮損和甲狀腺肢端病，患者可有其中一種以上的臨床表現(xiàn)[17]。

表1 中醫(yī)主要證候評(píng)分比較（±s）

表1 中醫(yī)主要證候評(píng)分比較（±s）

組別例數(shù)多汗煩躁心悸眼突手顫治療組治療前321.52±0.682.44±0.761.82±0.831.88±0.741.66±0.52治療后320.68±0.381.03±0.310.86±0.321.02±0.240.68±0.48對(duì)照組治療前321.74±0.562.52±0.471.94±0.771.96±0.791.72±0.49治療后320.93±0.451.44±0.381.24±0.681.28±0.490.97±0.62

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)FT3/pmol·L-1 FT4/pmol·L-1治療組治療前3213.4±2.8 35.6±3.2治療后325.2±1.6 16.8±1.1對(duì)照組治療前3213.8±3.236.6±3.4治療后326.5±2.7 17.6±1.4

表3 2 組臨床治療效果比較

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

針對(duì)Graves 病的治療，目前尚無針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的根治方案，臨床的對(duì)癥治療也主要是改善患者高代謝癥狀，促進(jìn)器官特異性自身免疫的消退[18]。西醫(yī)現(xiàn)多采用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥物、放射性同位素碘和手術(shù)治療[19]。但臨床治愈率并不高，且存在不同程度的藥物不良反應(yīng)。祖國醫(yī)學(xué)把Graves病歸為“癭病”的范疇，在《諸病源候論·癭候》中指出“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣増患”[20]，結(jié)合當(dāng)今社會(huì)現(xiàn)況，多考慮與現(xiàn)今社會(huì)生活、工作壓力大，情志失調(diào)、飲食失節(jié)、生活習(xí)慣及地理環(huán)境等因素相關(guān)[21]。邵迎新[22]曾在研究中表明，Graves 病在防治過程中應(yīng)注重調(diào)神，調(diào)神即調(diào)攝精神， 調(diào)暢情志， 舒情解郁， 調(diào)整臟腑功能。通過中西醫(yī)結(jié)合治療，佐以情志調(diào)節(jié)，從而達(dá)到治療效果的提高、臨床癥狀的緩解及不良反應(yīng)發(fā)生率的降低。

丹梔逍遙散也就是在“逍遙散”的基礎(chǔ)上加以丹皮、梔子，治以疏肝清熱、健脾養(yǎng)血。在原方基礎(chǔ)上加以夏枯草、香附、郁金、酸棗仁組成丹梔逍遙散加減方。方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，煨姜溫胃和中，牡丹皮、梔子、夏枯草清熱泄火，加以香附、郁金疏肝解郁，酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥合用，共奏清肝瀉火、健脾安神之效[23]。

本研究表明，治療后對(duì)照組和治療組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于治療前，且治療組的中醫(yī)癥狀評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，即丹梔逍遙散加減可以有效改善患者臨床中醫(yī)證候。治療后2 組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)FT3、FT4均較治療前下降，且治療組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)FT3、FT4 顯著下降，明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療組有效率顯著高于對(duì)照組，即丹梔逍遙散加減治療Graves 病具有很好的臨床療效。同時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率治療組低于對(duì)照組，表明有效抑制不良反應(yīng)的發(fā)生。綜上所述，丹梔逍遙散加減治療Graves 病肝火旺盛證患者的臨床療效顯著，且明顯優(yōu)于單獨(dú)使用甲巰咪唑片，值得臨床推廣應(yīng)用。